血管性痴呆诊疗专家共识（2024 版）

2026/07/27血管性痴呆诊疗专家共识（2024版）汇报人：神经内科目录指南背景与更新概览VCI定义与临床分型诊断标准与评估流程预防与治疗策略01020304指南背景与更新概览01VCI疾病负担：我国面临的严峻挑战6.0%60岁及以上人群痴呆患病率VCI为第二大病因15%~30%血管性痴呆（VaD）占比仅次于阿尔茨海默病20.8%65岁以上人群MCI患病率轻度认知障碍42%脑血管病相关MCI占比血管性病因主导2.6%2020年我国脑卒中患病率高患病率基础505.2/10万脑卒中发病率年新发病例庞大1/3卒中后认知障碍转化率约三分之一卒中患者发展为卒中后认知障碍（PSCI）老年人群常同时存在血管性损伤与AD病理，两者相互促进，对认知老化产生叠加效应2024版指南的制定过程与方法学38名神经病学专家全国遴选3轮专家论证严谨修订2024年4月定稿正式发布发起机构中国卒中学会血管性认知障碍分会专业学术组织牵头制定评级体系参照AHA/ASA指南标准化评级系统国际循证医学标准方法学发表期刊《中华医学杂志》2024年第104卷权威医学期刊正式发表核心目标：规范VCI临床分型、诊断标准和防治策略，推动多科室协同管理2024版指南四大创新方向创新一病因与临床分型体系提出适宜我国的病因与临床分型体系，首次在VMCI阶段即开展分型创新二诊治标准化流程图提供VCI诊治标准化流程图，显著提升临床实操性创新三影像新技术新标准系统梳理影像新技术、新模态、新标准（STRIVE-2）的应用价值创新四个体化神经心理评估推荐更适宜VCI患者的个体化神经心理评估方案，更新预防和治疗推荐意见八条推荐意见总览编号推荐领域推荐等级证据级别1严重程度分级与临床分型Ⅰ/ⅡaB-NR/C-EO2病史采集与体格检查Ⅰ/ⅡaB-NR3神经心理评估Ⅰ/Ⅱa/ⅡbB-NR/C-LD4神经影像学检查Ⅰ/ⅡaB-NR5血管危险因素预防Ⅰ/Ⅱa/ⅡbA/B-NR/C-LD6药物治疗Ⅰ/Ⅱa/ⅡbA/B-R/B-NR7非药物治疗Ⅱa/ⅡbB-NR/C-LD8混合型认知障碍管理ⅡaC-EOVCI定义与临床分型02VCI的定义与内涵拓展VCI概念超越了传统血管性痴呆的局限，实现了认知障碍全谱系覆盖"血管性"内涵拓展不特指脑出血或梗死，还包括高血压、糖尿病、高血脂等影响脑功能的血管危险因素"认知功能损害"涵盖各类型和水平不仅包括痴呆，还包括未达痴呆标准的轻中度损害；并非一定要有记忆力障碍早期识别与干预走出AD与VaD二元划分的误区，强调早期识别与干预的重要性严重程度分级：VMCI与VaD血管性轻度认知障碍（VMCI）存在1个或1个以上认知域受损不影响工具性日常生活能力（IADL）或日常生活能力（ADL）即传统概念中的VCIND认知损害未干扰独立性血管性痴呆（VaD）存在1个或1个以上认知域严重受损且影响IADL或ADL认知损害足以干扰独立性符合痴呆诊断标准推荐意见1：是否影响IADL或ADL是对VCI严重程度进行分级的重要指标Ⅰ级推荐，B-NR级证据VS四大临床亚型详解（一）卒中后认知障碍（PSCI）卒中事件是诊断前提条件，缺血性卒中最常见，也包括出血性卒中认知障碍需在卒中后6个月内出现，持续存在3个月以上认知表现与卒中病灶大小和部位密切相关可呈阶梯式或波动样进展皮质下缺血性血管性认知障碍（SIVCI）即脑小血管病（CSVD）引起的认知障碍特征性影像改变：脑白质高信号+腔隙灶隐匿起病，缓慢进展，无明确卒中事件早期精准管理首次在VMCI阶段即开展分型——2024版指南突破传统，在血管性轻度认知障碍阶段即启动临床分型，实现早识别、早干预实现病因与临床双维度分型——基于病因学（卒中/小血管病）与临床表现（急性/隐匿）建立四维分类框架，提升诊断精确性推动个体化干预策略——不同亚型对应差异化治疗路径，PSCI侧重卒中二级预防，SIVCI聚焦小血管病危险因素控制2024版指南首次在VMCI阶段即开展临床分型，实现早期精准管理四大临床亚型详解（二）多发梗死性认知障碍（MICI）多个梗死灶存在多个小或大的梗死灶体积与认知关系梗死体积越大、累及范围越广，