中国宫颈癌筛查与诊疗指南（2024年版）

培训讲解：面向医疗专业人员中国宫颈癌筛查与诊疗指南（2024年版）核心更新解读早筛早治·个体化治疗·多学科协作·全程管理GUIDELINE2024年版内容导览01筛查革新从细胞学到HPV初筛优先的策略转型02诊疗升级FIGO2023分期与手术放化疗核心更新03免疫突破免疫治疗首次纳入局部晚期方案04全程管理特殊人群管理与随访康复体系筛查革新从覆盖不足到精准筛查，策略转型势在必行25岁起始、HPV初筛优先、五项新技术赋能分流管理01我国宫颈癌流行病学现状15.07万年新发病例5.57万年死亡人数28%占全球比例发病率居第二位女性恶性肿瘤中，仅次于乳腺癌地区差异显著农村高于城市，山区高于平原，发展中国家高于发达国家年轻化趋势35岁以下患者比例升至15%-20%，发病年龄从55-60岁提前至45-50岁早筛早治是降低发病率和死亡率的关键，规范筛查可使宫颈癌发病率降低70%-90%筛查覆盖率不足的防控困境覆盖率不足43.4%，距离WHO70%

目标差距显著人群覆盖缺口43.4%35-44岁女性筛查覆盖率36.8%35-64岁女性筛查覆盖率50%+适龄女性从未规范筛查质量与区域短板城乡差异农村地区覆盖率显著低于城市巴氏涂片局限敏感度仅

53%-81%，大量癌前病变被漏诊筛查质量参差不齐大量癌前病变被漏诊WHO90-70-90目标全球消除子宫颈癌战略框架国家行动计划2023-2030年·提高筛查覆盖率与质量宫颈癌发病年龄呈双峰分布40-49岁占比35%为发病最高峰，30-39岁与50-55岁合计45%形成第二高峰各年龄段发病占比双峰分布特征30-39岁与50-55岁合计占比45%，需针对性加强筛查资源配置年轻化趋势20-29岁占比10%，结合HPV感染年轻化趋势，高危人群需关注筛查起始年龄25岁的循证依据"25岁—基于我国HPV感染高峰的最优起始年龄"17-24岁首个感染高峰25岁筛查起始年龄存在高危因素（性生活过早、多性伴侣、吸烟、HIV感染等）的25岁以下女性，建议性生活开始后1年内启动筛查25岁——基于我国HPV感染高峰的最优起始年龄指南明确建议筛查起始年龄25岁2025年《中国子宫颈癌筛查指南（二）》明确建议筛查起始年龄为25岁避免过度干预我国女性HPV感染第一个高峰出现在17-24岁，25岁后启动筛查可避免对一过性感染的过度干预25岁以下HPV感染率高但绝大多数可被自身免疫清除过早筛查会导致不必要的焦虑和过度治疗WHO：建议≥30岁起始ACS/ACOG：推荐25岁起始从细胞学到HPV初筛优先的范式转变HPV核酸检测是更精准高效的初筛手段传统细胞学检查敏感度

