中国前列腺MRI指南（2024年版）

2026/07/27中国前列腺MRI指南（2024年版）汇报人：影像科/泌尿外科目录指南修订背景与概况前列腺MRI检查前准备与适应证多参数MRI扫描序列与技术规范PI-RADSv2.1评分体系详解前列腺MRI临床应用与决策路径质量控制与未来展望010203040506指南修订背景与概况01指南制定背景与修订动因7%年均增长中国前列腺癌发病率持续上升晚期比例高初诊时晚期患者占比显著数据缺乏基于国人数据的指南共识严重不足前沿技术迭代适配精准放疗、靶向治疗等新技术，优化诊疗方案国际同步性参考NCCN、EAU2023-2024版国际指南更新基层同质化细化操作规范，解决基层诊疗同质化不足问题2024版指南核心更新要点基因检测结果纳入分层将BRCA1/2、HRR基因检测结果纳入低、中、高危判定依据，实现精准风险分层删除"极低危"分层删除"极低危"局限性前列腺癌分层，简化临床决策路径，提升诊疗效率ADC类药物推荐PARP抑制剂路径mHSPC三联方案新增Enhertu等ADC药物晚期二线治疗推荐，拓展精准治疗选择补充BRCA基因突变患者的PARP抑制剂规范化诊疗路径引证ARASENS、PEACE-1等研究，更新mHSPC三联治疗方案MRI联合PSAD升级MRI联合PSA密度（PSAD）由III级推荐升至II级推荐（2A类），提升诊断优先级AI阅片注释新增人工智能阅片注释，提升影像诊断一致性与标准化水平前列腺MRI检查前准备与适应证02MRI检查适应证与禁忌证PSA异常需风险分层PSA>4ng/ml或PSA灰区（4-10ng/ml）需进一步风险分层者临床检查发现可疑病灶直肠指检触及结节或前列腺超声提示可疑病灶者前列腺癌局部分期评估评估包膜外侵犯、精囊侵犯情况主动监测定期随访评估病灶稳定性，指导临床决策穿刺活检前定位引导定位可疑病灶，指导靶向穿刺铁磁性金属植入物体内装有心脏起搏器、耳蜗植入物等严重幽闭恐惧症无法配合完成MRI检查者体重超限体重超过设备承载上限者检查前准备与设备要求检查前1天清流饮食检查前4小时禁食检查前1小时饮水约500ml适度充盈膀胱检查前1小时清洁灌肠，减少直肠内气体伪影检查前48小时避免前列腺按摩、导尿或剧烈运动1.5T及以上场强要求，推荐3.0T3.0T推荐场强，图像质量更优线圈选择前列腺专用相控阵线圈或盆腔多通道线圈；直肠内线圈可选用，但非强制要求DCE扫描需钆剂注射钆基对比剂，检查前需评估肾功能简化mpMRI可免对比剂省略DCE序列，无需对比剂相关准备多参数MRI扫描序列与技术规范03mpMRI标准序列组合三大核心序列是mpMRI的基础与核心T2加权成像观察前列腺解剖结构的最佳序列清晰呈现外周带、移行带及包膜边界弥散加权成像检测水分子扩散受限，识别小病灶mpMRI中最敏感的序列动态对比增强注射对比剂后评估血流灌注肿瘤表现为早期快速强化辅助序列：T1加权成像主要用于检测穿刺后出血，鉴别出血与肿瘤序列组合策略标准mpMRIT2WI+DWI+DCE三参数联合简化mpMRIT2WI+DWI双参数方案，适用于筛查T2WI扫描参数与规范参数推荐范围TR3000-8000msTE100-140ms层厚3-4mm，无层间距FOV120-200mm矩阵256×256及以上采集次数2-4次外周带正常腺体呈均匀高信号，肿瘤表现为局灶性低信号移行带需结合DWI鉴别增生结节与肿瘤包膜与精囊评估肿瘤侵犯范围的关键序列DWI扫描参数与规范临床价值DWI关键参数设置参数推荐范围b值低b值（50-100s/mm²）+高b值（800-1400s/mm²）层厚3-4mm，与T2WI一致FOV160-220mm矩阵128×128及以上ADC图必须生成，由至少两个b值计算扫描方位：横断面为主扫描方位横断面为主扩散受限机制前列腺癌因细胞密度增高，水分子扩散受限DWI高信号与ADC低信号DWI呈高信号，ADC图呈低信号ISUP≥2检出敏感度最高对临床显著性癌（ISUP分级≥2）检出敏感度最高高b值提升小病灶检出高b值图像提升对比噪声比，有利于小病灶检出DCE扫描参数与规范关键参数设置参数推荐范围时间分辨率≤10秒/期总采集时间≥5分钟对比剂剂量0.1mmol/kg注射速率2-3ml/s层厚3-4mmDCE阳性判断标准•局灶性早期强化，且与T2WI和/或DWI对应区域吻合•DCE本身不独立评分，仅作为PI-RADS3分病灶的升级依据简化方案说明•筛查场景可省略DCE，降低检查时间和成本•省略DCE不影响PI-RADS1-2分和大部分4-5分的判断图像质量控制要点常见伪影及应对策略运动伪影呼吸训练配合，必要时使用呼吸门控磁敏感伪影直肠内气体及金属植入物导致DWI变形，检查前灌肠减少气体化学位移伪影