中国子宫内膜异位症诊疗指南（2024年版）

2026/07/26中国子宫内膜异位症诊疗指南（2024年版）汇报人：妇产科目录指南背景与制定概况流行病学与发病机制临床诊断路径更新西医药物治疗策略手术治疗与综合管理中医辨证分型与治疗中西医结合方案与长期管理特殊人群管理要点0102030405060708指南背景与制定概况01指南制定背景与体系10%疑难病育龄妇女受累3大疼痛/不孕/高复发主要特征严重影响女性健康与生活质量疾病负担1《子宫内膜异位症诊治指南（第三版）》中华医学会妇产科学分会、中国医师协会妇产科医师分会2021年基础版、2024年更新解读2《子宫内膜异位症中西医结合诊疗指南（2024年版）》中华中医药学会发布，中国中医科学院广安门医院牵头注册号IPGRP-2022CN2093《子宫内膜异位症疼痛管理指南（2024年实践版）》中华预防医学会生殖健康分会联合中国医师协会妇产科医师分会内异症学组2024年制定4T/CACM1546-2024《子宫内膜异位症相关疼痛中医诊疗指南》中华中医药学会团体标准2024年1月实施2024版指南核心更新要点诊断诊断层面强化临床症状评估在诊断中的权重，降低对腹腔镜确诊的依赖青少年及神经多样性群体纳入重点关注人群推荐疼痛日记辅助诊断与随访评估治疗治疗层面阶梯式药物策略：NSAIDs到激素治疗到靶向药物的递进新增GnRH拮抗剂（如Elagolix）为二线选择地诺孕素（2mg/d）确立为长期管理首选药物管理管理层面提出"慢性病管理"模式，建立术后5年随访体系强调多学科协作（妇产科、疼痛科、心理科）中西医结合方案纳入术后复发预防与长期管理流行病学与发病机制02流行病学数据与疾病负担各年龄段发病率分布高发年龄段30-40岁不孕、慢性盆腔痛峰值发病率25%-35%育龄期核心人群绝经后风险1%-2%警惕恶变可能全球与中国患病现状10%全球育龄妇女患病率约1.76亿女性受累289万中国患者总数患病率416.65/10万20-50%不孕症妇女合并率慢性盆腔痛71-87%诊断延迟问题突出5-12年症状出现到确诊平均延迟时间70%患者曾被误诊诊断准确率待提升3位确诊前评估医生数至少接受评估发病机制研究进展经典理论与最新研究共同揭示多因素发病机制经典理论经血逆流种植学说Sampson理论：逆流至盆腔的子宫内膜经黏附、侵袭、血管形成等过程种植生长在位内膜决定论在位内膜的特质起决定作用最新研究观点基因与表观遗传学双胞胎研究估计遗传率约50%，家族史为重要危险因素（姐妹相对风险5.2）血管新生与神经新生异位病灶周围神经纤维密度增加，与疼痛感知密切相关孕激素抵抗异位内膜对孕激素反应性下降，影响治疗敏感性上皮间质转化促进异位内膜的侵袭与转移能力免疫炎症微环境局部免疫异常促进异位组织存活与生长干细胞理论骨髓来源干细胞可能参与异位病灶形成临床诊断路径更新03临床症状主导的早期识别特殊器官受累表现具有1种或多种症状即可临床诊断内异症2024版指南核心推荐痛经影响日常活动和生活，继发性、进行性加重慢性盆腔痛持续6个月以上的严重疼痛深部性交痛尤其是性交后疼痛周期性胃肠症状经期便血、排便痛周期性泌尿症状经期血尿、排尿痛伴随上述症状的不孕不孕与上述症状同时存在肠道内异症便频、便秘、便血、排便痛，严重时肠梗阻膀胱内异症尿频、尿急、尿痛、血尿输尿管内异症发病隐匿，可致肾积水、肾萎缩胸腔内异症经期胸痛、咯血腹壁瘢痕内异症切口处经期痛性结节体格检查与辅助诊断妇科检查要点影像学检查策略重要提示：超声阴性不能排除内异症；目前尚无公认的血清标志物可用于诊断，CA125不建议作为常规筛查检查方式适用场景敏感性特异性备注经阴道超声卵巢子宫内膜异位囊肿首选93%96%—经阴道超声（DIE）深部浸润型评估79%高—增强盆腔超声DIE补充评估88.4%高—盆腔MRIDIE及卵巢囊肿进一步评估91%-93.5%86%-87.5%—双合诊/三合诊了解盆腔情况典型体征子宫后倾固定、附件活动度欠佳囊性肿块痛性结节阴道后穹隆、宫骶韧带痛性结节DIE深部浸润型67%-95%存在后穹窿增厚、结节感或压痛西医药物治疗策略04阶梯式药物