53%-81%宫颈腺癌检出仅约

50%依赖阅片经验，质控难度大HPV核酸检测可检出

98%

癌前病变WHO2021年首选推荐客观定量，标准化程度高联合筛查灵敏度较单一检测提升

30%资源受限地区可采用细胞学或

VIA

作为替代方案细胞学分流在异常分流管理中仍发挥关键作用VS各年龄段分层筛查方案精准分层，因龄施策0125-29岁TCT细胞学为主每

3年

一次高危因素者缩短间隔0230-64岁

(首选)HPV+TCT联合检测每

5年

一次或单独HPV检测每5年一次0330-64岁

(备选)无法开展HPV检测时单独TCT每

3年

一次0465岁以上既往筛查充分可终止10年内连续3次细胞学阴性或2次HPV阴性未达标者继续筛查直至满足条件疫苗接种后仍需按上述方案定期筛查——疫苗未覆盖全部高危型别，不能清除已存感染HPV疫苗定期筛查五项新技术赋能筛查异常分流从单一筛查到精准分流，技术升级驱动防控体系进化p16/Ki-67双重染色NILM、ASC-US、LSIL风险分层，提升诊断准确性甲基化检测12种高危型HPV阳性者病变进展风险，分子层面精准预警HPV基因整合检测区分一过性感染与持续感染，判断病毒持续感染状态AI辅助诊断细胞学图像自动分析，提升筛查效率与一致性云平台质控系统筛查数据实时监测与跨机构比对，构建三级质控体系指南首次以CIN3+作为统一临床终点，解决CIN2诊断不一致性问题诊疗升级分期更精准，手术更个体化，放化疗更规范FIGO2023分期落地、保育手术扩展、CCRT方案优化02FIGO2023分期系统的关键更新更精准的分期，是实现个体化治疗的前提影像+病理双驱动基于2018FIGO修订，强化影像学与病理结果对分期的补充价值淋巴结判定升级盆腔MRI为首选，清晰显示肿瘤浸润深度与淋巴结转移征象SCC-Ag标志物纳入鳞状细胞癌抗原被推荐为宫颈鳞癌特异性标志物，用于病情监测及预后判断多学科共同确认需由两名以上经验丰富的妇科肿瘤医师共同确认，避免过度或不足治疗分子检测新增推荐内容分子分型驱动精准治疗决策PD-L1表达检测CPS≥1为阳性阈值，指导免疫治疗选择免疫治疗MSI/MMR状态检测识别免疫检查点抑制剂获益人群免疫治疗HPV分型检测明确HPV16/18等高危型别，辅助预后判断预后分层病理分型明确+HER2等靶点检测鳞癌、腺癌及罕见类型，治疗策略各异；为ADC药物（如德曲妥珠单抗）使用提供依据精准医学早期宫颈癌手术治疗更新手术方案趋向个体化精准决策，微创与开腹路径因期别而异期别手术方案淋巴结处理特殊考量ⅠA1期（无脉管浸润）筋膜外子宫切除术或宫颈锥切术无需盆腔淋巴结清扫最小创伤原则ⅠA1期（有脉管浸润）及ⅠA2期广泛子宫切除术；保留生育功能者行根治性宫颈切除术盆腔淋巴结清扫生育功能保留可选ⅠB1期（肿瘤≤2cm）广泛子宫切除术盆腔淋巴结清扫±腹主动脉旁淋巴结取样优先选择微创手术ⅠB1期（肿瘤>2cm）至ⅡA1期广泛子宫切除术盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结取样部分患者可术前新辅助化疗微创手术（腹腔镜/机器人）在早期低危患者中优先推荐高危患者仍推荐开腹手术以确保无瘤原则保育手术与前哨淋巴结活检"根治与功能保留并重，是宫颈癌手术发展的核心趋势"保育手术：保留生育功能的精准选择适应症扩展肿瘤≤2cm、无脉管浸润的ⅠB1期患者，可考虑根治性宫颈切除术生育方案探讨ⅠA1-ⅠB2期有生育需求者，充分评估后均可探讨保留生育功能方案术前评估常规评估AMH、基础内分泌及输卵管通畅性，联合生殖医学科制定方案前哨淋巴结活检：并发症防控的新标准适用条件肿瘤≤2cm的早期患者，以SLNB替代系统性淋巴清扫并发症降低显著降低术后下肢淋巴水肿发生率，减少相关并发症生活质量改善实现功能保留与根治目标的平衡局部晚期宫颈癌同步放化疗更新CCRT仍是局部晚期宫颈癌治疗基石，方案日趋规范适应症范围局部晚期（ⅠB3-ⅣA期）患者同步放化疗主要适用人群术后存在高危/中危因素者需辅助放化疗降低复发风险化疗方案选择顺铂单药为CCRT化疗基石标准首选方案卡铂可用于不耐受顺铂者替代选择，肾功能不全适用放疗技术规范外照射联合腔内放疗为标准方案内外结合，剂量学优势精准保护肠道、膀胱等正常组织IMRT/IGRT技术降低毒性放疗累积剂量≥70Gy的患者可能从CCRT联合免疫治疗中获益更多（基于KEYNOTE-A18亚组分析）预后瓶颈宫颈肿块过大、淋巴转移等因素制约局部晚期患者生存预后，是目前临床治疗面临的瓶颈2024版指南更新整合INTERLACE研究和KEYNOTE-A18研究最新证据，为CCRT联合治疗提供循证依据INTERLACE研究：诱导化疗新策略诱导化疗联合同步放化疗，局部晚期宫颈癌治疗新标准呼之欲出35%复发风险降低HR=0.65，95%CI0.46-0.9139%死亡风险降低HR=0.61，95%CI0.40-0.91长期随访数据中位随访

