临床用血申请与三级审批管理制度（2025 版更新）

临床用血申请与三级审批管理制度（2025版更新）第一章总则第一条为深入落实《临床用血技术规范（2025年版）》《医疗机构临床用血管理办法》国家最新用血管控标准，持续规范本院临床用血全流程申请填报、分级审核、层级审批、合规执行闭环管理工作，彻底杜绝无输血指征擅自申请用血、超量用血、越级审批用血、审批流程缺失、文书填报不规范等各类不合理用血违规行为，压实临床医师用血申请首责、科室层级审核责任及职能部门终审监管责任，精准把控每一例临床用血必要性、合规性与安全性，节约稀缺血液医疗资源，降低输血不良反应及用血相关医疗风险，保障患者输血诊疗安全与医疗质量同质化提升，结合本院临床择期手术、内科治疗、产科诊疗、重症救治、创伤急救、稀有血型特殊用血等各类用血工作实操现状，特修订完善本2025版临床用血申请与三级审批管理制度。第二条本制度适用于本院所有临床科室、手术室、重症医学科、急诊科、产科及所有开展输血诊疗相关工作的临床医技科室，同步覆盖输血科、医务科、医院临床用血管理委员会等负责用血申请接收、三级层级审批、用血合规审核、血液调配保障、审批质控督查、违规整改复盘的业务及职能管理部门，全面涵盖临床用血事前病情评估、用血必要性研判、用血申请规范填报、分级逐级三级审批、审批通过后配血发血对接、急救用血审批豁免补报、用血审批文书归档溯源、审批违规问题核查整改等全部工作环节。全院所有临床执业医师、护理人员、输血科技术操作人员及用血管理人员必须严格遵照本2025版更新制度刚性要求履职办事，严格按照用血用量标准对应三级审批层级依规办理申请及审批手续，严禁简化审批步骤、跳过审批层级、先用血后审批常规化、弄虚作假规避三级审批管控等违规行为，筑牢全院临床用血申请与审批安全合规底线。第三条临床用血申请与三级审批管理工作始终坚持先评估后申请、按用量定层级、三级逐级审批、急救特例补报、全程合规溯源、分级权责对应、合理节约用血、闭环质控管理的2025版核心工作原则，以临床输血适应证为唯一申请判定底线，以同一患者单日累计申请备血量为三级审批层级划分硬性标准，区分常规择期用血、限期治疗用血、危重急救用血、疑难特殊用血差异化审批管控模式，做到用血申请有据可依、三级审批权责明晰、流程执行规范统一、风险管控全程覆盖，全面推动本院临床用血申请审批管理标准化、精细化、规范化提质升级。第二章组织机构及核心岗位职责第四条医院临床用血管理委员会为本制度最高统筹决策机构，由分管医疗副院长牵头分管，负责审定2025版三级审批层级划分标准、审批权限动态调整、特殊疑难用血终极审批批复、全院用血审批质控总体部署、制度年度修订更新及重大审批违规用血问题处置裁定工作，审议全院年度临床用血申请及三级审批执行整体情况，统筹协调跨科室特殊用血审批及血液资源调配工作，对全院临床用血申请与三级审批管理工作负总责。第五条医务科为本制度牵头职能管理部门，负责2025版制度全院宣贯培训、三级审批日常执行督导、三级终审权限合规审批、越级用血审核备案、审批月度质控统计核查、审批违规科室及个人约谈整改、年度审批工作复盘总结及审批流程优化完善工作，常态化督查各临床科室用血申请填报规范性、三级审批流程完整性、审批权限执行合规性，及时纠偏越级审批、审批漏签、逾期补报等苗头性违规问题，压实各级用血审批监管主体责任。第六条输血科为用血申请审批技术对接保障科室，负责接收临床合规完整的用血申请及三级审批完备资料，严格核对用血申请信息与三级审批签字手续齐全有效后方可启动配血发血工作，严禁接收无审批、审批不全、越级审批、申请填报不规范的用血申请，按月统计全院各级别用血审批执行数据，配合医务科开展审批质控核查及违规问题溯源整改工作，从血液调配终端守住三级审批合规关口。第七条各临床科室主任为本科室临床用血二级审批及科室审批管控第一责任人，负责本科室医护人员2025版用血申请与三级审批制度专项培训、本科室用血申请初步合规把关、二级审批层级终审签字、督促临床经治医师规范填报用血申请及完善审批流程、整改本科室越级审批及审批不规范问题，严控本科室无指征申请用血、超量用血、规避三级审批等违规行为，保障本科室用血申请及三级审批工作合规有序落地。