胃癌诊疗指南（2025 版）

2026/07/27胃癌诊疗指南（2025版）汇报人：肿瘤内科目录指南更新背景与核心目标流行病学与高危人群筛查精准诊断与分期评估早期胃癌内镜与外科治疗局部进展期胃癌围手术期治疗不可切除与晚期胃癌系统治疗靶向与免疫治疗精准分层全程管理与未来方向0102030405060708指南更新背景与核心目标01指南修订依据与循证基础推动五年生存率提升3-5个百分点，强化精准医疗落地实践整合全球III期试验结果KEYNOTE-811、CheckMate-649、DESTINY-Gastric等国际多中心RCT研究中国本土证据占比超40%适配亚洲人群诊疗特征，纳入真实世界数据系统性更新12个学科专家德尔菲法论证对争议条款达成一致性修订，确保指南科学性与可操作性新增新技术临床转化路径影像组学、液体活检等前沿技术纳入规范化诊疗框架当前临床痛点与更新驱动力早期诊断率不足20%多数患者确诊即为进展期，错失最佳治疗窗口晚期疗效瓶颈二线后治疗方案选择有限，生存获益亟待突破靶向药物可及性不足术后复发监测体系尚未完善，精准干预滞后基层病理规范性参差检测标准不统一，影响精准治疗方案的规范实施以分子分型指导精准治疗为突破口优化全周期管理路径从筛查、诊断到治疗、随访的全程规范化缩小区域诊疗差距推动优质医疗资源下沉，提升基层同质化水平突破疗效瓶颈拓展晚期患者治疗选择，改善生存预后流行病学与高危人群筛查02我国胃癌流行病学特征胃癌核心指标对比年新发病例、死亡数与5年生存率病例数（万）生存率（%）34.20/10万男性发病率vs16.23/10万女性发病率男性为女性的2.1倍年轻化趋势：40岁以下发病率上升病理特征更恶劣：低分化、侵袭性强年轻化趋势与高晚期占比并存早筛早治仍是降低死亡率的关键高危人群分层与筛查策略分层定义推荐筛查频率极高危≥40岁+Hp感染+高级别异型增生/一级亲属胃癌史每1年胃镜高危≥40岁+Hp感染/低级别异型增生/高盐饮食/吸烟每2年胃镜中危40-60岁无症状但存在上腹痛、反酸等每3年胃镜+血清胃功能检测筛查技术推荐：高清电子胃镜联合NBI或CLE，早癌检出率可提升至25%以上精准诊断与分期评估03内镜诊断规范与早癌识别初筛检查高清白光内镜（WLE）联合NBI或BLI重点观察病灶边界、IPCL分型及微血管形态早癌评估放大内镜（ME）联合NBI鉴别T1a与T1b，准确率达90%以上浸润深度超声内镜（EUS）金标准T1a判断准确率95%，T1b达88%活检取材"6点法则"（边缘4点+中心2点）每块≥2mm，垂直包埋染色技术：靛胭脂/结晶紫提高隐匿病变辨识度影像学分期评估规范增强CT1mm薄层·胸腹盆腔·T/N/M分期首选分期手段MRI明确补充角色肝转移≤1cm·腹膜转移·CT可疑时补充PET-CT明确补充角色不常规初诊·远处转移可疑·疗效评估腹腔镜探查cT3-4a/N+推荐诊断性腹腔镜·CT漏诊腹膜微转移20%-30%增强CT：首选分期手段，1mm薄层扫描，覆盖胸腹盆腔，重点评估T/N/M分期淋巴结判定：短径≥8mm提示转移阳性；N1（≤6枚）、N2（7-15枚）、N3（≥16枚）MRI：肝转移（尤其≤1cm）及腹膜转移敏感性优于CT，推荐CT可疑时补充PET-CT：不常规推荐初诊分期，适用于怀疑远处转移或疗效评估不明确者病理诊断与分子检测必查项分子检测从可选升级为必查精准治疗的前提HER2阳性率15%-20%IHC2+需FISH确认PD-L1CPS≥5者占30%-40%22C3或SP263抗体MSI/MMRMSI-H/dMMR占5%-8%提示免疫单药敏感Claudin18.2阳性率40%-50%IHC≥2+且≥40%III级推荐新增EBV原位杂交检测识别EBV相关胃癌亚型FGFR