脑梗死二级预防专家共识（2024 版）

神经内科脑梗死二级预防专家共识（2024版）核心解读精准分层·抗栓革新·靶标升级·全程管理解读人：神经内科日期：2026年07月27日解读导览01疾病负担与更新背景流行病学数据揭示二级预防紧迫性，指南修订的核心变化02精准预防的基石病因分型体系与风险分层评估工具的临床价值03抗栓治疗核心策略抗血小板精准化方案与抗凝治疗边界再定义04危险因素强化管控血压、血脂、血糖靶目标升级与综合干预05特殊人群与前沿展望老年、微出血等特殊场景管理及新型药物进展疾病负担与更新背景每一次复发，都是致残与死亡风险的倍增我国年新发卒中约394万例，缺血性卒中占72%，第一年复发率约25%，五年累计复发率高达30%-40%。我国年新发卒中约394万例，缺血性卒中占72%，第一年复发率约25%，五年累计复发率高达30%-40%。01我国缺血性卒中流行病学现状缺血性卒中是我国成年人致死致残的首位病因394万例年新发卒中

占全球1/32800万+现存卒中患者

疾病负担全球首位2.81%3个月内复发率

缺血性卒中占72%复发与预后风险一年内复发率7.48%，第一年约25%，五年累计30%~40%复发患者死亡率是未复发者的2.67倍，致残或死亡风险增加约9.4倍卒中DALY高于心肌梗死，患者负担更为沉重2024版指南发布背景与核心更新发病率仍增长院前延迟溶栓率低二级预防依从性差从经验预防到精准预防的里程碑式跨越2024版三项核心更新强化个体化分层理念根据病因分型和风险评估制定精准方案，告别"一刀切"预防模式细化特殊人群管理策略老年患者、合并多种基础疾病者的治疗调整方案更加明确强调多学科协作的组织化管理建立从三级医院到社区的全程管理模式，提升长期治疗依从性首次引入"致残权重调整"概念，以mRS≤2分替代传统"卒中复发率"作为硬终点，将二级预防目标从"减少事件"升级为"减少残疾"全球与中国卒中复发风险对比中国卒中复发风险远超全球平均水平，二级预防形势尤为严峻

中国年复发率

17.7%存活患者复发占比

34%门诊复发患者占比

40%🌍

全球/加拿大全球年复发率约

5.1%加拿大存活患者复发约

20%门诊复发占比

低于25%差距根源二级预防依从性不足危险因素控制达标率低区域医疗资源配置不均VS二级预防的核心价值与经济学意义预防一次复发，不仅挽救一个大脑，更节省大量医疗资源血管事件复发风险下降36例可避免不良事件/1000例·29个月25例非致死性卒中15例非致死性血管事件或死亡临床与经济价值联合强化降压+他汀，卒中复发风险再降40%~50%卒中总医疗费用56,442元，降低复发率是最具成本效益的策略有效二级预防可使每位患者避免复发而节省的医疗支出远超预防投入精准预防的基石没有精准分型，就没有精准预防五大病因分型直接决定抗栓策略选择，风险分层工具指导个体化干预强度。五大病因分型直接决定抗栓策略选择，风险分层工具指导个体化干预强度。02缺血性卒中五大病因分型体系病因分型直接决定抗栓策略选择——心源性用抗凝，动脉粥样硬化用抗血小板大动脉粥样硬化型（LAA）占比

30%~40%颈动脉或颅内动脉粥样硬化狭窄抗血小板+强化降脂心源性栓塞型（CE）房颤最常见，卒中风险增加

5倍心源性栓子脱落优先抗凝穿支动脉疾病型（SVD）小血管病变致腔隙性梗死穿支动脉区域梗死单药抗血小板，不推荐长期双抗其他病因型动脉夹层、血管炎、卵圆孔未闭等可识别的其他致病原因针对具体病因治疗病因不确定型（ESUS）占比

