2026药店慢病顾客随访与用药提醒记录表

2026药店慢病顾客随访与用药提醒记录表第页2026药店慢病顾客随访与用药提醒记录表高血压·糖尿病·血脂管理服务版适用对象药店店员、执业药师助理、慢病服务人员；相关工作应在执业药师或医疗专业人员指导下开展。使用场景顾客建档、定期随访、用药提醒、异常信息记录、就医/转诊提醒、月度服务复盘。资料构成服务流程3套、核心表单13张、填写样例3套、风险提示与归档清单。三步使用①首次建档与核对处方信息②按计划随访并记录③异常升级、药师复核、闭环归档。注意事项本资料只用于记录、提醒和服务协同，不提供诊断、处方、剂量调整或替代医生/药师判断。适用边界任何测量结果、症状和药物问题均需结合顾客个体情况，由执业药师或医疗专业人员审核。出现急性胸痛、明显呼吸困难、意识异常、抽搐、昏厥、突发肢体无力或言语不清等情况，应立即协助拨打急救电话并寻求专业帮助。机构名称：____________________________版本日期：2026年____月____日

01资料目录与快速使用模块主要内容建议使用人A.服务边界与职责服务范围、禁止事项、信息升级原则店员/慢病专员/药师B.三类服务流程高血压、糖尿病、血脂管理随访流程慢病专员/药师C.核心记录表建档、随访、提醒、异常、转诊、复盘全体服务人员D.填写样例三类典型顾客的完整记录示范培训与质控人员E.风险与转介紧急情况、非紧急升级、药师复核全体服务人员F.归档与质控月度复盘、交接、隐私与资料保管负责人/药师三步闭环1建档核验

确认身份、联系方式、确诊信息来源、处方/医嘱来源、药物过敏史。2计划随访

按顾客约定记录测量、服药执行、生活方式、疑似不良反应与困难。3审核闭环

异常交执业药师复核；需就医时形成提醒并记录反馈，不擅自调药。服务角色与职责角色可以做必须升级不得做店员/服务人员预约、信息登记、设备准备、提醒顾客按医嘱用药新发不适、疑似不良反应、重复/漏服、测量明显异常诊断疾病、解释处方替代医生、推荐停药/加减量执业药师助理在药师指导下整理药物清单、发现信息缺口、形成复核要点处方变更、潜在相互作用、依从性持续不佳独立开展处方审核或给出剂量调整结论执业药师药学核对、用药教育、风险识别、必要时建议就医超出药学服务能力或疑似急症替代医生进行诊断或处理急症负责人制度、培训、隐私管理、资料抽查、异常事件复盘重大投诉、信息泄露、严重不良事件以经营目标干扰专业判断或隐瞒风险资料使用提醒所有“目标范围”“复查时间”“监测频次”均应来自顾客现有医嘱、处方或执业药师/医生确认。表中不得由服务人员自行设定医学目标。02高血压、糖尿病与血脂管理服务流程以下流程用于药店服务组织和记录闭环，不构成医疗诊疗路径。各机构应结合当地监管要求、执业药师职责和本机构制度核验后使用。2.1高血压顾客随访流程环节记录重点询问示例升级条件责任人首次建档确诊信息来源、既往病史、用药清单、个人目标、测量设备“您的目标和复查时间是否由医生告知？”无法确认处方/医嘱来源；近期处方发生变化药师/助理测量准备静坐休息、袖带匹配、裸露上臂、背部支撑、双脚平放、不交谈“刚才是否运动、饮用刺激性饮品或吸烟？”测量条件明显不合格服务人员结果记录日期、时间、左右臂、两次读数、平均值、伴随症状“与平时相比有没有明显不适？”与个人目标显著偏离或伴急性症状药师用药核对是否按处方执行、是否漏服/重复、是否自行停药、药品来源“过去一周有没有忘记、重复或自行改变服法？”自行停药/改量；重复用药；疑似不良反应药师生活方式记录饮食、运动、睡眠、烟酒、压力，仅作事实记录“最近有哪些变化可能影响您的日常管理？”明显影响安全的活动或长期无法执行医嘱药师/建议就医行动计划按医嘱执行、补充记录、预约复核、就医提醒“我们只帮您记录和提醒，方案调整请咨询医生。”需要医疗评估或超出药学服务能力药师2.2糖尿病顾客随访流程环节记录重点询问示例升级条件责任人首次建档糖尿病类型由何处确认、监测方案、医嘱目标、药物与器具“您的监测时间点和目标是医生怎样安排的？”