中国曲霉菌病诊疗指南（2023年版）

2026/07/27中国曲霉菌病诊疗指南（2023年版）汇报人：呼吸与感染病学组目录侵袭性曲霉病概述与流行病学核心风险因素识别诊断标准与检测路径微生物学检测技术规范化治疗方案特殊人群管理预防与随访策略01020304050607侵袭性曲霉病概述与流行病学01病原体特征与致病机制曲霉菌属病原体特征丝状真菌，广泛存在于土壤、空气及腐败有机物中；分生孢子直径2-10微米，易悬浮于空气中经呼吸道吸入感染烟曲霉复合体占比90%首要目标占侵袭性曲霉病的90%，是临床防治的首要目标黄曲霉致病力较弱致病力相对较弱，但在特定宿主中可致严重感染土曲霉天然耐药对两性霉素B天然耐药，治疗选择受限黑曲霉/构巢曲霉偶见致病偶见致病，多见于鼻窦感染核心致病机制血管侵袭性菌丝具有血管侵袭性，可致血管炎和血栓形成菌丝侵入组织分生孢子萌发后菌丝侵入组织免疫细胞功能受损巨噬细胞和中性粒细胞功能受损时感染风险急剧升高流行病学特征与疾病负担50万全球年新增病例侵袭性真菌病年患病率0.1%-0.5%曲霉病占比趋势南北方发病率对比中国南方地区发病率约为北方地区的2倍侵袭性肺曲霉病90%+IA主要表现鼻窦感染7%-15%次要感染部位血行播散CNS5%-10%皮肤3%-5%远处转移COPD患者多表现为慢性坏死性肺曲霉病血液肿瘤患者常见急性侵袭性肺炎实体器官移植后以支气管肺炎型为主高死亡率现状与临床挑战44.4%-51%重症流感相关IA病死率高3倍COVID-19合并CAPA死亡率较单纯COVID-19>50%血液系统恶性肿瘤患者IA病死率90%非血液系统恶性肿瘤合并IPA死亡率三大临床困境困境维度具体表现诊断延迟症状至确诊平均10-14天；血清学检测在粒细胞缺乏患者中敏感性仅30%-40%；尸检显示仅40%病例生前确诊治疗耐药部分地区唑类耐药率达15%-20%；两性霉素B肾毒性限制使用药物相互作用重症患者中唑类与免疫抑制剂（环孢素/他克莫司）存在显著CYP3A4相互作用核心风险因素识别02传统高危人群：血液肿瘤与移植血液系统恶性肿瘤急性白血病（尤其是AML）、MDS患者因化疗导致中性粒细胞缺乏（ANC<0.5×10⁹/L），是IPA的经典高危因素感染风险与粒细胞缺乏持续时间呈正相关造血干细胞移植受者异基因移植后因预处理方案、GVHD及长期免疫抑制剂使用，IPA发生率显著升高合并III-IV级GVHD或需长期抗T细胞治疗者风险更高持续中性粒细胞减少ANC<0.1×10⁹/L且持续超过10天时，真菌定植和侵袭风险急剧增加需强化预防性抗真菌策略免疫抑制治疗相关风险因素糖皮质激素长期使用泼尼松当量≥0.3mg/kg/d持续3周以上，显著抑制巨噬细胞和中性粒细胞功能破坏肺组织屏障，促进曲霉孢子定植和侵袭T细胞靶向治疗钙调磷酸酶抑制剂（环孢素/他克莫司）阿仑单抗（CD52单抗）及BTK抑制剂（伊布替尼）需关注联合用药的协同免疫抑制效应生物制剂与嘌呤类似物TNF-alpha抑制剂（英夫利昔单抗）嘌呤类似物（氟达拉滨）通过抑制炎症信号通路或淋巴细胞增殖增加感染风险ICU扩展高危人群：2023版指南新增2023版指南核心更新——高危人群扩展新增ICU高危因素COPD急性加重慢性气道病变基础上激素使用与气道屏障受损实体肿瘤化疗相关中性粒细胞减少及免疫抑制重症病毒性肺炎流感/COVID-19相关肺损伤及免疫失调肝