调整接收带宽，优化频率编码方向图像质量评估标准T2WI前列腺内部结构清晰可辨，包膜连续性可评估DWI/ADC无明显几何变形，病灶与正常组织对比充分DCE时间分辨率达标，强化曲线可提取不合格图像处理不可诊断图像评估为不可诊断时需注明原因并建议重新扫描评分禁忌避免基于低质量图像做出PI-RADS评分PI-RADSv2.1评分体系详解04PI-RADS评分系统概述1分极不可能存在临床显著性癌2分不太可能存在临床显著性癌3分不确定（灰区病灶）4分可能存在临床显著性癌5分非常可能存在临床显著性癌可疑程度分级，非癌诊断PI-RADS本质是"可疑程度分级"系统，不是"癌的诊断"标准，仅用于评估临床显著性前列腺癌的可能性高低确诊仍需穿刺活检病理即使PI-RADS5分提示高度可疑，确诊仍需依赖穿刺活检病理，影像学不能替代组织学诊断诊断效能数据对ISUP≥2的临床显著性癌，汇总灵敏度约0.91，特异度约0.37外周带PI-RADS评分规则PI-RADS1分DWI/ADC无异常T2WI特征均匀高信号DWI/ADC表现局灶性轻度低信号T2WI表现局灶性轻度低信号PI-RADS3分DWI/ADC局灶性中度低信号灰区判定T2WI局灶性中度低信号灰区PI-RADS4分DWI/ADC局灶性明显低信号，ADC图明显低信号病灶大小最大径<1.5cmPI-RADS5分同4分表现且病灶最大径≥1.5cm，或有明确包膜外侵犯DCE升级作用PI-RADS3分病灶：DCE阳性可升级至4分；其余评分DCE不改变分级移行带PI-RADS评分规则1PI-RADS1分T2WI均匀高信号正常移行带或单纯增生结节2PI-RADS2分T2WI局灶性低信号边界模糊、无包膜感常见于增生结节3PI-RADS3分T2WI局灶性低信号边界模糊但信号均匀灰区·需结合DWI评估4PI-RADS4分T2WI局灶性低信号边界清楚、有包膜感DWI/ADC对应区域弥散受限5PI-RADS5分同4分表现病灶最大径≥1.5cmDWI在移行带的作用PI-RADS3分病灶：DWI/ADC弥散受限明显可升级至4分移行带DCE不参与评分升级PI-RADS3分灰区病灶的决策策略外周带3分升级条件DCE阳性（局灶性早期强化）→升级至4分，建议靶向穿刺移行带3分升级条件DWI/ADC弥散受限明显→升级至4分，建议靶向穿刺未升级的3分病灶处理建议结合PSA密度（PSAD）综合判断PSAD<0.15ng/mL/cc：可考虑定期随访复查MRIPSAD≥0.15ng/mL/cc：建议穿刺活检结合直肠指检结果、家族史等临床因素综合决策必要时补充前列腺健康指数（PHI）等指标辅助判断PI-RADS评分与穿刺决策路径基于PI-RADS评分的临床决策推荐1-2PI-RADS评分不建议穿刺建议定期PSA随访PSAD<0.20且直肠指检阴性3PI-RADS评分需综合判断结合PSAD等临床指标PSAD≥0.15建议穿刺4PI-RADS评分建议穿刺靶向穿刺活检5PI-RADS评分强烈建议穿刺强烈建议靶向穿刺活检MRI-经直肠超声融合靶向穿刺推荐首选认知融合靶向穿刺设备条件有限时可选系统穿刺联合靶向穿刺提高整体检出率前列腺MRI临床应用与决策路径05PSA灰区患者的MRI决策路径传统路径的问题直接行系统性12针穿刺，假阴性率约15%-20%过度诊疗风险不必要穿刺比例高，约60%灰区患者穿刺结果为良性1完善PSA密度计算PSAD=tPSA/前列腺体积2多参数MRI检查获取PI-RADS评分3分流决策MRI阴性且PSAD低：避免穿刺，定期随访4靶向穿刺决策MRI阳性进入穿刺流程减少15%-20%不必要活检前列腺癌局部分期的MRI评估包膜连续性中断或隆起肿瘤突破前列腺包膜，形成局部浸润的重要影像学征象前列腺周围脂肪信号异常包膜外侵犯时周围脂肪组织出现不规则低信号或浸润改变神经血管束不对称增粗双侧神经血管束对比，受累侧可见增粗、信号异常或中断精囊腺T2WI低信号正常精囊腺T2WI呈高信号，受侵时信号减低提示肿瘤浸润精囊壁增厚或强化异常动态增强扫描显示精囊壁不规则增厚及早期异常强化准确评估EPE和SVI直接影响手术方案选择术前明确分期决定根治性前列腺切除术的可行性及术式高危患者推荐MRI分期判断是否适合根治性手术PSA>20ng/ml或Gleason评分≥8分患者术前必行MRI评估影响淋巴结清扫范围决策局部分期信息指导盆腔淋巴结清扫术式的个体化制定主动监测中的MRI应用1–5分PRECISE评分系统v2专门评估主动监测患者序贯MRI变化低危前列腺癌标准管理策略中的影像学随访工具，通过动态评分指导临床决策基线MRI识别是否存在遗漏的临床显著性癌灶随访MRI评估病灶大小和信号特征的动态变化发现新发病灶及时触发再活检或转积极治疗●