类型/方案不清；近期方案变化药师/助理监测记录监测日期、时间点、与进餐关系、数值、设备与试纸情况“这是空腹、餐前还是餐后记录？”设备/试纸异常；结果与平时差异明显药师低血糖风险询问出汗、心悸、发抖、饥饿、头晕、乏力、行为异常等“最近有没有突然出汗、手抖、意识不清或需要他人帮助？”意识改变、昏厥、抽搐、无法自行处理立即急救/就医高血糖相关不适明显口渴、多尿、乏力、恶心呕吐等，仅作症状记录“最近是否有明显不适或持续异常记录？”明显恶化、呕吐、呼吸异常、意识变化立即就医用药与进餐按处方执行、进餐规律、漏服/重复、器具携带与储存“用药和进餐安排是否遇到困难？”自行改量、漏餐后不适、反复低血糖迹象药师/医生足部与日常安全皮肤破损、红肿、麻木、视力变化等仅作提醒“足部是否有破损、感染迹象或持续麻木？”破损、感染、明显肿痛或视力急变建议及时就医2.3血脂管理顾客随访流程环节记录重点询问示例升级条件责任人首次建档检测报告日期、医生结论、风险因素、处方信息、复查计划“复查时间和目标是否已由医生明确？”无医生评估但要求药店给出结论药师报告信息录入只抄录报告项目、单位、参考区间与检验日期“请以原始检验报告为准，我们不替代医生解读。”报告信息不全或单位不明补充原件/就医用药核对按处方执行、漏服、自行停药、合并药物与保健品“有没有自行停药或同时使用其他产品？”自行停药、肌肉不适、尿色异常等疑似问题药师/建议就医生活方式记录饮食、活动、体重变化、烟酒，仅记录执行情况“医生建议中最难执行的是哪一项？”快速体重变化、明显不适药师/医生复查提醒按医嘱时间提醒；保留报告；记录联系结果“需要我们在复查前几天提醒您吗？”超过医嘱复查时间且无法联系持续追踪/记录联合风险识别既往心脑血管病史、糖尿病、高血压等由顾客自述并标注来源“这些情况是否由医院明确诊断？”出现急性胸痛、呼吸困难、神经系统症状立即急救/就医统一原则测量和报告记录必须保留时间、单位、来源和条件；对“控制好不好”“是否需要换药”等问题，只能转由执业药师或医生评估。03核心记录表与提醒工具以下表单可按机构需要单独打印。建议每名顾客使用唯一档案编号；涉及健康和用药信息时，应取得顾客知情并按机构隐私制度保管。表1慢病顾客基础档案用途：首次服务建档；每次信息变更后更新。档案编号__________建档日期____年__月__日姓名/称呼__________性别/年龄__________联系电话__________紧急联系人姓名：______电话：______主要慢病（自述）□高血压□糖尿病□血脂异常□其他：______确诊信息来源□医院病历□处方□检验报告□顾客自述常用医疗机构________________主管医生/科室________________药物过敏史□无□有：____________□不清楚特殊人群□高龄□肝肾功能异常史□妊娠/哺乳□其他沟通偏好□电话□短信/即时消息□到店最佳联系时间________________知情确认本人知悉本服务仅用于记录与提醒，不替代诊断、处方审核或医疗处置。签名/日期________________记录人：____________复核药师：____________日期：____年__月__日表2现用药物与产品核对表用途：按顾客现有处方、药品包装或医嘱逐项抄录；不自行修改。序号药品/产品名称规格医嘱用法原文用途（顾客自述）处方/购买来源开始日期核对结果1□一致□待核□已停用2□一致□待核□已停用3□一致□待核□已停用4□一致□待核□已停用5□一致□待核□已停用6□一致□待核□已停用7□一致□待核□已停用核对要点同步询问非处方药、保健食品和中药制品，但不得将其替代处方药；发现名称相近、重复使用、来源不明或处方变更时，交执业药师复核。记录人：____________复核药师：____________日期：____年__月__日表3个人目标与复查计划记录用途：只抄录来自医生、处方、病历或药师确认的信息。