硬化/糖尿病/慢性肾病多维度免疫功能受损混合感染风险6%-15%IA患者合并细菌感染（如铜绿假单胞菌）2%-5%合并毛霉菌感染双重感染免疫功能低下者可能出现曲霉-念珠菌双重感染诊断标准与检测路径03分层诊断体系：确诊与临床诊断诊断级别判定条件治疗策略确诊无菌标本（组织或正常无菌体液）培养或镜检发现曲霉菌丝立即启动目标治疗临床诊断宿主因素+临床特征+微生物学证据启动先发治疗拟诊宿主因素+临床特征，缺乏微生物学证据启动经验性治疗未确定不满足以上任何级别密切监测仅保留确诊和极似诊断两个分类未对拟诊分类达成共识极似诊断需同时满足宿主因素、临床特征和真菌学证据半乳甘露聚糖（GM）试验应用规范关键注意事项适用人群推荐用于血液恶性肿瘤、造血干细胞移植患者的IA诊断标志物不推荐实体器官移植受者或慢性肉芽肿病患者进行GM筛查样本类型与解读样本类型适用场景阈值血清GM未使用抗真菌药物的高危患者筛查光密度指数≥0.5BALFGM已使用抗真菌药物者仍可检测光密度指数≥1.0药物干扰假阳性：哌拉西林他唑巴坦等药物干扰假阴性风险假阴性：粒细胞缺乏患者敏感性仅30%-40%治疗期限制正在接受霉菌活性抗真菌治疗或预防的患者，不推荐血清GM筛查支气管镜样本可突破治疗限制已使用抗真菌药物者仍可应用BALFGM检测影像学诊断路径临床疑诊IPA时，无论胸片结果如何，均推荐行胸部CT扫描薄层CT敏感性约80%，是早期诊断的关键手段急性血管侵袭型结节影伴磨玻璃晕轮征、近胸膜楔形实变影亚急性侵袭型多发结节/浸润影、空洞病变常见，晕轮征少见气道侵袭型气管/支气管壁增厚、树芽征、沿气道分布实变影治疗至少2周后复查CT评估疗效临床恶化时需提前评估结节邻近大血管时需更频繁监测支气管镜与分子诊断支气管镜检查疑诊IPA患者推荐行支气管镜并支气管肺泡灌洗（BAL）重度低氧血症、出血及血小板输注难以纠正的血小板减少症为相对禁忌核酸检测（PCR）血液PCR用于IA诊断尚未达成共识建议基于病例个体化选择，结果需结合其他检测和临床背景综合判读分离到非典型病原体或疑耐药时，应使用分子方法进行菌种鉴别（1,3）-beta-D-葡聚糖（G试验）推荐IA高风险患者行血清G试验分析不特异性针对曲霉菌，阳性需结合其他证据可作为广谱真菌感染筛查的辅助手段微生物学检测技术04真菌学检测方法体系直接镜检痰、BALF或窦道穿刺标本直接涂片可见45度锐角分枝、分隔菌丝与空气相通器官中可见分生孢子头分离培养接种于SDA培养基，室温或37-45℃均可发育多数致病性曲霉培养36-48小时即可生长菌落形态、颜色及孢子结构用于菌种鉴定组织病理学取受损组织活检，根据真菌形态确诊对播散性曲霉菌病可及时作出诊断组织内菌丝无色、有隔，典型呈45度锐角分枝ABPA诊断标准（2023版更新）鉴别诊断需排除过敏性肺炎、嗜酸性粒细胞肉芽肿性多血管炎（EGPA），在我国尤其需与肺结核鉴别变应性支气管肺曲霉病（ABPA）诊断须同时满足1相关疾病哮喘，或支气管扩张症/COPD/肺囊性纤维化等2必需条件（2条均需满足）烟曲霉特异性IgE升高，或烟曲霉皮肤试验速发反应阳性血清总IgE升高（通常>1000U/ml）3其他条件至少满足2条血嗜酸性粒细胞计数>0.5×10⁹/L影像学与ABPA一致的肺部阴影血清曲霉特异性IgG抗体升高规范化治疗方案05侵袭性曲霉病一线治疗首选方案——伏立康唑作用机制抑制真菌细胞