20%常规检查未明确病因，隐源性卒中抗血小板作为一线方案核心风险评估工具详解：ABCD²与NIHSSABCD²评分系统——TIA患者短期卒中风险预测1分A年龄≥60岁1分B血压≥140/901~2分C单侧无力2分/言语1分1~2分D≥60min2分/10-59min1分1分D糖尿病总分0-7分，≥4分为高危，需更积极干预预测7天内卒中风险最准确，适用于急诊快速分诊NIHSS评分——缺血性卒中病情严重度评估涵盖11项评估内容意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视总分0-42分≤3分为轻型卒中，≥6分提示中重度卒中指导急性期治疗决策和预后判断24小时内NIHSS≥6分者应行CTA检查明确大血管闭塞两者联合使用，实现从"经验判断"到"量化分层"的跨越2025版新增风险评估工具Chance-2评分中国人群专属整合年龄、高血压、糖尿病等临床指标专为亚洲人群开发，弥补既往工具在东亚人群验证不足的缺陷适用于非心源性卒中患者长期复发风险评估，覆盖更广泛的高危人群弥补东亚人群验证不足提升中国人群适用性，卒中复发预测更精准改良版ESRS-2量表门诊年度复发风险评估首选82%高风险识别敏感性提升至新增肾功能和吸烟史两项参数更全面的危险因素覆盖推荐用于门诊患者年度复发风险评估指导预防强度调整高敏感性识别减少漏诊风险ABCD3-I评分急诊快速分诊工具0.727天内卒中预测AUC新增双重TIA发作史和影像学指标DWI高信号/颈动脉狭窄优于ABCD2评分的预测效能更精准的风险分层适合急诊环境下快速准确识别高危患者缩短分诊时间风险分层与干预路径对应关系<4%低危（0-2分）年复发风险4%-10%中危（3-5分）年复发风险>10%高危（≥6分）年复发风险核心干预方案低危（0-2分）单药抗血小板（阿司匹林100mg/d）+标准他汀+血压<140/90mmHg中危（3-5分）双抗21天→单药维持+强化降脂（LDL-C降幅≥50%）+血压<130/80mmHg高危（≥6分）强化药物治疗+评估血管内治疗指征+多学科联合管理随访与动态管理随访频率低危6个月1次/中危3个月1次/高危1个月1次随访内容NIHSS评分+用药依从性核查+不良事件记录动态再分层复合终点（卒中复发/心血管死亡/出血事件）指导方案迭代；高危合并≥50%颅内动脉狭窄者优先替格瑞洛或延长强化时程影像学评估在病因诊断中的核心地位没有影像，就没有精准诊断；没有精准诊断，就没有精准预防紧急影像学评估发病4.5小时内尽快完成头颅CT/MRI明确诊断发病24小时内且NIHSS≥6分行CTA排查大血管闭塞影像证据为血管内治疗决策提供关键依据血管评估体系颈动脉超声斑块与狭窄筛查的一线工具，建议每年1次MRA/CTA评估颅内动脉狭窄程度DSA血管重建术前金标准评估心脏检查心电图/动态心电图排查隐匿性房颤经胸/经食道超声心动图评估心源性栓塞来源（左心耳血栓、卵圆孔未闭等）植入式心电监测ESUS患者发现阵发性房颤（≥5分钟即启动抗凝）抗栓治疗核心策略从经验用药到精准抗栓的时代跨越双抗时程缩短至21天，替格瑞洛适应证扩展，抗凝治疗边界再定义。双抗时程缩短至21天，替格瑞洛适应证扩展，抗凝治疗边界再定义。03抗血小板单药治疗：证据与选择单药治疗是非心源性卒中二级预防的基石，阿司匹林与氯吡格雷等效Ⅰ类推荐，A级证据，两者均可作为首选抗血小板药物阿司匹林最佳剂量75-150mg/d，推荐100mg/d临床常规使用剂量明确，个体化调整空间有限RCT荟萃分析：严重血管事件复发风险下降17%基于近10000例患者的11项随机对照试验空腹服用减少胃肠道刺激，警惕出血倾向关注黑便、牙龈出血等不良反应征象氯吡格雷推荐剂量75mg/d，终身服用固定剂量方案，长期依从性管理是关键CAPRIE研究证实：预防卒中效果与阿司匹林等效大型随机对照试验直接比较，循证证据充分亚组分析：高复发风险患者可能优势更大既往脑卒中、外周血管疾病、症状性冠脉疾病或糖尿病患者双联抗血小板治疗：CHANCE研究的里程碑意义CHANCE研究——改写全球卒中二级预防指南的中国方案适用人群发病24小时内、ABCD2≥4分的高危TIA或NIHSS≤3的轻型卒中标准方案阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d（首剂负荷300mg），疗程21天32%卒中相对风险降低3.5%缺血性卒中绝对风险降低p=0.09出血风险差异无统计学意义注意事项121天后转为单药长期维持2不推荐常规长期应用双抗（增加出血风险）3出血高风险者慎用4年龄≥80岁且无明确高危因素者慎用替格瑞洛：2025版适应证扩展与精准用药适应证扩展新增NIHSS4-5分患者较氯吡格雷降低28%90天卒中复发率（B级）血小板聚集率>46%直接启用5μmol/LADP检测，Ⅱb级推荐双联后单药维持可选高复发风险者过渡方案精准用药：先检测，后选药24h内完成血小板功能+基因双检测东亚人群优势出血风险增幅12%vs欧美35%东亚人群耐受性显著优于欧美数据颅内动脉狭窄≥50%中国患者特别适合，A级推荐精准用药：发病24h内双检测CYP2C19缺失且聚集率>46%→直接90mgbid，跳过氯吡格雷先检测，后选药——精准用药是降低卒中复发的核心策略2025版"1-6-12"方案：高复发风险患者的新路径精准调整双抗时程——既防得住血栓，又控得住出血适用人群：ESSEN≥3