认知功能越差，痴呆风险越高大血管病变归入单个大血管病变导致的大面积梗死也归入此类型"断连"综合征破坏额叶-皮质下环路，导致"断连"综合征混合型认知障碍（MixCI）合并AD病理最常见VCI合并其他神经退行性疾病病理，以伴发AD病理最常见多维度诊断诊断需结合临床表现、影像学特征和生物标志物命名反映病理主次如VCI-AD表示血管因素主导，AD-VCI表示退行性变主导标注主要病因需标注主要病因，如"VCID（主要）合并AD"VCI病因分型体系1危险因素相关性VCI存在血管危险因素但无明确卒中影像证据2缺血性VCI大血管病变、小血管病变、低灌注性等3出血性VCI脑出血、蛛网膜下腔出血后认知障碍4其他脑血管病性VCICADASIL、CARASIL等遗传性脑血管病5混合性VCI上述多种病因并存推荐意见1补充：病因及临床分型需充分详细的病史信息及完善的影像学检查支持Ⅰ级推荐，B-NR级证据诊断标准与评估流程03VCI标准化诊断流程→→→2024版指南首次提出适合我国临床实践的VCI标准化诊断流程1确认认知症状是否存在认知相关主诉，神经心理学测定是否存在1个或多个认知域受损2确定血管损伤证据血管危险因素、卒中病史、脑血管损伤神经症候群、影像学证据（各项不一定同时具备）3验证因果关系明确血管性脑损伤在认知障碍中占主导地位4严重程度与亚型分型判定VMCI或VaD，明确PSCI/SIVCI/MICI/MixCI亚型很可能VCI的诊断标准满足三大核心要素即可诊断为"很可能的VCI"1认知受损存在认知相关主诉，且神经心理学测定存在1个或多个认知域受损2血管损伤证据包括血管危险因素、卒中病史、脑血管损伤神经症候群、影像学证据3血管损伤主导情况一：突发起病，认知障碍与卒中事件时间相关，呈阶梯式或波动样进展，卒中后6个月内出现并持续3个月以上情况二：隐匿起病，信息处理速度和执行功能显著受损，伴步态不稳、尿失禁等，影像显示广泛白质病变或腔隙灶可能VCI与鉴别诊断混合性认知障碍需标注主次病因，如"VCID（主要）合并AD"可能VCI：因果关系不确定认知障碍与卒中事件时间关系不明确无法确定血管事件与认知下降的时序关联缺乏影像学证据支持影像学检查未见明确脑血管病变证据存在可能导致认知障碍的其他病因需排除神经退行性变等其他致病因素具备认知受损和血管损伤证据，但因果关系不确定关键鉴别诊断阿尔茨海默病（AD）记忆损害以存储性编码障碍为主，起病隐匿、缓慢进展，早期无局灶神经体征路易体痴呆（DLB）波动性认知、视幻觉、帕金森综合征额颞叶痴呆（FTD）早期人格行为改变为主，影像示额颞叶萎缩病史采集与体格检查要点推荐意见2病史采集需全面，并需知情者补充Ⅰ级推荐B-NR级证据病程特征起病形式、进展方式（阶梯式/波动样/缓慢）卒中事件次数、时间、类型认知障碍严重程度及与卒中的时间关系血管危险因素高血压、糖尿病、高脂血症等局灶性高级皮质功能障碍失语、失用、失认神经功能缺损体征偏瘫、病理征、假性球麻痹步态评估小步态、拖曳步态、冻结步态心血管系统血压、心律、血管杂音神经心理评估策略四大核心认知域评估评估工具要点神经心理评估是VCI诊疗的重要环节Ⅰ级推荐B-NR级证据推荐意见3MMSE简明智能状态检查适用于快速筛查认知功能损害MoCA对VCI更敏感，推荐作为首选筛查工具首选推荐蒙特利尔认知评估量表日常活动能力评估：综合患者及知情者信息，评价IADL/ADL受损程度注意/执行功能连线测试、符号数字模式测验、Stroop色词测验记忆听觉词语学习测验、Rey-Osterrieth复杂图形回忆语言语义流畅性测验、Boston命名测验视空间功能画钟测验、Rey-Osterrieth复杂图形临摹执行功能检测反映前额叶皮质功能，对VCI早期敏感记忆功能评估区分储存型vs提取型记忆障碍模式语言功能筛查评估命名、流畅性及理解能力视空间功能顶叶及枕叶功能的重要评估窗口VCI特征性认知减退模式情感障碍步态障碍括约肌功能障碍假性球麻痹VCI的认知损害具有特征性模式注意力早期受损主动注意维持困难、注意力转移灵活性降低信息处理速度减慢回答问题或完成计算时间延长执行功能突出障碍计划、组织、决策能力下降