膜麦角固醇合成疗程与剂量通常6-12周，需根据体重调整剂量治疗监测推荐行治疗药物浓度监测（TDM）替代治疗方案药物适用场景注意事项两性霉素B脂质体无法耐受唑类或耐药监测肾毒性艾沙康唑唑类替代选择与伏立康唑等效泊沙康唑预防及补救治疗口服制剂生物利用度个体差异大尽早启动治疗强烈疑诊IPA时，应在诊断评估同时尽早启动抗真菌治疗不推荐棘白菌素类不推荐棘白菌素类作为一线单药治疗联合治疗与补救策略联合治疗指征重症感染如中枢神经系统受累标准单药治疗无反应疑似唑类耐药菌株感染联合方案伏立康唑联合棘白菌素类（卡泊芬净/米卡芬净）多烯类联合棘白菌素类需谨慎评估协同疗效与副作用叠加风险补救治疗棘白菌素类可作为补救治疗有效药物（单用或联合）唑类耐药或治疗失败时，可换用两性霉素B脂质体不推荐初始感染阶段常规行抗真菌药敏试验疑似唑类耐药或治疗无反应时应行药敏检测ABPA治疗方案糖皮质激素急性期剂量泼尼松0.5-1.0mg/kg/d，持续2-4周逐渐减量减至0.5mg/kg隔日，总疗程3-6个月监测指标血清总IgE和嗜酸性粒细胞变化抗真菌药物药物选择核心作用临床获益伊曲康唑或伏立康唑口服降低真菌负荷，减少抗原刺激可减少激素用量和疗程生物制剂新选择NEW抗IgE单抗奥马珠单抗用于激素依赖或复发型ABPA抗IL-5/IL-5R制剂靶向嗜酸性粒细胞介导的炎症手术干预指征肺曲菌球引发反复咯血或大咯血风险局限性病灶药物治疗无效侵袭性真菌性鼻窦炎需清创心内膜、骨髓及局灶性中枢神经系统损害肺叶切除适用于肺曲菌球鼻窦清创适用于鼻窦曲霉病病灶切除适用于局灶性脑/皮肤损害术前术后均需持续抗真菌治疗需综合评估免疫状态、病灶是否单发、手术风险术后需长期随访防止复发特殊人群管理06血液肿瘤与移植患者风险分层管理AML/MDS诱导化疗期中性粒细胞缺乏为IPA经典高危因素异基因造血干细胞移植后GVHD及免疫抑制剂使用显著增加风险ANC<0.1×10⁹/L且持续>10天需强化预防性抗真菌策略药物选择注意事项伏立康唑与他克莫司/环孢素存在显著CYP3A4相互作用需密切监测免疫抑制剂血药浓度建议行伏立康唑TDM，确保谷浓度1-5.5微克/ml免疫重建策略中性粒细胞减少者可使用G-CSF难治性IA可考虑粒细胞输注重组IFN-gamma可用于慢性肉芽肿病患者预防COPD与重症病毒性肺炎患者COPD合并曲霉病多表现为慢性坏死性肺曲霉病长期激素使用破坏肺组织屏障，促进曲霉定植影像学缺乏典型晕轮征，易与细菌性肺炎重叠诊断常延迟，需高度警惕COVID-19/流感相关CAPA患者ICU住院时间和呼吸机天数显著延长死亡率较单纯COVID-19升高3倍重症流感相关IA中烟曲霉占17.8%管理要点入ICU后尽早行BALFGM检测激素使用期间密切监测影像学变化优先选择伏立康唑，注意与抗病毒药物相互作用儿童曲霉病管理儿童ABPA多见于哮喘或囊性纤维化患儿，CF患儿患病率8%-15%诊断标准与成人一致，需关注血清总IgE和特异性IgE儿童CPA继发于结构性肺病或轻度免疫抑制血清曲霉sIgG阳性率约90%需与肺结核鉴别儿童IPA主要发生于重度免疫抑制患儿30天死亡率约

25%-40%伏立康唑为首选，剂量需按体重调整必须行TDM监测预防与随访策略07预防性抗真菌与环境管理预防性抗真菌指征中性粒细胞缺乏ANC<0.1×10⁹/L

且持续

>10天异基因造血干细胞移植移植后