一例下肢外伤患者的个案护理

一例下肢外伤患者的个案护理患者男性，52岁，因“左下肢被重物砸伤后肿痛、活动受限3小时”于2023年10月12日急诊入院。入院时神志清楚，急性痛苦面容，左下肢大腿中段至踝关节明显肿胀，皮肤张力极高，可见两处约2cm×3cm、4cm×5cm的挫裂伤口，创面有泥沙污染，活动性出血；左下肢远端皮温较对侧低2℃，足背动脉搏动减弱，足趾活动时疼痛加剧，被动牵拉足趾引发剧烈疼痛。急诊行下肢血管超声提示左侧腘动脉内膜毛糙，血流速度减慢；X线检查示左胫骨中段粉碎性骨折，左腓骨小头骨折。入院诊断为左下肢复合外伤（左胫骨粉碎性骨折、左腓骨小头骨折、左下肢软组织挫裂伤、左下肢血管损伤待排），随即收入创伤骨科病房。入院后立即启动创伤急救流程，予心电监护、吸氧，快速建立两路静脉通路输注乳酸钠林格注射液扩容，同时急诊送检血常规、凝血功能、血气分析等指标。结果示血红蛋白92g/L，凝血酶原时间15.2秒，肌红蛋白1200ng/mL，提示存在失血性贫血、凝血功能轻度异常及横纹肌溶解风险。骨科医生紧急对创面进行清创止血，用生理盐水、双氧水、碘伏反复冲洗创面，清除泥沙、坏死组织后，予无菌纱布加压包扎；同时予下肢支具外固定制动，避免骨折端移位加重血管神经损伤。鉴于患者足背动脉搏动减弱，急诊行数字减影血管造影（DSA），提示左侧腘动脉分支损伤，远端血流灌注不足，遂行腘动脉损伤修复+血管吻合术，术后返回病房继续治疗。术前护理1.病情动态监测：每15分钟监测一次生命体征，重点观察血压、心率变化，警惕失血性休克。患者入院时血压105/62mmHg，心率112次/分，经扩容补液后，2小时后血压回升至120/75mmHg，心率降至90次/分。同时严密观察左下肢末梢血运，包括皮肤温度、颜色、足背动脉搏动、足趾活动度及感觉情况，每30分钟记录一次。术前曾出现左足皮肤颜色苍白、皮温下降至32℃，足背动脉搏动消失，立即告知医生，考虑骨折端移位压迫血管，急诊行手法复位后，搏动恢复，为手术争取了时间。此外，密切观察创面出血情况，一旦发现加压包扎纱布渗湿面积超过5cm×5cm，及时更换敷料并评估出血速度，必要时调整包扎压力。2.疼痛管理：患者因外伤及骨折刺激，疼痛数字评分（NRS）达8分，遵医嘱予静脉注射氟比洛芬酯50mg镇痛，同时采取非药物镇痛措施：指导患者进行缓慢深呼吸、渐进式肌肉放松训练，转移注意力；抬高患肢15°-30°，促进静脉回流，减轻肿胀对神经的压迫。30分钟后疼痛评分降至4分，患者主诉疼痛可耐受。同时避免在患肢进行静脉穿刺、测血压等操作，防止加重损伤及疼痛。3.术前准备：术前协助患者完成各项检查，包括心电图、胸部CT等，排除手术禁忌。由于患者创伤后存在横纹肌溶解风险，嘱患者大量饮水（每日2000ml以上），促进肌红蛋白排泄，同时遵医嘱予5%葡萄糖注射液+维生素C静脉输注，抗氧化、保护心肌及肝肾组织。术前备皮时，动作轻柔，避免刮伤皮肤，尤其是挫裂伤创面周围皮肤，防止感染。术前12小时禁食、6小时禁饮，向患者及家属简要说明手术目的、过程及术中配合要点，缓解其紧张情绪；告知患者术后可能需要长期制动、康复训练，提前做好心理建设。患者家属因担心手术风险及预后，出现焦虑情绪，责任护士耐心讲解同类患者的治疗成功案例，介绍医生的专业背景，使家属情绪逐渐稳定，签署手术同意书。术后护理1.生命体征及循环功能监测：术后返回病房后，立即予心电监护、低流量吸氧，每30分钟监测一次生命体征，待病情稳定后改为每1小时一次。术后2小时内患者血压波动在110-125/65-75mmHg之间，心率85-95次/分，血氧饱和度维持在98%以上。重点监测下肢血管修复术后的血运情况，采用“5P”观察法：即疼痛（Pain）、苍白（Pallor）、麻痹（Paralysis）、感觉异常（Paresthesia）、无脉（Pulselessness）。每15分钟观察一次左下肢皮肤温度、颜色、足背动脉搏动（可用听诊器听诊或多普勒超声探测）、足趾活动度及感觉，与健侧对比。术后第1天曾出现左足皮肤轻度发绀，皮温较健侧低1℃，足背动脉搏动减弱，立即通知医生，考虑为血管痉挛，予罂粟碱30mg肌肉注射，同时予下肢保暖（避免热水袋直接接触皮肤，防止烫伤），30分钟后皮温回升，搏动恢复正常。