分且影像证实≥50%

颅内动脉狭窄1个月内·强化双抗期阿司匹林

100mg+替格瑞洛

90mgbid1-6个月·过渡单药期停用阿司匹林，替格瑞洛单药维持6个月后·长期维持期停用替格瑞洛，阿司匹林

100mg/d出血事件减少2.3%缺血事件下降4.1%方案设计理念——早期强化覆盖血栓高峰，后期降阶控制出血，精准匹配"高缺血风险+高出血风险"的时间分布心源性栓塞的抗凝治疗策略华法林需维持INR2.0-3.0并定期监测；艾多沙班30mgqd适用于肌酐清除率30-50mL/min；利伐沙班15mgqd适用于高出血风险人群NOACs优先，启动时程个体化药物选择策略房颤相关卒中/TIA优先考虑抗凝而非抗血小板治疗NOACs优于华法林达比加群、利伐沙班、艾多沙班出血风险更低，无需常规监测INRCHA₂DS₂-VASc评分≥2分为抗凝硬指标需结合HAS-BLED评分评估出血风险拒绝抗凝或出血风险极高者可考虑左心耳封堵术抗凝启动时程——按卒中严重程度分层01TIA或轻型卒中（NIHSS≤3）1-3天启动抗凝02中重度卒中（NIHSS＞3）6-12天，或影像学确认无出血转化后03大面积梗死/出血转化高风险可延迟至14天后颅内微出血患者的抗凝决策"2025版指南：颅内微出血不再是抗凝绝对禁忌，分层决策实现血栓与出血双重防控"CMBs1-4个常规路径按CHA₂DS₂-VASc评分标准选择抗凝方案，微出血不影响决策CMBs5-10个艾多沙班优先ENGAGEAF-TIMI48亚组：颅内出血率

0.8%vs华法林

2.1%0.8%艾多沙班2.1%华法林CMBs＞10个延迟启动先降压至

＜120mmHg，随访3个月MRI无新增出血后再启动DOAC＜120mmHg目标血压阈值其他病因类型的抗栓策略速览大动脉粥样硬化型（LAA）约占30%-40%阿司匹林或氯吡格雷单药100mg/d或75mg/d长期治疗DAPT适应证近期发病/中重度狭窄/动脉栓塞证据，持续3-6个月替代方案阿司匹林抵抗或不耐受，西洛他唑或替格瑞洛联合用药高强度他汀稳定斑块穿支动脉疾病型（SVD）单药方案阿司匹林或氯吡格雷，单药治疗DAPT禁忌不推荐长期DAPT，增加脑微出血风险代谢控制血糖HbA1c＜7.0%，血脂LDL-C＜1.8mmol/L药物禁忌避免使用抗凝药，增加脑出血风险病因不确定型（ESUS）约占20%一线方案阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗抗凝时机植入监测发现房颤≥5分钟，立即抗凝高危处理复发性或高危患者，严格评估出血风险后DAPT或抗凝危险因素强化管控靶标越精准，复发越遥远收缩压目标收紧至125mmHg，LDL-C降至1.0mmol/L，HbA1c最佳区间6.5%-7.0%。收缩压目标收紧至125mmHg，LDL-C降至1.0mmol/L，HbA1c最佳区间6.5%-7.0%。04血压管理：2024-2025版靶目标全面升级高血压是脑梗死复发最重要的可控危险因素长期血压波动加速脑血管损伤、诱发斑块破裂≥60mmHg24h极高危脉压需联合SGLT2抑制剂关键警示双侧颈动脉狭窄≥70%者，收缩压不应低于150-160mmHg避免脑灌注不足2024-2025版血压控制目标分层<130/80mmHg普通脑梗死患者维持原有标准<125mmHg合并糖尿病、慢性肾病或靶器官损害2025版从<130收紧<120/130mmHg极高危患者发病3个月内+颅内大动脉重度狭窄≥70%目标进一步收窄<140/90mmHg80岁及以上老年患者适度放宽，个体化降压药物选择与联合方案ACEI类代表药物：依那普利

