中国放疗指南（2023年版）

2026/07/27中国放疗指南（2023年版）汇报人：放疗科目录指南背景与定位整体治疗原则放疗适应证与禁忌证诊断与评估更新可切除食管癌放疗更新不可切除局晚食管癌放疗更新放疗技术规范与剂量优化质子放疗与新技术应用内科用药与免疫治疗更新营养支持与全程管理01020304050607080910指南背景与定位01指南发布背景与演进历程2019年首次发布，连续五年更新，2023年版为第五版中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会中华医学会放射肿瘤治疗学分会中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会核心定位我国食管癌在病因学、病理类型、高发部位等方面与欧美国家差异巨大欧美指南无法满足中国临床实践需求本指南填补国内空白，更适配中国食管鳞癌高发的本土特征执笔专家组组长山东省肿瘤医院

李宝生教授2023版指南更新概览八大核心更新1早期病变新增早期病变拒绝手术者的放疗应用意见2根治性方案根治性同步放化疗剂量与照射范围推荐更精准3小细胞癌小细胞食管癌可手术者推荐手术联合化疗或同步放化疗4局晚鳞癌局晚可手术鳞癌新增新辅助化疗II级推荐5晚期治疗晚期寡转移灶新增放疗联合免疫模式推荐6技术突破质子放疗正式纳入指南7药物治疗基于最新证据更新内科用药推荐8支持治疗同步放化疗营养支持方式优化：胃造瘘优于鼻饲管整体治疗原则02基于MDT的综合治疗原则cT1-2N0早期内镜下切除或根治性放疗根据患者意愿与耐受性选择cT1b-cT4aN+/任何N局晚期可切除不可切除新辅助放化疗+手术为标准方案同步放化疗为唯一根治性方案转移性晚期全身治疗为主寡转移灶可联合局部放疗手术时机新辅助放化疗