第八条临床经治医师为临床用血申请直接第一责任人，负责输血前精准评估患者病情及输血刚需、严格对照输血适应证判定用血必要性、规范如实填报临床用血申请单、按用血用量对应层级逐级发起审批流程，不得随意超指征申请用血、不得超量填报用血量、不得篡改用血信息规避审批层级，对个人提交用血申请的真实性、必要性及填报合规性负直接岗位责任。第九条上级及主治履职医师为一级初审审核责任人，负责对经治医师提交的用血申请开展初步核查，核对输血指征匹配度、用血量合理性、申请填报完整性，严格落实一级审批初审签字职责，不得随意签字放行不合规用血申请，不得简化初审审核流程，切实筑牢三级审批第一道审核防线。第三章临床用血基础申请标准化管理规范第十条用血申请前置病情评估硬性要求。所有临床用血申请提交前，经治医师必须严格按照2025版临床用血技术规范要求，完成患者输血前基础病情评估、血红蛋白及凝血功能等相关检验指标核查、基础疾病耐受评估、非输血替代治疗方案研判工作，精准判定患者确实符合临床输血适应证，无药物治疗、液体复苏、营养支持等有效替代治疗方案后方可发起用血申请，严禁未评估、无指征、预防性盲目发起临床用血申请。第十一条用血申请单规范填报统一标准。所有临床无论常规用血还是急救用血，均需规范填写统一制式临床用血申请单，逐项如实填报患者基本身份信息、科室床号、住院诊疗信息、临床诊断、输血前检验结果、用血理由、申请血液成分品类、单日申请备血总量、输血治疗预期疗效等核心内容，填报信息真实准确、字迹清晰完整、不得涂改篡改、不得缺项漏项，严禁简化填报、虚假填报、代填申请等违规填报行为。第十二条输血知情同意同步签署管理要求。临床用血申请发起同步，经治医师必须如实向患者及家属告知输血治疗必要性、输血潜在安全风险、输血不良反应防控措施、替代治疗相关方案等核心内容，充分取得患者及家属知情理解后规范签署输血治疗知情同意书，知情同意书随用血申请单一并纳入审批及归档资料，未签署知情同意书且无特殊急救审批备案的，不得提交用血审批及配血发血。第十三条用血申请标本同步送检配套要求。临床提交用血申请及三级审批手续同步，护理人员需按规范采集患者合格用血检测标本，标本标识清晰、信息匹配、质量合规、血量充足，专人加急随同用血申请一并报送输血科，标本与申请信息一致、审批手续完备，输血科方可启动输血相容性检测及备血工作，标本不合格、信息不匹配、审批不全的一律不予受理。第四章临床用血三级审批层级划分及核心审批权限第十四条一级基础审批层级适用范围及审批权限。同一患者单日累计申请备血量少于800毫升的低风险常规择期用血、普通术后辅助用血、慢性病轻度贫血纠正用血，纳入一级基础审批管理范畴。审批流程由临床经治医师规范填报用血申请，主治医师及以上上级医师完成一级初审审核签字核准签发，无需科室主任及医务科终审，审批完备后直接报送输血科备血配血，一级审批核心严控小额用血无指征申请及填报不规范问题。第十五条二级科室审批层级适用范围及审批权限。同一患者单日累计申请备血量在800毫升至1600毫升之间的中等风险围手术期治疗用血、内科重症规律性用血、产科普通病理妊娠预防性用血，纳入二级科室审批管理范畴。审批流程由临床经治医师发起用血申请，上级医师完成一级初审审核签字后，报送科室主任进行二级复审核准签发，审批通过后同步报送医务科月度备案留存，严禁跳过科室主任二级复审直接报备备血，二级审批核心严控中等额度用血超量申请及不合理治疗用血问题。第十六条三级院级终审审批层级适用范围及审批权限。同一患者单日累计申请备血量达到及超过1600毫升的高风险大额手术用血、危重患者持续救治用血、复杂创伤批量用血、疑难特殊稀有血型大额备血，纳入三级院级终审审批管理范畴。审批流程由临床经治医师发起用血申请，上级医师一级初审、科室主任二级复审签字完成后，提交医务科进行三级终极审核批准，必要时经输血科专业会诊研判后上报分管副院长终审批复，全套三级审批手续完备后方可报送输血科备血配血，三级审批核心严控大额用血盲目申请、过度用血及高风险用血安全管控问题。第五章不同临床场景差异化三级审批补充管理规定第十七条择期手术计划性用血审批管控。所有择期手术术前备血必须严格按照单日备血量对应三级审批层级，提前一个工作日完成全流程逐级审批手续，提前报备输血科做好血液库存调配，严禁择期手术临时加急规避三级审批、事后补签审批手续，择期用血坚持能不备血则不备血、能少备血则少备血原则，从严把控术前预防性备血审批门槛。第十八条内科及产科常规治疗用血审批管控。