治疗方案一线治疗：激素类药物二线治疗：GnRH类药物三线治疗及对症治疗一线复方雌孕激素避孕药（COC）周期或连续用药，缓解疼痛、减少经量一线首选单纯孕激素制剂地诺孕素（2mg/d）具有中枢和外周双重作用机制，有效治疗同时耐受性好，推荐作为长期管理首选药物一线左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）适用于合并子宫腺肌病患者二线GnRH激动剂（GnRH-a）抑制卵巢功能，造成药物性绝经，术后使用6个月可降低DIE术后2年复发率二线GnRH拮抗剂如Elagolix，2024版新增为二线选择，起效更快、副作用更可控三线芳香化酶抑制剂用于难治性疼痛，需联合其他药物使用对症NSAIDs用于疼痛急性期缓解药物治疗方案对比与选择药物类别代表药物优势局限性适用人群COC复方避孕药可及性好、价格低血栓风险、突破出血轻中度疼痛、暂无生育需求地诺孕素2mg/d长期管理首选、耐受性好不规则出血各阶段长期管理LNG-IUS曼月乐局部释放、全身反应小脱落风险、不规则出血合并腺肌症GnRH-a亮丙瑞林等强效抑制、术后防复发骨密度下降、潮热等术后巩固、中重度GnRH拮抗剂Elagolix起效快、可逆骨密度影响、价格二线选择芳香化酶抑制剂来曲唑难治性疼痛有效需联合用药三线、难治性选择原则：结合患者症状严重程度、生育目标、年龄及药物可及性个体化制定手术治疗与综合管理05手术治疗指征与方式术前充分评估，术中完整切除病灶、保护卵巢功能，术后规范药物治疗预防复发手术指征一线药物治疗无效或存在禁忌证卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4cm深部浸润型内异症致严重疼痛或器官功能障碍合并不孕需手术评估与处理急腹症（囊肿破裂或扭转）手术方式与原则腹腔镜手术首选确诊同时可治疗囊肿剥除术卵巢子宫内膜异位囊肿标准术式，需注意保护卵巢储备功能DIE病灶切除术涉及肠道、膀胱等脏器时需多学科协作子宫+双附件切除术仅适用于无生育需求、症状严重且保守治疗无效者术后管理与复发预防术后常规药物巩固术后常规给予药物巩固治疗，降低复发风险GnRH-a治疗术后使用6个月，有效降低DIE术后2年复发率COC或地诺孕素长期维持治疗，预防疼痛复发LNG-IUS合并腺肌症患者的术后优选复发监测要点术后5年随访体系：定期评估疼痛评分、超声检查、CA125动态监测关注生育结局与生活质量（QoL）评分疼痛日记记录有助于早期发现复发征象建立长期随访机制，实现复发早诊早治药物预防措施高效孕激素和COC可明显缓解DIE疼痛症状，有效预防术后复发用药风险提示需长期使用，停药后仍有复发风险长期管理停药复发中医辨证分型与治疗06中医辨证分型1气滞血瘀证主症经期或经前小腹胀痛或刺痛，拒按，或伴性交痛次症经行不畅，经色紫黯有块，块下痛减，胸胁乳房胀痛舌脉舌紫黯或有瘀斑，脉弦或弦涩2寒凝血瘀证主症经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减次症月经量少或延后，色黯有块，形寒肢冷舌脉舌紫黯，苔薄白或白腻，脉沉紧或弦3肾虚血瘀证主症经行小腹疼痛，腰骶不适，或伴不孕次症月经量少，色黯有块，头晕耳鸣，腰膝酸软舌脉舌黯淡，苔薄白，脉沉细或涩中医辨证分型（续）4湿热瘀阻证主症经前或经期小腹灼痛拒按，或伴性交痛次症经量增多或经期延长，经色黯红质稠有块，带下量多色黄舌脉舌红或黯红，有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或滑数5痰瘀互结证经前或经期小腹疼痛拒按次症舌脉舌紫黯，边尖有瘀斑，苔白腻，脉弦滑或涩主症经量或多或少，经色紫黯有血块，带下量多色白质稠，形体肥胖6气虚血瘀证主症经期小腹疼痛，或伴性交痛次症经量或多或少，色黯淡，面色淡而晦黯，神疲乏力，少气懒言舌脉舌淡胖，有瘀点瘀斑，苔薄白，脉沉涩中医治法与方药以活血化瘀止痛为主，急则治其标，缓则治其本治疗原则核心方药推荐证型治法推荐方剂证据等级气滞血瘀证理气活血，化瘀止痛膈下逐瘀汤加减