结束后

6-8周新辅助化疗

结束后

3-6周特殊病理类型的治疗原则小细胞食管癌化疗为基础的综合治疗可手术者：手术联合化疗，或同步放化疗

I级推荐肉瘤样癌手术为主的综合治疗I级推荐恶性黑色素瘤首选手术切除

I级推荐多原发癌分别进行准确的分期与评估是治疗选择的前提

I级推荐老年患者（≥70岁）不能耐受同步双药放化疗者，推荐同步替吉奥联合放疗

I级推荐1A类证据放疗适应证与禁忌证03放疗适应证根治性放疗适应证早期病变不适于或拒绝内镜下治疗/根治性手术者（2023版新增明确意见）不可切除的局部晚期食管癌拒绝手术或因合并症无法手术的可切除局晚患者辅助性放疗适应证术后病理提示淋巴结转移或切缘阳性T3-4N0或N+患者术后辅助放疗可提高局部控制率姑息性放疗适应证晚期骨转移疼痛缓解脑转移症状控制肿瘤压迫所致梗阻或出血晚期寡转移灶联合免疫治疗（2023版新增）放疗禁忌证与相对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证食管瘘或食管气管瘘已形成严重心肺功能不全，无法耐受放疗体位大量胸腔积液未控制全身状况极差，KPS评分<50溃疡型病变伴深溃疡，穿孔风险高肿瘤明显外侵邻近器官（需充分评估后决定）严重骨髓抑制未恢复近期消化道大出血未控制禁忌证需结合患者整体状况与多学科评估综合判断，不可机械套用诊断与评估更新04影像学检查更新要点MRI检查判断T4期食管癌是否侵及气管、大血管时，MRI优于CT推荐行食管平扫+增强MRI对N分期淋巴结转移判断提供补充信息2023版重点更新CT检查仍是食管癌分期的基础影像手段对T4区食管癌侵犯判断存在局限PET-CT推荐用于疗效评价与远处转移筛查放化疗后cCR评价中推荐完善PET-CT上消化道内镜必须包含深咬活检以确认病理放化疗后cCR评价至少应包括增强CT及胃镜深咬活检实验室检查更新2023版新增：血清炎性指标CRP、白蛋白等组合纳入食管癌放疗相关实验室检查，与患者预后及放疗耐受性密切相关常规检查项目血常规、肝肾功能、电解质肿瘤标志物（SCC-Ag、CYFRA21-1等）凝血功能甲状腺功能（颈部照射前必查）基因检测腺癌或含腺癌成分者常规推荐基因检测鳞癌可根据临床需要选择性检测可切除食管癌放疗更新05新辅助放化疗后"观察等待"策略2023版CSCO指南新增III级推荐：cT1b-cT2N+或cT3-cT4a任何N胸段食管癌放化疗后cCR者，适用密切随访观察+挽救性手术放疗剂量备注：有计划行挽救性手术者，放疗剂量不超过50-50.4Gy新增推荐策略密切随访观察+挽救性手术cCR评价标准影像学完全缓解+胃镜观察及深咬活检均未提示肿瘤残存关键证据支撑研究设计核心结果FFCD9102III期RCT根治性放化疗2年OS不劣于术前放化疗+手术JCOG0909单臂II期50%患者保留食管器官，5年OS达65%天津医大肿瘤医院小样本RCTcCR患者根治性放疗与手术3年OS无显著差异可切除食管癌放疗策略细化2023版根治性同步放化疗剂量与范围优化cCRcCR评价手段更新2023新增早期病变新增放疗意见放疗剂量推荐更加精准化照射范围根据淋巴结转移规律个体化确定靶区勾画更为精细，减少不必要照射至少应包括增强CT及胃镜深咬活检推荐完善PET-CT+/-MRI评价肿瘤疗效评价标准更加严格，避免假阴性漏判早期病变不适于或拒绝内镜下治疗/根治性手术者放疗可作为根治性替代手段为无法手术的早期患者提供明确治疗路径不可切除局晚食管癌放疗更新06靶向治疗推荐调整根治性同步放化疗联合靶向治疗尼妥珠单抗西妥昔单抗III级推荐·2023版删除目前缺乏III期前瞻性随机对照研究证据靶向治疗联合放化疗的获益尚不确定需等待正在进行及未来的III期临床研究结果这一调整体现了指南对循证医学证据的严格遵循，避免低级别证据推荐影响临床决策放疗联合免疫治疗新模式免疫原性细胞死亡放疗可诱导免疫原性细胞死亡，释放肿瘤抗原，激活机体抗肿瘤免疫应答T细胞浸润与活化放疗促进肿瘤微环境中T细胞浸润与活化，重塑免疫微环境解除T细胞耗竭免疫检查点抑制剂解除T细胞耗竭，与放疗协同增效2023版新增推荐晚期寡转移灶放疗联合免疫治疗不同分期均取得成果初步临床研究显示放免联合在不同分期均取得显著成果PD-1抑制剂标准治疗PD-1抑制剂已成为晚期食管癌标准治疗方案前移趋势明显免疫治疗前移至新辅助阶段的治疗趋势日益明显晚期寡转移灶晚期寡转移灶的局部放疗联合系统免疫治疗局晚期探索性应用局晚期同步放化疗联合免疫的探索性应用放疗技术规范与剂量优化07定位技术规范定位前患者需空腹避免造影剂导致恶心呕吐照射腹部时定位前放疗前15min空腹服清水或半流质200ml推荐使用体膜或真空垫固定体位确保精准增强CT扫描范围从颅底至腹腔干水平靶区勾画原则GTV确定基于CT、内镜、PET-CT等多模态影像融合确定CTV确定根据肿瘤部位与淋巴结转移规律确定精细勾画靶区勾画更为精细，避免遗漏与过度照射放疗剂量优化趋势剂量理念转变不再一味追求高剂量精准适度调整逐步向精准适度剂量调整平衡疗效与安全在保证疗效的同时降低正常组织损伤放疗计划与质量控制器官限量标准肺（双肺）V20≤25-30%，平均剂量≤15Gy心脏V30≤40%，平均剂量≤26Gy脊髓最大剂量≤45Gy甲状腺尽量降低受照剂量IMRT/VMAT调强放疗/容积旋转调强放疗为当前主流靶区剂量均匀性靶区剂量均匀性要求更高危及器官限量危及器官限量严格执行每周验证等中心位移通过定期验证确保治疗等中心位置准确，避免因设备漂移导致的剂量偏差IGRT确保每日摆位精度影像引导放疗技术实现每日治疗前的精准摆位验证与校正定期进行剂量验证通过物理剂量测量验证计划与实际执行的一致性质子放疗与新技术应用08质子放疗正式纳入指南2023版新增质子放疗正式纳入指南物理优势布拉格峰效应：在预定深度释放大部分能量入射通道剂量显著低于光子出射剂量几乎为零临床获益食管癌毗邻心脏、肺、脊髓等关键器官质子放疗可显著降低心肺毒性适用于高剂量照射但危及器官受限的患者国内现状国内质子放疗中心逐步建设临床经验持续积累未来将有更多患者从质子放疗中获益离子放射治疗指南进展CSCO质子重离子放射治疗临床指南2026年首次发布里程碑中国首个质子重离子放疗专项临床指南，标志着离子放疗进入规范化发展新阶段碳离子放疗独特优势高LET射线，具有更强放射生物学效应对乏氧肿瘤和放射抵抗肿瘤有效布拉格峰效应与质子类似适用肿瘤类型质子放疗前列腺癌、头颈部肿瘤、儿童肿瘤等碳离子放疗肉瘤、黑色素瘤、腺样囊性癌等放射抵抗肿瘤国内建设趋势多家医疗机构筹备建设离子放疗中心预计未来更多中心投入使用规范化指南保障临床应用健康发展内科用药与免疫治疗更新09免疫治疗地位与前移趋势PD-1抑制剂成为晚期食管癌标准治疗免疫治疗前移趋势治疗线数递进从晚期后线→晚期一线→术后辅助→术前新辅助III期研究布局多项新辅助放化疗联合免疫的III期研究正在进行pCR率提升初步结果提示放免联合可提高病理完全缓解率循证证据晚期一线及术后辅助均有高级别循证医学证据放免联合协同机制抗原释放放疗促进肿瘤抗原释放与T细胞浸润解除抑制免疫治疗解除免疫抑制微环境协同增效时空配合实现1+1>2的协同增效安全性数据国产PD-1抑制剂疗效与安全性数据持续积累内科用药推荐更新化疗双药联合方案铂类+氟尿嘧啶类/紫杉类为I级推荐单药方案用于老年或耐受性差患者新辅助化疗新增II级推荐靶向删除III级推荐HER2阳性患者放化疗联合靶向的III级推荐已删除靶向治疗仍遵循标准方案免疫PD-1抑制剂联合化疗晚期一线标准方案国产创新药物循证证据持续丰富术后辅助免疫治疗推荐级别提升营养支持与全程管理10同步放化疗期间营养支持优化2