10-20mg/日、贝那普利

10-20mg/日、雷米普利核心优势：改善血管内皮功能、逆转心室重构；适用于合并冠心病、糖尿病肾病者注意事项：干咳发生率

10%-20%ARB类代表药物：氯沙坦

50-100mg/日、缬沙坦

80-160mg/日、替米沙坦核心优势：干咳发生率极低注意事项：ACEI不耐受者首选CCB类代表药物：氨氯地平

5-10mg/日、硝苯地平控释片

30-60mg/日核心优势：降压效果强、起效快注意事项：老年高血压、单纯收缩期高血压优选联合用药原则联合用药单药控制不理想时，可联合两种或多种降压药物长效平稳剂型优先选择长效、平稳剂型，避免短效制剂的血压波动规律监测病情稳定后尽早启动，每日早晚固定时间测量并记录严禁擅自停药绝对禁止擅自停药或减药——即使血压控制良好血脂管理：LDL-C靶目标阶梯式升级LDL-C升高是脑血管斑块形成、进展和破裂的直接驱动因素，也是二级预防中首要控制的脂质指标"事件+影像"双分层靶目标非大动脉粥样硬化型脑梗LDL-C<1.8mmol/L（≈70mg/dL）大动脉粥样硬化型脑梗颅内/颈动脉狭窄

≥50%；LDL-C<1.4mmol/L（≈55mg/dL）；一年内降幅

≥50%合并多发颅内动脉狭窄（极高危）LDL-C<1.0mmol/L（≈40mg/dL）降脂治疗阶梯策略01一线：高强度他汀阿托伐他汀

40-80mg

或瑞舒伐他汀

20-40mg02二线（未达标）：联合依折麦布他汀+依折麦布

10mg/日03三线（仍未达标/不耐受）：加用PCSK9抑制剂如依洛尤单抗04四线（PCSK9仍不达标）：联合贝派地酸需监测尿酸升高他汀治疗的"不可停药"原则与长期管理血脂达标不是停药的信号，而是持续用药的证据长期管理停药危害：三大核心机制LDL-C快速反弹停药1-2周即恢复至治疗前水平，前期疗效归零斑块稳定作用消失稳定斑块与抗炎作用不依赖血脂水平，停药即丧失高复发风险患者需长期服药即使血脂正常，仍需维持用药以达到个体化目标值长期管理双支柱安全监测血脂肝功能每3-6个月复查肌酸激酶肌痛乏力时评估转氨酶＜3倍正常上限可继续用药；显著升高需减量或换药生活方式配合低脂饮食减少动物内脏、油炸食品有氧运动每周至少150分钟中等强度不饱和脂肪酸增加深海鱼、坚果等摄入血糖管理：HbA1c最佳区间与低血糖风险警示血糖控制不是越低越好——6.5%-7.0%

