中国骨质疏松症诊疗指南（2024年版）

2026/07/26中国骨质疏松症诊疗指南（2024年版）汇报人：骨科/内分泌科目录疾病概述与流行病学现状诊断标准与风险评估体系高危人群筛查与分层管理药物治疗策略与方案优化非药物干预与生活方式指导特殊人群精准防治要点康复治疗与长期随访管理01020304050607疾病概述与流行病学现状01骨质疏松症的定义与核心病理骨质流失、骨量低下、骨微结构破坏和骨脆性增加核心病理机制骨重塑失衡骨吸收相对大于骨形成原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症（I型）老年骨质疏松症（II型）特发性骨质疏松症（多见于青少年）继发性骨质疏松症外部因素诱发长期使用糖皮质激素酒精暴露射线损伤核心临床表现与严重并发症疼痛腰背部及关节疼痛最为常见仰卧或坐位时减轻，久立久坐时加剧脊柱变形椎体压缩导致身高缩短、驼背畸形每节椎体缩短约2mm脆性骨折最严重的并发症好发于髋部、脊椎和腕部无外伤史或仅有轻微外伤（跌倒高度不超过站立高度）影像学检查有明确骨折证据，需排除继发性骨质疏松中国流行病学数据与疾病负担1.6亿患病规模随人口老龄化持续攀升65岁以上每3位即有1人患病50岁以上女性约一半将经历骨质疏松性骨折"一高三低"困境与指南更新意义32.0%患病率高65岁以上人群患病率知晓率低公众对疾病认知严重不足诊断率低早期症状隐匿，确诊时多已伴明显临床表征治疗率低确诊后规范治疗比例极低2024版指南更新核心驱动力人口老龄化加剧新药研发与循证证据国际指南同步更新全流程规范管理诊断标准与风险评估体系02骨密度检测：金标准与操作规范检测金标准双能X线吸收法（DXA）国际公认的骨质疏松症诊断金标准，具有辐射剂量低、精度高、重复性好的特点推荐测量部位腰椎L1-L4股骨颈及全髋选择三个感兴趣区（ROI）中最低T值进行判断检测指征涵盖预防性评估、症状性评估、疗效监测及高危人群筛查四大类临床场景，实现精准分层管理预防性评估针对无症状但存在骨质疏松风险因素的人群进行早期筛查，识别骨量减少个体，及时启动干预措施，延缓骨质流失进程，预防首次骨折发生症状性评估对出现脆性骨折、慢性骨痛、身高变矮或脊柱畸形等症状的患者进行诊断性检查，明确骨质疏松诊断，鉴别继发性病因，指导针对性治疗疗效监测对已确诊并接受治疗的患者定期复查骨密度，通常每1-2年检测一次，评估治疗效果，判断是否需要调整药物种类、剂量或治疗方案高危人群筛查重点针对绝经后女性、65岁以上老年人、长期使用糖皮质激素者、有脆性骨折家族史者等高风险群体开展定期检测，实现早诊早治基于T值的诊断分级标准诊断分级T值范围适用人群正常T值≥-1.0绝经后女性及50岁以上男性(基于DXA检测)骨量减少-2.5<T值<-1.0骨质疏松T值≤-2.5严重骨质疏松T值≤-2.5且合并脆性骨折绝经前女性及50岁以下男性：采用Z值，Z值≤-2.0视为低骨量关键原则：一旦影像学检查确诊脆性骨折，无论骨密度是否达标，即可诊断骨质疏松FRAX风险评估工具与干预阈值≥20%主要骨折风险阈值启动治疗≥3%髋部骨折风险阈值启动治疗-2.5至-1.0骨量减少T值范围结合FRAX判断FRAX工具核心功能计算10年主要骨质疏松性骨折及髋部骨折概率，覆盖以下骨折类型：椎体髋部前臂肩部药物治疗启动阈值10年主要骨折风险≥20%10年髋部骨折风险≥3%骨量减少（T值-2.5至-1.0）合并危险因素者需结合FRAX综合判断工具优势纳入多维变量，实现个体化风险量化：年龄性别体重既往骨折史父母髋部骨折史吸烟糖皮质激素使用鉴别诊断与继发性因素排查内分泌疾病25-羟维生素DPTH（甲状旁腺激素）FT4（游离甲状腺素）TSH（促甲状腺激素）皮质醇24h尿游离皮质醇慢性疾病肾功能（eGFR）肝功能血清蛋白电泳（排除多发性骨髓瘤）药物因素详细询问长期用药史：糖皮质激素抗癫痫药免疫抑制剂辅助检查手段骨转换标志物（P1NP、beta-CTX）反映骨形成与吸收活性X线检查：椎体压缩性骨折骨扫描或MRI：不明原因骨痛、怀疑肿瘤骨转移高危人群筛查与分层管理03高危人群定义与识别标准不可控高危因素先天与生理相关年龄≥65岁患病率32.0%绝经后女性绝经5年内骨流失最快，每年1%-3%脆性骨折史或父母髋部骨折史遗传因素显著增加风险早绝经45岁前停经，雌激素过早下降低体重BMI<18.5，骨量储备不足可控高危因素生活方式与药物相关长期使用糖皮质激素每日泼尼松≥2.5mg，持续3个月吸烟与过量饮酒长期吸烟、过量饮酒抑制骨形成不良饮食习惯高盐、高咖啡因、碳酸饮料摄入缺乏运动与光照不足运动量少、日照不足致维生素D缺乏合并疾病相关高危人群疾病相关高危人群甲状腺功能亢进糖尿病（骨折风险增加3-4倍）慢性肾病3期以上类风湿关节炎性腺功能减退其他需关注人群40岁后跌倒骨折者身高短期缩短（年缩短≥2cm或累计≥4cm）器官移植术后患者长期使用影响骨代谢药物者（芳香化酶抑制剂、抗癫痫药等）3-4倍糖尿病患者骨折风险增加≥2cm/年身高年缩短警示值重点筛查骨密度分层筛查路径与推荐策略一级筛查·常规体检纳入50岁以上人群建议将骨密度检测纳入常规体检65岁女性/70岁男性必须检测二级筛查·重点筛查50-64岁女性/50-69岁男性合并危险因素者高危因素脆性骨折史、低体重、长期吸烟饮酒等三级筛查·专科转诊多发性椎体骨折骨水泥注射适应症评估复杂病例联合管理内分泌科与骨科药物治疗策略与方案优化04基础治疗：钙剂与维生素D800-1000mg钙剂补充50岁以下牛奶300-500ml/深绿蔬菜/豆制品1000-1200mg钙剂补充50岁以上及绝经后女性牛奶300-500ml/深绿蔬菜/豆制品600IU维生素D补充65岁以下800IU维生素D补充65岁以上钙剂补充原则50岁以下：每日800-1000mg50岁以上及绝经后女性：每日1000-1200mg优先膳食摄入（牛奶300-500ml、深绿蔬菜、豆制品），不足部分补充钙剂维生素D作用增强肠道钙吸收效率缺乏时骨折风险显著增加钙与维生素D必须配合使用单独补钙骨密度仅增加1%-2%，需依赖维生素D促进吸收利用一线药物：双膦酸盐临床地位绝经后女性及男性原发性骨质疏松的初始首选药物作用机制抑制破骨细胞活性，减少骨吸收常用制剂口服：阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠静脉：唑来膦酸（每年一次）安全性提示长期使用可能增加下颌骨坏死（ONJ）风险非典型股骨骨折风险需关注口服制剂需空腹服用，保持上半身直立30分钟口服制剂阿仑膦酸钠/利塞膦酸钠静脉制剂唑来膦酸·每年一次二线及靶向药物RANKL抑制剂地舒单抗二线优选双膦酸盐禁忌或不耐受时的替代选择皮下注射每6个月一次给药间隔长，患者依从性好安全性良好与安慰剂在严重不良反应方面无显著差异PTH1受体激动剂特立帕肽骨形成促进剂适用于极高骨折风险患者需序贯治疗需序贯双膦酸