2b扩增/重排检测为未来靶向治疗预留窗口检测意义指导靶向药物选择，实现精准匹配预判免疫治疗疗效，优化治疗策略TNM分期系统更新要点AJCC第9版TNM分期关键更新IIIC-IVA期IV期(不可切除)分期调整详解临床影响与预后指标T4b单器官侵犯→IIIC期合并单个邻近器官侵犯、无远处转移者T4b多器官侵犯→IVA期合并2个及以上邻近器官侵犯、无远处转移者CY+阳性→IVB期腹腔脱落细胞学阳性、无其他远处转移者IV期优先系统治疗联合MDT动态评估，制定个体化方案避免不必要手术取消IVA期可切除单独分类，IV期统一不可切除新增LNR预后指标转移淋巴结比值LNR≥0.2提示5年OS仅30%早期胃癌内镜与外科治疗04ESD适应症与eCura分级更新绝对适应症绝对分化型黏膜内癌（cT1a），直径＞2cm，无溃疡（UL0）或直径≤3cm伴溃疡（UL1）扩大适应症扩大未分化型cT1a，直径≤2cm，UL0基于JCOG1009/1010研究，5年生存率99.3%拓展适应症II级推荐低分化T1a，无溃疡，直径≤1cm，无脉管侵犯eCura分级更新：长径<3cm、分化型为主、pT1b（SM1）、切缘阴性、无脉管侵犯者，从eCuraB调整至eCuraA，降低过度随访率ESD术后处理与外科补救追加手术指征切缘阳性/T1b浸润/脉管癌栓I级推荐·需外科根治内镜治愈标准随访1月→6月→12月→每年胃镜复查周期外科手术选择ET禁忌或失败时推荐腹腔镜胃部分切除（保留胃功能）联合D1淋巴结清扫预后效果5年OS可达90%，功能保留与肿瘤根治兼顾功能与根治兼顾微创技术实现肿瘤根治与生活质量双重保障局部进展期胃癌围手术期治疗05可切除胃癌外科治疗进展淋巴结清扫D2清扫为标准（No.1-12a），No.14v改为选择性清扫标准规范消化道重建保留幽门胃切除术升为I级推荐，新增双肌瓣吻合术I级推荐升级微创手术腹腔镜/机器人辅助在cT1-3N0-1中与开放手术疗效相当疗效相当ICG荧光导航实现淋巴引流导航，提高清扫数量并延长生存期新增推荐淋巴结清扫D2清扫为标准，清扫范围No.1-12aNo.14v改为选择性清扫，非标准D2组成部分新辅助治疗后需重新评估淋巴结状态消化道重建保留幽门胃切除术（残胃胃吻合术）升为I级推荐KLASS-04研究证实其肿瘤学安全性新增双肌瓣吻合术为I级推荐微创手术腹腔镜/机器人辅助在cT1-3N0-1患者中与开放手术疗效相当cT4a或N2-3患者需谨慎评估微创适应证技术成熟度与术者经验为关键影响因素ICG荧光导航新增推荐，实现淋巴引流实时导航显著提高淋巴结清扫数量与患者生存期延长相关新辅助治疗策略升级化疗方案调整新辅助免疫治疗重要新增免疫治疗首次纳入新辅助推荐2025版胃癌诊疗指南重大更新SOX方案升为I级推荐RESOLVE研究5年OS优于CAPOXDOS/FLOT4方案从备选升级为首选推荐食管胃结合部癌：SOX方案升为I级推荐，术前放化疗降为II级推荐dMMR/MSI-H型PD-1单抗+CTLA-4单抗（II级推荐）、PD-1单抗+化疗（III级推荐）HER2阳性局部进展期新增曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗双靶方案（I级推荐）PD-L1CPS≥5且HER2阴性PD-1抑制剂联合化疗新增为I级推荐辅助治疗与MRD监测新增路径MRD监测指导SOX方案升级SOX方案升为I级推荐，替代部分传统XELOX方案pCR者延续治疗新辅助治疗后达pCR者：HER2阳性可继续曲妥珠单抗联合化疗至1年未pCR者免疫强化未达pCR者：推荐在原方案基础上联合免疫检查点抑制剂强化ctDNA阳性强化术后ctDNA阳性：无论病理分期，均推荐辅助治疗强化ctDNA阴性降阶梯术后ctDNA持续阴性：可考虑缩短辅助周期或降低化疗强度腹膜高风险HIPEC腹膜转移高风险者：推荐术后HIPEC联合全身化疗不可切除与晚期胃癌系统治疗06不可切除定义与转化治疗2025版调整不可切除定义仅限T4b期及淋巴结融合固定强调动态MDT评估转化可能取消IVA期单独分类所有IV期统一归为不可切除核心策略转化治疗路径一线系统治疗为主有效者经MDT评估可行转化手术NIPS纳入推荐腹腔常温灌注联合全身治疗（DRAGON-01研究支持）腹膜转移分层管理CY1P0：全身治疗+腹腔灌注化疗；CY1P1：系统治疗为主，手术严格限制动态MDT评估贯穿全程—从不可切除界定到转化手术决策的核心机制晚期一线治疗：HER2阳性HER2分层精细化，ADC药物突破后线治疗瓶颈IHC3+/FISH+HER2高表达一线：曲妥珠单抗联合化疗FLOT/SOX/XELOX方案，中位OS16-18个月新增：德曲妥珠单抗（T-DXd）联合化疗DESTINY-Gastric06研究，ORR71.3%II级推荐：泽尼达妥单抗+替雷利珠单抗+化疗1A类证据IHC1+/IHC2+/ISH-HER2中/低表达新增独立诊疗路径打破传统HER2二元分类模式推荐抗HER2ADC药物：维迪西妥单抗（RC48）针对中低表达患者的新型靶向治疗围手术期可考虑ADC联合化疗方案拓展ADC药物应用时机晚期一线治疗：HER2阴性PD-L1CPS分层：三档免疫方案精准匹配免疫治疗核心地位CPS≥5帕博利珠单抗+化疗（I级推荐）舒格利单抗+XELOX（I级推荐）纳武利尤单抗+FOLFOX/XELOX（I级推荐）CPS<5帕博利珠单抗+化疗（II级推荐）卡度尼利单抗+化疗（I级推荐）CPS≥1国产SHR-1701获I级推荐特殊人群dMMR/MSI-H帕博利珠单抗单药升为I级推荐二线I级推荐：帕博利珠单抗、恩沃利单抗等国产PD-1抑制剂Claudin18.2靶向治疗突破CLDN18.2阳性判定≥2+&≥40%IHC≥2+且阳性细胞占比≥40%判定为CLDN18.2阳性NGS互补检测推荐IHC联合NGS互补检测，统一判读标准I级推荐佐妥昔单抗+化疗CLDN18.2阳性且HER2非高表达CAR-T研究注释三线治疗新增CT041-ST-01中国研究联合免疫探索CLDN18.2联合免疫治疗路径正在探索中40%-50%阳性率覆盖近半数胃癌患者显著扩展靶向治疗受益群体靶向与免疫治疗精准分层07二线及后线治疗策略唯一I级推荐德曲妥珠单抗1A类证据·DESTINY-Gastric04研究T-DXd传统方案降级紫杉醇+雷莫西尤单抗降至II级推荐I级推荐双方案紫杉醇+雷莫西尤单抗紫杉醇+阿帕替尼精准检测驱动大PanelNGS检测覆盖≥500个基因，含胚系突变动态ctDNA监测HER2扩增、MET扩增、RAS突变等耐药突变罕见靶点匹配NTRK融合、FGFR2扩增/重排等临床试验分子检测临床路径总览HER2表达IHC0/1+/2+/3+及ISH全谱系检测PD-L1表达CPS评分分层评估MSI/MMR状态微卫星不稳定性检测Claudin18.2表达状态检测EBV原位杂交检测识别EB病毒相关胃癌亚型FGFR2b扩增/重排靶向治疗潜在标志物TMB检测≥10Mut/Mb定义为高TMBctDNA动态监测晚期患者液体活检追踪新辅助前·晚期一线前·后线进展时均需重新评估，实现"检测-治疗-监测"闭环全程管理与未来方向08支持治疗与并发症管理急症处理出血内镜止血为首选，失败者行介入栓塞或急诊手术穿孔限期手术修补+肿瘤切除，术后延迟辅助治疗营养评估与支持NRS2002筛查肠内营养干预术后早期喂养所有患者治疗前需完成营养风险筛查NRS≥3分者启动营养干预，首选肠内营养经空肠营养管喂养，降低并