管理项目个人目标/要求原文信息来源确认日期下次复查/复核时间血压管理□医生医嘱□处方/病历□药师确认____年__月__日____年__月__日血糖监测□医生医嘱□处方/病历□药师确认____年__月__日____年__月__日血脂复查□医生医嘱□处方/病历□药师确认____年__月__日____年__月__日体重/活动□医生医嘱□处方/病历□药师确认____年__月__日____年__月__日饮食/烟酒□医生医嘱□处方/病历□药师确认____年__月__日____年__月__日其他□医生医嘱□处方/病历□药师确认____年__月__日____年__月__日禁止事项不得由店员自行填写血压、血糖或血脂“目标值”；无来源信息时应标注“待医生/药师确认”。表4通用随访记录表用途：适用于电话、到店或线上回访；一次随访一行。日期/方式主要记录按医嘱用药漏服/重复/停药疑似不适监测/报告本次提醒需药师复核闭环结果□是□否□不清□无□有□无□有□正常记录□异常/缺失□否□是□是□否□不清□无□有□无□有□正常记录□异常/缺失□否□是□是□否□不清□无□有□无□有□正常记录□异常/缺失□否□是□是□否□不清□无□有□无□有□正常记录□异常/缺失□否□是□是□否□不清□无□有□无□有□正常记录□异常/缺失□否□是□是□否□不清□无□有□无□有□正常记录□异常/缺失□否□是□是□否□不清□无□有□无□有□正常记录□异常/缺失□否□是□是□否□不清□无□有□无□有□正常记录□异常/缺失□否□是记录人：____________复核药师：____________日期：____年__月__日表5高血压顾客专项随访表用途：记录测量条件、两次读数和与个人目标的偏离情况。日期时间测量条件第1次读数第2次读数脉搏/不适与个人目标比较处理与复核□静坐□裸臂□不交谈□无不适□有□在范围□偏离□目标不明□静坐□裸臂□不交谈□无不适□有□在范围□偏离□目标不明□静坐□裸臂□不交谈□无不适□有□在范围□偏离□目标不明□静坐□裸臂□不交谈□无不适□有□在范围□偏离□目标不明□静坐□裸臂□不交谈□无不适□有□在范围□偏离□目标不明□静坐□裸臂□不交谈□无不适□有□在范围□偏离□目标不明□静坐□裸臂□不交谈□无不适□有□在范围□偏离□目标不明□静坐□裸臂□不交谈□无不适□有□在范围□偏离□目标不明□静坐□裸臂□不交谈□无不适□有□在范围□偏离□目标不明□静坐□裸臂□不交谈□无不适□有□在范围□偏离□目标不明□静坐□裸臂□不交谈□无不适□有□在范围□偏离□目标不明□静坐□裸臂□不交谈□无不适□有□在范围□偏离□目标不明使用提醒：如测量条件不合格，应先纠正条件后重新测量并注明；不得根据单次读数自行给出停药、加药或减药建议。表6糖尿病顾客专项随访表用途：记录监测时间点、症状、进餐与用药执行情况。日期时间监测时间点读数/单位进餐情况按医嘱用药低血糖相关症状其他不适处理与复核□空腹□餐前□餐后□随机□规律□漏餐□是□否□不清□无□有□无□有□空腹□餐前□餐后□随机□规律□漏餐□是□否□不清□无□有□无□有□空腹□餐前□餐后□随机□规律□漏餐□是□否□不清□无□有□无□有□空腹□餐前□餐后□随机□规律□漏餐□是□否□不清□无□有□无□有□空腹□餐前□餐后□随机□规律□漏餐□是□否□不清□无□有□无□有□空腹□餐前□餐后□随机□规律□漏餐□是□否□不清□无□有□无□有□空腹□餐前□餐后□随机□规律□漏餐□是□否□不清□无□有□无□有□空腹□餐前□餐后□随机□规律□漏餐□是□否□不清□无□有□无□有□空腹□餐前□餐后□随机□规律□漏餐□是□否□不清□无□有□无□有□空腹□餐前□餐后□随机□规律□漏餐□是□否□不清□无□有□无□有□空腹□餐前□餐后□随机□规律□漏餐□是□否□不清□无□有□无□有□空腹□餐前□餐后□随机□规律□漏餐□是□否□不清□无□有□无□有使用提醒：出现意识异常、昏厥、抽搐或无法自行处理的严重不适时，应立即协助拨打急救电话；不要强行喂食或让意识不清者自行吞咽。