盐治疗以维持骨密度硬化蛋白抑制剂罗莫佐单抗双重作用机制促进骨形成同时抑制骨吸收心血管风险评估偶有心血管事件报告，需个体化评估新型靶向药代表分层治疗路径与序贯策略三阶梯干预路径1代谢基础重建钙剂+维生素D3补充→2靶向药物双膦酸盐/地舒单抗→3微创骨强化椎体成形术序贯治疗原则骨形成促进剂（特立帕肽/罗莫佐单抗）使用后必须序贯骨吸收抑制剂合并近期严重骨折时，优先骨形成促进剂快速干预药物选择逻辑T值-2.8至-2.5且无既往骨折：骨吸收抑制剂T值小于-2.8或有重大脊柱/髋部骨折：骨形成促进剂序贯吸收抑制剂药物假期与停药管理药物假期适用条件口服双膦酸盐治疗5年后或静脉双膦酸盐治疗3年后且无骨折高风险者可考虑暂停地舒单抗停药管理停药后可能出现"断崖式"骨质流失必须改用强效双膦酸盐并密切监测骨密度不建议直接停药，需过渡序贯方案监测要求药物假期期间每6-12个月复查骨密度定期检测骨转换标志物评估骨代谢状态出现新发骨折或骨密度显著下降时重新启动治疗中西医结合治疗方案中西医结合优势肝肾阴虚型症状：腰膝酸软、头晕耳鸣舌脉：舌红少苔、脉细数脾肾气虚型症状：腰背酸痛、倦怠乏力舌脉：舌淡苔白、脉细弱血瘀阻络型症状：骨骼刺痛、固定不移舌脉：舌紫暗有瘀斑、脉涩中成药联合西药可改善骨代谢指标、缓解疼痛津力达颗粒循证推荐新增循证推荐，体现中西医结合特色针灸推拿辅助改善疼痛与功能活动非药物干预与生活方式指导05营养干预方案膳食营养核心要素饮食误区警示替代方案：碳酸饮料→无糖豆浆/牛奶蛋白质0.8-1.2g/kg体重优质蛋白占50%以上镁300-420mg/日坚果、全谷物为理想来源维生素K70-140μg/日绿叶蔬菜凉拌食用更佳限钠≤5g盐/日高钠增加尿钙排泄约30%单一补钙效果有限，需维生素D、蛋白质等多营养素协同高盐饮食每超5g盐，约多流失200mg钙（近一杯牛奶含量）碳酸饮料中磷酸加速骨骼脱钙，建议替代为无糖豆浆运动处方与跌倒预防运动处方核心每周≥150分钟中等强度有氧运动快走、游泳等每周2-3次抗阻训练哑铃、弹力带等平衡训练降低跌倒风险单腿站立、太极等跌倒预防措施居家环境改造移除地面杂物、安装扶手、防滑地砖改善照明避免夜间行走跌倒视力矫正减少因视物不清导致的跌倒运动禁忌避免高强度冲击运动和过度弯腰动作已有椎体骨折者需在康复师指导下训练特殊人群精准防治要点06糖皮质激素性骨质疏松管理55%椎体骨折风险上浮泼尼松<2.5mg/day14倍椎体骨折风险飙升≥15mg/day且累计≥5g低剂量即可显著增加风险糖皮质激素性骨质疏松管理策略启动时机≥65岁患者使用糖皮质激素≥3个月即应启动抗骨质疏松药物药物选择活性维生素D、双膦酸盐、SERMs、PTH1受体激动剂、RANKL抑制剂各有适应场景优选方案与辅助措施地舒单抗优势预防椎体骨折效力优于双膦酸盐，但需大样本验证生活方式优化同步优化生活方式与营养补充，综合管理骨健康老年与绝经后人群精准防治老年患者（≥65岁）骨密度检测推迟至70岁可减少过度检查（参考加拿大CDS策略）FRAX+CAROC双工具评估，个体化制定干预方案血清睾酮降低男性患者可考虑激素替代绝经后女性绝经5年内骨流失速率最快，为干预黄金窗口骨形成促进剂应作为高风险患者初始选择激素替代治疗需在绝经5年内启动，权衡利弊运动+钙+维生素D为生活方式"铁三角"共同原则基于个体化风险评估制定分层干预策略生活方式干预为基础治疗，贯穿全程管理康复治疗与长期随访管理07康复治疗体系与长期随访七大