此外，观察尿量及尿液颜色，术后患者尿液呈浓茶色，考虑横纹肌溶解所致，遵医嘱予静脉输注0.9%氯化钠注射液2000ml+5%碳酸氢钠注射液250ml碱化尿液，促进肌红蛋白排泄，同时监测肾功能，术后第3天尿液颜色逐渐转清，血肌红蛋白降至350ng/mL，肾功能指标恢复正常。2.切口及引流管护理：患者术后左下肢有两处手术切口，一处为腘动脉修复切口（长约12cm），一处为胫骨骨折切开复位内固定预留切口（暂未缝合，待二期处理），此外腘动脉切口处放置一根负压引流管。每日观察切口敷料渗血、渗液情况，若渗液较多及时更换敷料，严格执行无菌操作。引流管妥善固定于床旁，保持引流通畅，避免扭曲、受压、脱落，每日记录引流液的颜色、性质、量。术后第1天引流液为暗红色血性液体，量约150ml；术后第2天引流液颜色变淡，量约80ml；术后第3天引流量少于50ml，遵医嘱拔除引流管。对于未缝合的胫骨骨折切口，每日用碘伏消毒创面，清除坏死组织，予湿性愈合敷料覆盖，促进肉芽组织生长。3.体位护理：术后患者需绝对卧床休息，患肢抬高20°-30°，高于心脏水平，利用重力作用促进静脉回流，减轻肢体肿胀。注意保持患肢中立位，避免外旋或内收，防止血管吻合口牵拉受压。协助患者翻身时，采用轴线翻身法，即一人固定患肢，另一人协助患者肩部、髋部同时翻身，避免躯干扭曲，防止骨折端移位或血管吻合口撕裂。翻身频率为每2小时一次，翻身后用软枕垫好肢体，维持舒适体位。同时避免在患肢测量血压、静脉输液，防止血管受压加重循环障碍。4.疼痛与舒适护理：术后患者切口疼痛NRS评分达6分，遵医嘱予口服塞来昔布胶囊200mg，每日两次，同时配合冷敷疗法，用冰袋外包毛巾敷于切口周围（避开血管吻合口），每次20分钟，每日3次，通过收缩血管、减轻炎症反应缓解疼痛。术后第2天疼痛评分降至3分，患者可自主进行床上活动。此外，加强皮肤护理，每日用温水擦拭全身皮肤，尤其是骶尾部、足跟等骨隆突处，予气垫床减压，预防压疮；指导患者进行有效咳嗽、深呼吸，协助叩背排痰，预防肺部感染；每日清洁尿道口，更换尿袋，防止泌尿系统感染。并发症预防及护理1.骨筋膜室综合征：骨筋膜室综合征是下肢骨折术后最严重的并发症之一，主要因肢体肿胀导致筋膜室内压力升高，压迫血管神经所致。患者术后肢体肿胀明显，需严密观察肢体张力、疼痛性质及足趾活动情况。若患者出现持续性剧烈疼痛，且疼痛不随镇痛药物缓解，足趾被动牵拉时疼痛加剧，提示可能发生骨筋膜室综合征。术后第1天患者主诉左小腿胀痛，NRS评分5分，立即测量小腿周径，较入院时增加2cm，遵医嘱予甘露醇注射液125ml快速静脉输注脱水，同时松解患肢支具外固定（保持骨折端稳定的前提下），增加筋膜室容积。每2小时观察一次肢体张力，术后第2天小腿周径较前减少1cm，胀痛缓解，未发生骨筋膜室综合征。2.下肢深静脉血栓形成（DVT）：患者因创伤、手术、长期卧床等因素，DVT发生风险极高。术后第1天开始，予低分子肝素钙4000U皮下注射，每日一次，进行抗凝预防；同时指导患者进行下肢主动及被动活动：主动活动包括足趾屈伸、踝关节环转运动，每次10组，每小时一次；被动活动包括由护士协助进行膝关节、髋关节轻度屈伸运动，每次5分钟，每日3次。此外，使用间歇充气加压装置（IPC）包裹患肢，每次30分钟，每日两次，促进静脉回流。每周监测一次凝血功能，调整抗凝药物剂量，避免出血风险。患者术后未出现下肢肿胀加重、Homans征阳性等DVT表现，术后第7天复查下肢血管超声，提示未见明显血栓形成。3.感染：患者存在开放性创面及手术切口，感染风险较高。术后严格执行无菌操作，每日更换切口敷料时，观察切口有无红肿、渗液、异味，定期送检创面分泌物细菌培养及药敏试验。术后第3天，患者体温升至38.5℃，创面分泌物增多，呈淡黄色脓性，细菌培养结果为金黄色葡萄球菌阳性，遵医嘱予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时一次，同时加强创面清创，每日用生理盐水冲洗后，予银离子敷料覆盖，抑制细菌生长。术后第5天体温恢复正常，创面分泌物减少，感染得到有效控制。4.