表7血脂管理专项随访表用途：抄录报告信息、复查计划及疑似用药问题。报告/随访日期项目名称结果单位报告参考区间医嘱目标/来源用药执行与不适复查与处理□按医嘱□待核□有不适□按医嘱□待核□有不适□按医嘱□待核□有不适□按医嘱□待核□有不适□按医嘱□待核□有不适□按医嘱□待核□有不适□按医嘱□待核□有不适□按医嘱□待核□有不适□按医嘱□待核□有不适□按医嘱□待核□有不适使用提醒：药店仅按原始检验报告录入，不对单项结果作诊断性解释；发现持续不适、自行停药或复查逾期时交药师复核。

表8用药提醒计划与执行记录用途：将现有医嘱整理为提醒，不改变用药内容。提醒项目提醒时点提醒内容原文渠道顾客确认执行反馈异常升级按处方/医嘱执行，不自行增减或停用□电话□短信□到店□同意□拒绝□已执行□未执行□不清□无□药师复核□建议就医按处方/医嘱执行，不自行增减或停用□电话□短信□到店□同意□拒绝□已执行□未执行□不清□无□药师复核□建议就医按处方/医嘱执行，不自行增减或停用□电话□短信□到店□同意□拒绝□已执行□未执行□不清□无□药师复核□建议就医按处方/医嘱执行，不自行增减或停用□电话□短信□到店□同意□拒绝□已执行□未执行□不清□无□药师复核□建议就医按处方/医嘱执行，不自行增减或停用□电话□短信□到店□同意□拒绝□已执行□未执行□不清□无□药师复核□建议就医按处方/医嘱执行，不自行增减或停用□电话□短信□到店□同意□拒绝□已执行□未执行□不清□无□药师复核□建议就医按处方/医嘱执行，不自行增减或停用□电话□短信□到店□同意□拒绝□已执行□未执行□不清□无□药师复核□建议就医按处方/医嘱执行，不自行增减或停用□电话□短信□到店□同意□拒绝□已执行□未执行□不清□无□药师复核□建议就医顾客确认：____________设置人：____________药师复核：____________表9疑似不良反应与用药问题记录用途：只记录事实并及时升级，不自行判定因果。发现时间____年__月__日__:__发现方式□顾客自述□家属反馈□到店观察□电话随访涉及药品/产品________________________开始/变化时间________________________症状或问题原话________________________________________________________________严重程度□轻微□影响活动□需他人帮助□意识异常/急症是否已停用/改量□否□顾客自行改变□医生调整□不清是否重复/漏服□否□是□不清伴随情况□无□胸痛□呼吸困难□昏厥□抽搐□突发无力/言语异常□其他紧急程度□立即急救□尽快就医□药师复核□持续观察记录药师复核意见________________________________________________________________复核时间____年__月__日__:__建议与告知________________________________________________________________顾客/家属反馈________________________________________________________________闭环结果□已急救/就医□已联系医生□已完成药师教育□无法联系□其他关闭日期____年__月__日记录人____________复核药师____________紧急处置出现急性胸痛、明显呼吸困难、意识异常、昏厥、抽搐、突发肢体无力或言语不清等，应立即协助拨打当地急救电话并服从专业指引；记录不得延误救助。表10就医/转诊提醒单用途：用于将超出药店服务范围的情况清楚告知顾客或家属。