64个月，IC+CCRT显著改善局部晚期患者长期结局指南纳入与证据级别2024版CSCO指南已纳入该研究证据，提示中期数据仍需长期随访和多人群验证临床决策注意事项适用于肿块过大、淋巴转移等高危人群，临床应用需综合评估耐受性、平衡疗效与毒副反应复发转移性宫颈癌治疗新格局从化疗单药到免疫+靶向的联合时代01一线标准方案顺铂+紫杉醇±贝伐珠单抗PD-L1阳性（CPS≥1）者推荐加用帕博利珠单抗02BEATcc研究突破阿替利珠单抗联合化疗+贝伐珠单抗中位PFS13.7个月vs对照10.4个月（HR=0.62）中位OS32.1个月vs对照22.8个月（HR=0.68）03ADC与国产进展Tisotumabvedotin纳入二线治疗T-DXd获FDA批准用于HER2阳性实体瘤部分国产PD-1抑制剂纳入CSCO指南后线推荐复发转移性宫颈癌5年PFS率仅约15%，二线治疗中位OS仅约7个月，临床亟需更优方案免疫突破21世纪首个获批的局部晚期宫颈癌联合疗法KEYNOTE-A18双终点阳性、亚洲人群获益显著、复发转移治疗新格局03KEYNOTE-A18研究设计与里程碑意义研究背景KEYNOTE-A18是近年来局部晚期宫颈癌治疗领域"出镜率"最高的Ⅲ期临床研究研究设计帕博利珠单抗联合CCRTvs安慰剂联合CCRT治疗高危局部晚期宫颈癌首个在局部晚期宫颈癌中获得PFS/OS双终点阳性的Ⅲ期研究21世纪以来首个获批基于该研究，FDA快速批准帕博利珠单抗联合CCRT用于新诊断FIGO2014Ⅲ-ⅣA期宫颈癌免疫治疗时代标志2024版CSCO指南首次将免疫治疗纳入局部晚期宫颈癌治疗方案，标志着局部晚期宫颈癌进入免疫治疗时代安全性数据对比指标联合治疗组对照组≥3级治疗相关不良事件发生率67.0%60.6%新安全信号未出现—安全性良好，未出现新的安全信号KEYNOTE-A18PFS与OS双终点数据PFS无进展生存67.8%vs57.3%24个月无进展生存率↑10.5个百分点30%疾病进展风险降低HR=0.70(95%CI0.55-0.89)亚组获益更显著人群ECOG1分Ⅲ-ⅣA期IMRT/VMAT放疗累积剂量≥70GyOS总生存87.2%vs80.8%24个月总生存率↑6.4个百分点27%死亡风险降低HR=0.73(95%CI0.49-1.07)2024NCCN指南V2新增脚注：FIGO2014Ⅲ-ⅣA期患者CCRT期间可考虑联合帕博利珠单抗帕博利珠单抗联合CCRT显著改善高危局部晚期宫颈癌预后，PFS与OS双终点均呈阳性KEYNOTE-A18亚洲人群亚组分析45%疾病进展/死亡风险降低亚洲人群17.8%两年PFS率提升绝对获益30%全球人群风险降低对照基准亚洲人群获益幅度