肌肉萎缩与关节僵硬：长期制动易导致肌肉萎缩、关节僵硬，术后第2天开始，在康复治疗师指导下进行早期康复训练。早期以等长收缩训练为主，指导患者进行股四头肌等长收缩：患者仰卧位，膝关节伸直，绷紧大腿肌肉，保持5秒后放松，每次10-15组，每小时一次；同时进行臀肌收缩训练，绷紧臀部肌肉保持5秒后放松，每次10组，每日3次。术后第5天，拆除下肢支具（血管吻合口稳定后），开始进行膝关节被动屈伸训练，由康复治疗师协助，将膝关节缓慢屈伸至患者可耐受的最大角度（初始为15°），每次训练10分钟，每日2次，逐渐增加屈伸角度，避免过度牵拉导致血管吻合口撕裂。术后第2周，患者可主动进行膝关节屈伸训练，角度达到60°，股四头肌肌力较前明显恢复。营养支持护理患者因创伤、手术应激，能量消耗增加，同时存在失血性贫血，需加强营养支持。入院后评估患者营养状况，血红蛋白92g/L，血清白蛋白32g/L，提示存在中度营养不良。术后第1天开始，予肠内营养支持，根据患者饮食习惯制定饮食计划：每日摄入蛋白质1.5-2.0g/kg体重，优先选择优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉等；增加富含维生素C的食物，如新鲜蔬菜、水果，促进胶原蛋白合成，利于创面愈合；补充富含钙、维生素D的食物，如豆制品、虾皮、动物肝脏等，促进骨折愈合。对于患者食欲不佳的情况，采用少量多餐的方式，每日5-6餐，每餐量约200-300ml，同时注意食物的色、香、味搭配，提高患者食欲。此外，遵医嘱予琥珀酸亚铁片0.2g口服，每日3次，补充铁剂纠正贫血；予复合维生素B片1片口服，每日3次，促进营养物质吸收。术后第2周复查血红蛋白115g/L，血清白蛋白35g/L，营养状况得到改善。心理护理患者为中年男性，是家庭主要劳动力，因突发外伤导致肢体功能障碍，担心术后无法恢复正常工作，出现焦虑、抑郁情绪，表现为夜间失眠、不愿与人交流、对康复训练抵触。责任护士每日与患者进行至少30分钟的沟通，耐心倾听其内心顾虑，向其讲解病情恢复的规律，告知早期康复训练对肢体功能恢复的重要性，同时请同病房康复效果较好的患者现身说法，分享康复经验。此外，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同制定康复目标，如术后1个月可借助助行器站立，术后3个月可进行简单日常活动。通过一系列心理干预措施，患者情绪逐渐稳定，积极配合治疗及康复训练，术后第10天，患者主动参与康复训练，睡眠质量也得到改善。出院指导患者术后3周，切口愈合良好，已拆线；左下肢骨折端稳定，复查X线示骨折对位对线良好；下肢血管超声提示血流灌注正常；膝关节屈伸角度可达90°，股四头肌肌力恢复至4级，符合出院标准。出院前为患者及家属进行详细的出院指导：1.康复训练：继续进行下肢功能训练，包括股四头肌等长收缩、膝关节主动屈伸训练，每日3次，每次20分钟；逐渐增加负重训练，从双拐部分负重（体重的1/3）开始，每周根据肢体恢复情况增加负重比例，术后6周复查X线，根据骨折愈合情况决定是否完全负重。避免进行剧烈运动、重体力劳动，防止骨折移位。2.生活护理：保持患肢清洁干燥，避免沾水；选择宽松舒适的衣物，避免压迫患肢；戒烟戒酒，避免影响骨折愈合及血管功能；保证充足睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。3.饮食指导：继续坚持高蛋白、高维生素、高钙饮食，避免辛辣刺激性食物；每日饮水2000ml以上，促进血液循环及代谢废物排泄。4.病情观察：观察患肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度改变等情况，若出现足背动脉搏动减弱、肢体麻木等异常，及时就诊。5.复诊计划：术后1个月、3个月、6个月到创伤骨科门诊复诊，复查X线、下肢血管超声，评估骨折愈合及血管功能恢复情况，根据复诊结果调整康复方案。患者出院后第1个月复诊，左下肢肿胀基本消退，膝关节屈伸角度达120°，可借助单拐行走；术后3个月复诊，骨折端骨痂形成良好，可弃拐行走，基本恢复日常活动能力；术后6个月复诊，患者已恢复轻体力工作，未出现血管狭窄