稳定·继续监测●

不确定·密切随访●

进展·再活检/治疗●

无法评估·重扫MRI在前列腺穿刺活检中的指导作用指南推荐策略临床显著性癌检出率提升对临床显著性癌（ISUP≥2）检出率高于系统穿刺减少过度诊断减少无临床意义癌（ISUP1级）的过度诊断降低并发症风险穿刺针数更少，并发症风险降低MRI-超声融合靶向穿刺实时引导，精度高，临床最常用技术认知融合穿刺依赖操作者经验，成本较低MRI直接引导穿刺精度最高，但耗时长、成本高首次穿刺推荐系统穿刺联合靶向穿刺重复穿刺优先选择靶向穿刺前列腺癌分期影像学检查策略风险分层推荐影像学检查低危不推荐常规骨扫描或横断面影像分期中危（有利）可选mpMRI评估局部侵犯中危（不良）推荐骨扫描+mpMRI+盆腔影像高危/极高危推荐骨扫描+mpMRI+PSMAPET/CT92%vs65%高危初诊分期准确率PSMAPET/CT远超传统影像低PSA水平即可检出生化复发早期诊断优势PSMAPET/CT高灵敏度~25%改变患者治疗策略临床决策影响力简化mpMRI方案与快速MRI适用场景最适合：筛查场景中未接受过活检的初筛患者作为前列腺癌初步筛查工具，快速MRI可有效识别可疑病灶，指导后续穿刺决策最适合：经验丰富的专家阅片者资深影像医师凭借丰富临床经验，可在缺少DCE序列的情况下保持高诊断准确率局限可能遗漏T2WI和DWI上不明显的隐匿小癌灶部分早期或低级别前列腺癌在T2WI和DWI上信号改变不典型，缺少DCE动态增强信息可能增加漏诊风险经验不足的阅片者可能因缺少DCE而降低信心动态增强序列提供的血流动力学信息是重要诊断辅助，缺失时低年资医师诊断把握度下降质量控制与未来展望06MRI报告规范化要求场强、线圈类型、扫描序列及参数明确记录MRI设备场强与所用线圈，详列扫描序列及具体技术参数对比剂使用情况（类型、剂量）注明增强扫描所用对比剂种类及给药剂量图像质量评估（合格/不合格及原因）客观评价图像质量，标注不合格原因前列腺体积测量三径线乘积×0.52每个可疑病灶的PI-RADS评分按v2.1标准逐灶评分病灶位置（分区描述）外周带/移行带/前纤维肌基质病灶最大径线测量记录病灶最长径线数值包膜外侵犯和精囊侵犯的评估判断肿瘤局部进展程度最高PI-RADS评分及对应病灶位置报告需明确指出所有病灶中的最高评分，并标注该病灶的具体解剖位置，为临床决策提供关键依据整体印象与临床建议综合影像表现给出诊断印象，提出后续处理建议，包括是否需要靶向穿刺、随访复查或进一步检查质量控制与持续改进PI-RADS评分一致性评估定期进行PI-RADS评分一致性评估，通过Kappa值监测评分者间信度多学科讨论机制建立多学科讨论机制，实现影像-病理对照反馈闭环双阅片制度低年资医师与高年资医师双阅片制度，确保诊断质量联合病例讨论影像科与泌尿外科定期联合病例讨论，促进学科间协作穿刺结果对照分析穿刺