C级，强推荐

寒凝血瘀证温经散寒，化瘀止痛少腹逐瘀汤加减

C级，强推荐

肾虚血瘀证补肾活血，化瘀止痛归肾丸合桃红四物汤加减

C级，弱推荐

湿热瘀阻证清热利湿，化瘀止痛清热调血汤加减

C级，弱推荐

痰瘀互结证化痰除湿，化瘀止痛苍附导痰汤合桂枝茯苓丸加减

C级，弱推荐

气虚血瘀证益气活血，化瘀止痛补阳还五汤加减

C级，弱推荐

中成药与中医外治法散结镇痛胶囊气滞血瘀证、痰瘀互结证证据等级：C级强推荐桂枝茯苓胶囊/丸各证型辅助用药证据等级：C级弱推荐丹莪妇康煎膏气滞血瘀证、寒凝血瘀证证据等级：C级弱推荐痛经丸/少腹逐瘀颗粒寒凝血瘀证证据等级：C级弱推荐针灸治疗取关元、中极、三阴交、子宫等穴位，经期前开始治疗主穴：关元、中极、三阴交、子宫中药灌肠活血化瘀方药保留灌肠，直达盆腔病灶药物经直肠吸收，局部浓度高中药外敷腹部穴位贴敷或热敷，温经散寒止痛透皮吸收，直达病所耳穴压豆取子宫、内分泌、神门等耳穴持续刺激，操作简便中西医结合方案与长期管理07中西医结合治疗策略中西医结合核心优势减轻不良反应个体化诊疗治未病理念避免西医药物、手术及辅助生殖技术的不良反应中医辨病辨证相结合，突出个体化诊疗特点中医"治未病"与西医长期管理有机结合病灶控制的中西医结合方案西医治疗GnRH-a、COC、地诺孕素等缩小病灶中医药联合活血化瘀方药协同缩小病灶，减轻药物副反应术后联合中医药辅助术后恢复，降低复发风险复发预防的中西医结合方案西医巩固术后GnRH-a或COC巩固6个月，长期维持地诺孕素中医药调理术后辨证施治，活血化瘀、调节脏腑功能，降低远期复发率方案优势中西医结合方案在DIE术后复发预防中显示明确优势慢性病管理模式从"手术治疗为主"到"慢性病长期管理"2024版指南核心理念转变：内异症从传统的"手术治疗为主"模式，转向慢性病长期管理的新范式。这一转变强调疾病的全程、持续、个体化照护，而非单一的外科干预，标志着诊疗思维的根本性革新长期管理体系构建术后5年随访制度定期疼痛评估、影像学复查、生育力评估疼痛日记制度患者以日记形式记录疼痛症状，辅助临床决策生活质量（QoL）评估纳入随访核心指标，关注患者身心整体状态复发预警机制疼痛加重、新发结节、囊肿再发时及时干预多学科协作（MDT）模式多学科协同架构妇产科主导，疼痛科、心理科、生殖医学科、中医科协同复杂病例联合管理合并子宫腺肌病、深部浸润型等复杂病例需联合管理生育需求早期介入有生育需求者需生殖医学早期介入，平衡疼痛控制与卵巢功能保护特殊人群管理要点08青少年内异症管理诊断特点痛经为主要表现，常被忽视导致诊断延迟17岁以下青少年出现典型症状即应考虑内异症痛经超过6个月需行超声筛查治疗原则以药物治疗为主，尽量避免手术一线选择：COC或地诺孕素，连续用药控制疼痛手术仅用于药物治疗无效、囊肿持续增大或急腹症术中需最大限度保护卵巢储备功能长期管理早期干预对保护生育力至关重要建立青少年内异症随访档案关注心理支持与疼痛教育合并不孕患者的管理内异症相关不孕的机制盆腔粘连与解剖结构改变影响输卵管功能卵巢储备功能下降（囊肿及手术双重影响）子宫内膜容受性下降影响胚胎着床盆腔炎症微环境干扰配子功能治疗策略选择1年轻、轻度内异症可尝试期待或指导受孕2卵巢子宫内膜异位囊肿合并不孕囊肿剥除术后评估卵巢储备3中重度内异症术后尽早辅助生殖技术介入4DIE合并不孕需MDT评估手术风险与生育获益生育力保护原则手术前后评估AMH值，监测卵巢储备变化避免反复手术损伤卵巢功能35岁以上患者优先考虑辅助生殖而非再次手术合并子宫腺肌症与绝经后管理合并子宫腺肌症不孕率可达50%以上，肌层病变影响胚胎着床药物疗效可能降低，需联合GnRH-a或手术干预复发风险较单纯内异症更高LNG-IUS为合