内科慢性病、重症贫血及产科普通妊娠相关治疗用血，严格按照实际诊疗刚需核定申请备血量，精准匹配对应三级审批层级，不得随意拔高用血量升级审批、不得压低用血量规避高层级审批，科室主任强化二级审核把关，医务科强化三级终审合规核查，优先推广非输血替代治疗，严控内科产科常规过度用血审批。第十九条稀有血型及疑难特殊用血审批管控。稀有血型、血型亚型异常、既往多次输血产生同种抗体、有重度输血不良反应史的疑难特殊用血，无论申请备血量多少，均统一按照三级院级终审最高标准执行审批管理，同步开展临床用血多学科会诊形成用血共识方案，再逐级完成三级审批流程，从严强化特殊用血安全管控，杜绝特殊用血简化审批流程。第二十条老年、儿童及孕产妇高危人群用血审批管控。高龄合并基础疾病患者、新生儿儿科患儿、孕产妇高危人群用血，审批判定标准适度从严上浮，同等诊疗情况下按高一对应层级执行三级审批，强化输血前风险评估及审批复核力度，严控高危人群低层级简化审批，从审批源头降低高危患者输血安全风险。第六章急救用血绿色通道审批豁免与事后限时补报流程第二十一条急救用血审批豁免核心原则。针对失血性休克、创伤大出血、产科突发产后出血、术中突发海量失血等危及生命的危重急救用血场景，实行三级审批流程临时豁免政策，坚持生命至上、先救治后补手续核心原则，无需提前完成书面三级逐级审批，可直接电话口头报备快速启动用血救治及配血发血工作，不得以审批未完成延误危重患者急救输血救治。第二十二条急救用血即时口头报备要求。急救用血启动同时，临床科室当班医师必须第一时间电话向科室主任及医务科口头报备急救用血事由、患者基本信息、急需用血品类及大致用量，做好电话报备登记留存，输血科接到报备后同步启动紧急用血绿色通道，优先配血发血保障急救救治。第二十三条急救用血事后限时三级审批补报规范。患者急救病情平稳、生命体征稳定后，临床科室必须在一个工作日内，严格按照实际急救用血总量对应三级审批层级，补齐全部书面三级逐级审批签字手续、完善用血申请单及知情同意书等全套合规文书，同步报送医务科及输血科归档留存，急救特例仅豁免事前书面审批，绝不豁免事后三级审批补报及资料归档，杜绝急救用血长期不补报、不审批、手续缺失问题。第七章三级审批通过后用血执行与输血科对接管控第二十四条审批完备后方可配血发血硬性规定。输血科严格执行三级审批前置管控要求，必须核验临床用血申请单填写完整、三级对应层级审批签字齐全、知情同意签署完备三项条件全部达标，方可接收标本开展相容性检测及配血发血工作，任何审批不全、越级审批、手续缺失的用血申请，输血科一律不予受理、不予配血、不予发血。第二十五条审批用血量与实际输注用量匹配管控。临床严格按照三级审批核定的备血用量开展输血输注工作，不得擅自超审批用量额外申请追加用血，确因患者病情变化需追加用血的，必须重新按新增总量对应层级补办三级审批手续，严禁未经审批私自追加用血、超审批额度用血。第二十六条用血审批资料同步永久归档溯源管理。所有临床用血申请单、三级审批签字资料、输血知情同意书、输血后疗效评估记录等全套资料，由临床科室及输血科分别按月分类整理、编号归档、永久留存，做到每一例用血申请有审批、有记录、可溯源、可核查，满足上级卫健部门督查及等级医院评审核查刚需。第八章三级审批质控督查、月度公示与闭环整改第二十七条三级审批常态化日常质控核查。医务科联合输血科每月开展临床用血三级审批专项质控督查，重点核查用血申请填报规范性、三级审批层级匹配准确性、审批签字完整性、急救用血事后补报及时性、越级审批违规情况，及时发现纠偏审批漏签、层级不符、逾期补报等苗头性问题。第二十八条审批违规情况月度院内公示管理。按月统计全院各临床科室三级审批合规率、越级审批例数、审批漏签问题数量、急救补报逾期情况，纳入临床用血合理性月度公示核心内容，公开各科室三级审批管控成效及短板不足，以公示压实科室审批管理责任，以公开倒逼审批规范落地。第二十九条审批违规问题靶向闭环整改机制。对存在越级审批、审批漏签、长期不补报急救审批、申请填报弄虚作假等违规问题的科室及个人，下达专项整改通知，明确整改措施、整改时限及整改责任人，实行整改台账化管理、复核销号闭环管控，整改不到位的持续约谈督导，杜绝同类审批违规问题反复发生。第九章培训考核与违规审批责任追究管理第三十条2025版审批制度专项常态化培训考核。医院定期组织全院