优于全球，中国临床实践

直接可及核心要点亚组数据的直接指导价值中国人群占比高，对国内临床具有直接指导意义安全性特征与全球一致无种族特异性不良反应，安全性特征一致获益可能机制HPV基因型分布差异、放疗敏感性差异、免疫微环境特征不同2024版CSCO指南推荐符合条件中国患者优先推荐帕博利珠单抗联合CCRT复发转移一线的免疫治疗突破免疫治疗在宫颈癌中呈现从后线向一线前移的趋势二线突破EMPOWER-CERVICAL1研究西米普利单抗单药vs化疗，显著提高PFS和OS2024版CSCO指南新增推荐西米普利单抗用于复发转移宫颈癌二线治疗一线突破BEATcc研究阿替利珠单抗+化疗+贝伐珠单抗，降低38%疾病进展或死亡风险，降低32%死亡风险帕博利珠单抗联合化疗±贝伐珠单抗已成为PD-L1阳性复发转移患者的标准一线方案为既往治疗选择有限、中位OS仅7个月的二线患者提供了新希望ADC药物在宫颈癌治疗中的崛起ADC药物通过抗体靶向+细胞毒药物精准杀伤，为复发转移宫颈癌提供全新治疗维度Tisotumabvedotin（TV）靶向组织因子（TF），利用宫颈癌TF高表达特性实现精准递送2021年FDA批准用于复发转移宫颈癌2023年CSCO指南推荐德曲妥珠单抗（T-DXd）靶向HER2，为HER2阳性宫颈癌患者开辟新路径2024年FDA批准用于HER2阳性实体瘤2024版CSCO指南将ADC纳入复发转移宫颈癌治疗选择，标志化疗+免疫+ADC三足鼎立时代来临VS全程管理从筛查到康复，构建全生命周期管理闭环特殊人群分层管理、术后随访规范、康复支持体系04特殊人群筛查策略总览特殊人群需差异化筛查方案，一刀切不可取HIV感染者/免疫抑制患者筛查间隔缩短至每3年或更频繁需保持年度联合检测孕期女性孕前或首次产检时筛查孕期筛查安全不影响母儿健康，采用单独细胞学或联合筛查子宫切除术后（因癌前病变）每年联合筛查连续3次阴性后延长至每3年一次，持续25年25岁以下高危女性性生活开始后1年内启动筛查适当缩短间隔65岁以上未达充分筛查标准者应继续筛查直至满足终止条件孕期筛查与妊娠合并宫颈癌管理"孕期筛查安全可行，处理需个体化权衡母胎利益"筛查时机筛查方法孕早期（<20周）孕中晚期（≥20周）孕中期新辅助化疗多学科协作模式01筛查时机从未筛查或需再次筛查者，建议在孕前检查或第一次产前检查时完成02筛查方法单独细胞学或联合筛查，避免宫颈管搔刮术03孕早期（<20周）终止妊娠，按标准方案治疗04孕中晚期（≥20周）个体化延迟至胎儿成熟（≥34周），剖宫产后启动治疗05孕中期新辅助化疗控制进展、争取胎儿成熟时间06多学科协作妇科肿瘤+产科+新生儿科

联合管理HIV感染者与免疫抑制人群管理HIV感染者及免疫抑制人群为宫颈癌高风险群体，需强化筛查HIV感染者细胞免疫功能下降，难以清除HPV，宫颈癌发病风险显著高于普通人群筛查间隔缩短至每3年，必要时年度联合检测治疗策略与非感染者基本一致，但需关注免疫功能对治疗耐受性的影响抗逆转录病毒治疗（ART）可降低风险，但无法替代筛查其他免疫抑制人群实体器官移植者等长期使用免疫抑制剂者，参照HIV感染者筛查频率从HPV感染到癌变进展更快，筛查窗口期更短，须严格遵守缩短间隔高风险群体，必须缩短筛查窗口子宫切除术后女性的筛查策略术后筛查不可一刀切终止，需根据切除原因分层决策因良性疾病行全子宫切除无宫颈癌前病变病史者，可停止常规筛查因宫颈癌前病变行全子宫切除CIN2+复发率5%-16%，浸润癌风险2-5倍；每年联合筛查，连续3次阴性后延至每3年一次，持续25年术前癌前病变状态不明有临床可疑症状或体征者，建议联合筛查子宫次全切除术（保留宫颈残端）按标准筛查方案继续，残留宫颈仍有癌变风险因宫颈浸润癌行根治性子宫切除按宫颈癌术后随访方案管理HPV疫苗接种2024版推荐更新疫苗接种与规范筛查双管齐下，是消除宫颈癌的双重防线接种人群与时机9-45岁女性优先接种九价HPV