顾客姓名____________档案编号____________提醒日期____年__月__日__:__提醒方式□当面□电话□书面□线上需进一步评估的原因□急性不适□监测持续异常□疑似药物问题□复查逾期□方案不清□其他建议时限□立即急救□尽快就医□按医嘱复诊建议携带资料□药品/包装□处方/病历□监测记录□检验报告□本提醒单建议就诊方向由医生/急救人员根据实际情况安排已明确告知本药店未作诊断、未调整药物或剂量；请按医生或急救人员指导处理。顾客理解□理解□拒绝□需家属协助顾客/家属签名________________告知人________________药师复核________________复核时间____年__月__日__:__后续联系计划日期：____年__月__日方式：________联系结果________________就医反馈□已就医□未就医□无法联系□不愿反馈反馈日期____年__月__日归档备注________________________________________________________________关闭状态□已闭环□持续跟进

表11慢病服务知情与隐私告知书用途：首次建档时签署；机构可按本地制度调整。服务内容本机构可提供健康信息登记、测量记录、用药提醒、药师咨询预约、复查提醒和异常信息转介记录。服务边界本服务不作疾病诊断，不开具处方，不调整药物品种、剂量或疗程，不替代医疗机构随访。信息使用经本人同意，记录的信息仅用于慢病服务、药师复核、质量管理和必要的紧急联系。信息更正与撤回本人可要求查询、更正记录或撤回非必要提醒；已形成的法定/业务记录按机构制度保存。紧急情况出现危及生命或健康的紧急情况时，工作人员可联系急救机构、紧急联系人或协助就医。顾客选择□同意建档与随访□只接受当次服务□同意联系紧急联系人□不同意线上提醒签署顾客/代理人：____________与顾客关系：______工作人员：____________日期：____年__月__日说明：涉及个人信息处理、留存期限、线上工具使用等事项，需结合本机构制度和当地最新正式要求核验。表12月度慢病服务复盘表用途：用于质控、培训与流程改进，不用于评价顾客“好坏”。指标/项目本月数量上月数量问题摘要下月改进动作/负责人新增建档有效随访药师复核就医/转诊提醒异常/疑似不良反应记录无法联系顾客拒绝服务信息更正/撤回表单缺项逾期未闭环培训或制度问题复盘负责人：____________执业药师：____________完成日期：____年__月__日

表13档案交接与归档检查表用途：人员交班、月末归档或岗位变更时使用。检查项是否不适用问题与处理档案编号唯一且可检索□□□知情与隐私选择已记录□□□药物清单有来源并已核对□□□个人目标有医生/药师来源□□□每次随访有日期与记录人□□□异常记录已交药师复核□□□就医提醒有反馈或持续跟进□□□未闭环事项已明确接手人□□□纸质/电子资料权限符合制度□□□过期提醒与错误联系方式已清理□□□移交人：____________接收人：____________药师/负责人：____________04填写样例（用于培训与对照）样例说明以下姓名、编号、联系方式和具体情境均为虚构。样例只展示如何记录和闭环，不代表任何个体的医学目标或处置标准。4.1样例1：高血压顾客随访闭环档案编号BP-2026-0018顾客称呼林先生（化名）确诊与医嘱来源医院处方与复诊记录个人目标已按医生书面要求录入，具体数值不在本样例展示本次方式到店；2026-09-1809:30测量条件静坐5分钟、裸露上臂、背部支撑、双脚平放、不交谈两次读数第1次：146/88mmHg；第2次：142/86mmHg伴随情况无胸痛、呼吸困难、头晕或神经系统症状用药执行顾客自述按处方执行；过去一周漏服1次发现问题出差时忘记携带；未自行补服或加量本次提醒使用日历/药盒提醒；按处方执行；不自行加减或停药药师复核已复核；建议保留连续家庭记录并按原复诊计划就医后续计划7天后电话确认提醒工具是否有效闭环结果2026-09-25联系：未再漏服