是卒中二级预防的最佳平衡区间靶目标与风险边界最佳区间HbA1c6.5%-7.0%

卒中复发风险最低低血糖风险HbA1c＜6.0%

增加小血管闭塞风险血糖目标空腹

4.4-7.0mmol/L，餐后2h＜10.0mmol/L个体化目标调整高龄放宽年龄

＞75岁

或严重低血糖史，HbA1c目标

7.5%合并症调整严重合并症或预期寿命有限，目标进一步个体化安全优先避免低血糖和高血糖急症药物选择策略SGLT2i/GLP-1RA心血管高危优先，兼具降糖与心脑血管保护二甲双胍一线基础用药，据血糖联合其他药物生活方式健康膳食、规律进餐、餐后运动、控制总能量同型半胱氨酸与尿酸：两大新兴危险因素同型半胱氨酸——中国人群的"特色危险因素"23%MTHFR677TT基因型占比远高于欧美人群≥15μmol/L启动三联治疗叶酸0.8mg+甲钴胺0.5mg+维生素B610mg3个月降Hcy30%五年卒中复发率下降9.7%H型高血压卒中风险降压基础上补充叶酸可有效降低卒中风险尿酸——2025版首次提出的"尿酸悖论"270-360μmol/L安全区间尿酸悖论：>420或<270均增加卒中复发风险小剂量别嘌醇用药方案0.1g隔日一次，避免尿酸过高或过低低嘌呤饮食减少动物内脏、海鲜、啤酒摄入肾功能监测防止药物性肾损害生活方式干预：ABCDE法则的全面落地A规律服药终身遵医嘱规律服药抗血小板+稳斑降脂药为标配绝不擅自停药、减药或换药这是预防复发的生命线B血压体重管理每日限盐≤5克增加富含钾的食物BMI维持18.5-23.9kg/m²腰围男性＜90cm、女性＜85cmC戒烟限酒彻底戒烟（含电子烟）戒烟后卒中风险2年内下降50%酒精摄入男性≤25g/日，女性减半高血压或房颤患者建议戒酒D合理膳食采用DASH饮食模式全谷物、蔬果、深海鱼、豆制品为主限制反式脂肪酸和精制糖食物多样、谷类为基E规律运动与情绪每周≥150分钟中等强度有氧运动快走、游泳、太极等久坐每小时起身5分钟避免暴怒、过度劳累、用力憋气特殊人群与前沿展望个体化与创新，定义二级预防的未来老年患者、微出血人群的精细化管理，FⅪ抑制剂开辟抗栓新路径。老年患者、微出血人群的精细化管理，FⅪ抑制剂开辟抗栓新路径。05老年卒中患者的特殊管理策略核心原则：≥75岁患者合并多种基础疾病、多重用药、器官功能减退，抗栓与降压治疗需更加谨慎，过度强化可能带来低灌注或出血风险血压管理——适度宽松80岁及以上目标放宽至＜140/90mmHg避免收缩压低于120mmHg致脑灌注不足，尤其合并颅内动脉狭窄者优先长效CCB或ARB，低剂量起始缓慢加量抗栓治疗——出血风险优先≥80岁且无高危因素的TIA/轻型卒中，不推荐常规双联抗血小板阿司匹林单药（75-100mg/d）仍为首选定期监测便潜血、血红蛋白，警惕消化道出血血脂管理——维持治疗不放松他汀仍推荐，需监测肝功能及肌酸激酶起始剂量适当降低（阿托伐他汀10-20mg），据耐受性调整血脂达标也不停药，老年患者同样受益于斑块稳定效应血糖管理——避免低血糖HbA1c目标放宽至7.5%，优先避免低血糖事件选择低血糖风险较小的降糖药（SGLT2抑制剂、DPP-4抑制剂等）合并颅内微出血与消化性溃疡的处理策略"分层管理取代一刀切禁忌——高危场景更需精准决策"颅内微出血（CMBs）——精细化抗栓决策011-4个抗栓决策不受影响，按常规方案执行025-10个优选艾多沙班（颅内出血率0.8%）；若为抗血小板适应证则继续抗血小板治疗03＞10个先降收缩压＜120mmHg，3个月后复查MRI无新增出血再启动抗栓严格控制血压（首要措施）避免双重抗栓（抗血小板+抗凝叠加），显著增加颅内出血风险消化性溃疡——抗栓与胃保护的平衡01Ⅰb级以上（活动性出血或可见血管断端）必须PPI静脉序贯口服，择期重启抗栓02Ⅱc以下（平坦黑色基底）改用吲哚布芬+雷贝拉唑5mg隔日，减少PPI相关卒中风险阿司匹林空腹服用可减少胃肠道刺激活动性消化性溃疡、出血倾向者禁用抗血小板药物颈动脉狭窄的血管重建策略症状性重度狭窄需积极血管重建，预防致残性卒中复发颈动脉内膜剥脱术（CEA）金标准术式核心指征症状性狭窄≥70%（或≥50%且合并溃疡斑块）最佳手术时机缺血性事件发生后2周内，获益最大围术期治疗继续抗血小板，联合他汀稳定斑块颈动脉支架植入术（CAS）高危患者替代方案适用人群高龄≥80岁、合并严重基础疾病或手术风险高者高危解剖因素心功能不全、对侧颈动脉闭塞等CEA高危者术后用药双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）至少1个月颅内动脉狭窄——严格筛选下的介入治疗适应症70%-99%狭窄内科治疗无效，可考虑球囊扩张+支架植入SAMMPRIS结论积极药物治疗优于支架植入术后管理终身抗血小板+他汀治疗随访监测颈动脉超声（每年1次）或CTA随访再狭窄FⅪ抑制剂：卒中二级预防的新纪元作用机制FⅪ因子关键角色在血栓形成中扮演关键角色，在止血过程中作用有限靶向FⅪ"抗栓不抗止血"有效防血栓，不显著增加出血风险Asundexian高抑制率每日50mg抑制90%以上FⅪ活性OCEANIC-STROKE研究研究规模随访时长缺血性卒中复发↓12327例患者，37国702中心567天中位随访