，无法完成多步骤任务与AD的记忆损害差异VCI检索性记忆受损信息已存储但提取困难"话到嘴边说不出"AD存储性记忆损害新信息难以编码早期近事记忆即严重受损神经影像学评估（一）：检查规范推荐意见4：对所有可疑VCI患者均应进行神经影像检查，首选头颅MRIⅠ级推荐B-NR级证据T1WI评估脑萎缩、梗死灶范围解剖结构显示清晰，灰白质对比佳T2WI检测梗死灶、白质病变病灶呈高信号，敏感性较高FLAIR对脑白质高信号高度敏感抑制脑脊液信号，白质病变检出优SWI检测微出血、皮质铁沉积磁敏感加权，微小出血灶显影DWI区分急性期与陈旧性病灶弥散受限提示急性缺血事件评估内容卒中事件相关影像改变脑梗死、脑出血的位置与体积脑小血管病相关影像改变参照STRIVE-2标准进行评估结合AI智能算法进行梗死定量分析自动化体积测量与病灶分割神经影像学评估（二）：CSVD影像标志物序号脑小血管病核心影像标志物影像特征与检测方法1近期皮质下小梗死急性期DWI高信号2腔隙直径3-15mm，FLAIR低信号伴周围高信号3脑白质高信号Fazekas评分量化，≥2分具有诊断意义4血管周围间隙基底节区或半卵圆中心扩大5脑微出血SWI检测，记录位置与数量6微梗死皮质直径<4mm，7.0TMRI可检测7皮质铁沉积CAA特征性标志，SWI皮质线性低信号8脑萎缩GCA量表、MTA量表或自动化容积测量VASCOG影像学诊断标准推荐意见4：推荐使用VASCOG影像学最低诊断标准（Ⅰ级推荐，B-NR级证据）满足以下至少1项即可支持VCI影像诊断影像表现VMCI诊断VaD诊断大血管脑梗死1个即可需2个或多个关键部位梗死可能不足丘脑/基底节单发大面积可诊断腔隙性梗死2个以上脑干外腔隙1-2个关键部位腔隙+广泛白质高信号脑白质高信号广泛或融合广泛或融合脑出血—关键部位出血或≥2个脑出血组合形式上述组合上述组合实验室检查与生物标志物常规检查血常规、血糖、血脂、肝肾功能甲状腺功能、维生素B12、叶酸梅毒血清学、HIV检测排除其他病因脑脊液检查Aβ42/40比值降低提示AD病理p-tau181、p-tau217升高支持AD诊断t-tau升高反映神经元损伤程度鉴别AD共病血液生物标志物血浆p-tau217：鉴别血管性与退行性认知障碍"一滴血"八项指标：辅助判断混合性病因遗传检测：CADASIL（Notch3）、CARASIL等新兴方向预防与治疗策略04血管危险因素综合预防Ⅱa推荐A级证据血压管理高血压患者应积极控制血压目标值个体化调整，避免过低灌注Ⅱb推荐C-LD级证据血糖管理糖尿病患者合理控制血糖HbA1c目标<7.0%Ⅱb推荐B-NR级证据血脂管理积极控制高脂血症可能对预防VCI有益LDL-C极高危人群目标<1.8mmol/LⅡa推荐C-LD级证据生活方式干预提高教育水平、积极参与体育锻炼保持合理体重、健康饮食（地中海饮食）戒烟、避免过度饮酒、改善睡眠、保持良好情绪药物治疗（一）：胆碱酯酶抑制剂作用机制抑制胆碱酯酶活性，增加突触间隙乙酰胆碱浓度，改善神经递质传递多奈哌齐循证证据最充分，可改善VaD患者认知功能、日常生活能力及整体功能卡巴拉汀适用于合并AD病理的混合型认知障碍患者加兰他敏对VCI也有一定改善作用推荐意见6：胆碱酯酶抑制剂可用于VCI的治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）起效缓慢，需持续用药评估注意胃肠道不良反应合并AD病理时优先考虑药物治疗（二）：辅助用药与探索性药物Ⅱa级推荐B-R级证据银杏叶提取物神经保护与改善脑循环双重机制丁苯酞软胶囊改善脑微循环与线粒体功能，保护脑组织尼莫地平选择性扩张脑血管，改善脑灌注Ⅱb级推荐胞磷胆碱小牛血去蛋白提取物己酮可可碱石杉碱甲尼麦角林西坦类药物Ⅱa推荐美金刚非竞争性NMDA受体拮抗剂治疗效果有待进一步临床评价B-R级证据非药物治疗策略推荐意见7：非药物治疗是VCI管理的重要组成部分认知训练每周3-5次，每次20-30分钟针对执行功能、注意力的专项训练包括数字记忆、物品回忆、分类排序等循序渐进康复治疗卒中后肢体功能康复促进认知恢复步态训练降低跌倒风险语言康复