；复诊计划不变记录/复核记录人：周某复核药师：陈某备注无紧急转介情形4.2样例2：糖尿病顾客疑似低血糖风险升级档案编号DM-2026-0031顾客称呼王女士（化名）服务方式电话随访；2026-10-0616:10原计划按医生安排记录监测并定期复诊顾客描述午后曾突然出汗、手抖、明显乏力；自行进食后缓解是否意识异常否；未昏厥、未抽搐、可正常交流相关情况当日午餐较平时延后；用药是否调整：否本次测量顾客未能提供可靠读数，标记为“未核实”初步处理服务人员未作诊断，立即转执业药师电话复核药师提示如再次出现或加重、出现意识异常/昏厥/抽搐，应立即急救；尽快联系医生评估用药边界未建议停药、补服、加减量或改变进餐方案就医提醒已书面发送并确认顾客理解后续联系次日回访，顾客称未再出现；已预约医生咨询闭环状态持续跟踪医生反馈风险记录已填写疑似不良反应/用药问题记录表复核人执业药师：李某培训要点症状事实、时间、进餐、用药、意识状态和升级过程均有记录；不以药店判断替代医生评估。备注样例不提供低血糖诊断阈值或治疗剂量4.3样例3：血脂管理复查提醒与药物问题核对档案编号LIP-2026-0012顾客称呼赵先生（化名）信息来源医院检验报告、处方、复诊卡复查计划医生要求三个月后复查；日期已录入提醒随访日期2026-11-02报告录入只抄录检验日期、项目、结果、单位和参考区间，不作诊断性解释用药执行顾客自述按处方服用新问题近期自行购买一种“降脂”保健产品，未告知医生服务人员处理记录产品名称和成分表照片；未评价疗效，未建议替代处方药升级交执业药师核对潜在重复与相互作用风险药师复核建议顾客携带产品资料咨询开方医生；按现有处方执行，除非医生另有安排顾客确认已理解，不自行停用处方药提醒设置复查前14天、3天各一次渠道短信+电话；顾客已同意闭环结果复查前已联系；顾客已预约医院资料归档产品照片、提醒记录和药师意见已归档培训要点“保健产品”也应记录，但药店不得夸大功效、替代处方或给出诊疗结论。备注样例不展示具体药名与剂量05风险识别、升级与服务质量控制5.1紧急与非紧急升级清单级别常见表现或情形工作人员动作记录要求A立即急救急性胸痛；明显呼吸困难；意识异常、昏厥或抽搐；突发肢体无力、面口歪斜或言语不清；其他危及生命表现立即协助拨打当地急救电话，保持现场安全，服从专业指引；不要因填表延误救助事后补记时间、发现方式、已采取动作、联系人和去向B尽快就医持续或反复明显不适；测量/监测与个人目标持续显著偏离；伤口感染迹象；视力急变；疑似严重药物问题交执业药师快速复核并明确建议就医时限；提供携带资料清单填写就医/转诊提醒单并追踪反馈C药师复核漏服/重复/自行停药或改量；处方变更；多来源用药；合并保健品；疑似轻度不良反应；方案不清暂停非必要建议，整理事实和来源，转药师核对填写用药问题记录，标注复核人和结论D常规提醒无不适，按医嘱执行，但存在提醒需求、复查安排或生活方式执行困难使用提醒表和随访表，按约定联系记录顾客选择、提醒方式和结果信息缺失没有处方/报告原件、单位不清、目标来源不明、顾客陈述前后矛盾标注“未核实/信息缺失”，不得推断列出缺失项和补充期限拒绝服务顾客拒绝建档、复核或就医建议尊重选择；急危情况仍应明确告知风险并建议急救记录告知内容、拒绝原因（如愿意提供）和见证人无法联系连续多次未接或联系方式失效按知情同意范围联系；避免泄露健康信息记录日期、方式和后续安排隐私事件资料误发、越权访问、口头泄露或丢失立即按机构制度报告并控制影响形成事件记录与整改闭环5.2随访质控抽查表抽查项合格标准合格需改进不适用整改记录身份与授权顾客身份、联系方式和服务同意可追溯□□□信息来源诊断、目标、处方和报告均注明来源□□□药物核对名称、来源、状态、变更和顾客自述清楚□□□测量记录时间、条件、单位、设备/时间点完整□□□边界表述无诊断、处方或剂量调整性语言□□□异常升级符合条件的记录已及时交药师或建议就医□□□闭环追踪转介、复核、无法联系均有后