长期护理保险评估申请表填写指南2026

长期护理保险评估申请表填写指南Contents目录申请人基本信息居住地址与照护代理人与承诺受理机构说明申请人基本信息失能时长需按月如实填写康复治疗情况须明确勾选失能时长与康复信息相互印证失能时长指申请人持续处于失能状态的总月数，按实际月数填写，例如生活自理能力下降持续6个月则填“6个月”。此信息帮助评估机构判断失能周期，确保评估准确。若接受过康复治疗，勾选“是”并填写治疗月数；若未接受则勾选“否”。康复治疗记录反映申请人功能恢复可能，对评估等级和护理方案制定有重要参考价值。失能时长与康复治疗情况共同构成评估基础。例如，长期失能且未康复者可能等级更高；接受过康复治疗但效果不佳者，需结合时长综合判断。填写时务必真实，避免影响评估结论。失能时长与康复010203联系电话应填写能正常接听的号码，确保经办机构能顺利联系、核实信息并安排后续评估。避免填写停机或空号，以免影响申请受理进度。建议优先填写常用手机号，保持畅通。联系电话的填写要求参保类别需根据本人实际身份勾选，如单位职工、退休人员、未就业城乡居民等。若不确定，可依据医保参保信息填写或咨询参保地经办机构，避免勾选错误导致信息不一致。参保类别的正确选择此部分易出现电话无法接通、参保类别勾选不准确等问题。填写后务必认真核对，确保与身份证件及医保参保信息一致，避免因信息错误影响评估申请受理及后续流程。常见错误与核对提醒联系电话与类别居住地址与照护居住状况需按当前实际勾选居住地址与户籍地址不可混淆居住状况有助于评估照护支持基础填写时应根据申请人目前的真实居住情况勾选，如独居、与配偶居住、与子女居住、入住养老机构等，无需按户籍关系填写，真实反映生活照护环境即可。居住地址需填写申请人当前实际居住地，户籍地址填写户口簿登记地址。两者即使一致也应分别填写完整，避免只填户籍地址而忽略实际住址，影响后续上门评估安排。经办机构通过居住状况了解申请人的日常生活照护背景，例如是否有人同住、是否入住机构等，以便合理评估失能等级和安排后续服务，无需刻意选择“更严重”选项。居住状况选择01”02”03”居住状况需按实际勾选居住地址须填写当前实际地点户籍地址与居住地址应分别填写实际居住地址居住状况应填写申请人目前真实的居住情况，如独居、与配偶居住、与子女居住、入住养老机构等。勾选时不必按照户籍关系，只需反映当前实际生活环境，便于后续评估安排。居住地址是申请人现住地，不一定等于户籍地址。后续评估联系、上门核实均依据此地址，因此务必填写完整、准确。切勿只填户籍地址而忽略实际居住地，避免影响评估流程。户籍地址按居民户口簿登记地址填写，即使与居住地址相同，也建议分别完整填写，不可留空。这样能避免混淆，确保经办机构准确掌握申请人信息，顺利完成评估受理。照护者信息应基于日常生活实际，勾选由谁提供主要照护，如配偶、子女、亲友、保姆、护工或医疗人员。无固定照护者可选“无”，其他情况可注明。关键填实际照料者，而非法律关系上最亲近的人。填写照护者信息时，不必为了显得失能更严重而选择特定选项。只需按平时真实情况勾选，如实反映申请人生活照护基础。经办机构据此了解支持情况，真实信息有助于后续评估准确安排。照护者可以是家属，也可以是非亲属如保姆、护工等。填写时重点在于“谁在真正照料申请人”，而非仅按户籍或亲属关系填写。例如，子女虽为直系亲属，但若实际由配偶照料，则应勾选“配偶”。照护者身份需如实勾选实际照料人照护者填写无需刻意夸大严重程度照护者实际照料关系于法律关系照护者如实填写代理人与承诺010203代理人信息填写的前提条件代理人信息的具体内容代理人信息填写的注意事项当申请人因身体状况、认知情况或行动不便等原因无法自行办理申请手续时，才需填写代理人信息。若申请人能够自行办理，此部分可留空不填。监护人、委托代理人均可代为办理。需如实填写代理人姓名、身份证号、联系电话、与申请人关系及联系地址。关系根据实际情况勾选，如配偶、子女、父母、其他亲属或雇佣照护者。无对应选项时选择“其他”并写明具体关系。代理人信息必须真实完整，联系电话保持畅通，便于经办机构联系核实。切勿将申请人信息重复填写到代理人栏，也不要在代办时漏填代理人信息。谁代办理就填谁的信息，确保准确无误。代理人信息填写代理人信息栏中，“与申请人关系”应根据实际情况勾选，如配偶、子女等。无对应选项时选“其他”并写明具体关系，避免虚假或模糊填写，确保经办机构准确核实代办人身份及权限。“联系电话”应填写能正常接听的号码，用于经办机构联系核实信息、安排评估。若号码无法接通，可能导致申请延误或无法受理，填写后需确认号码正确且保持畅通。承诺事项签字前，务必核对代理人关系、联系电话等关键信息是否准确无误。确认真实有效后再签字，否则若存在虚假信息，申请人需承担相应法律责任，影响评估结果。代理人关系需如实勾选并注明联系电话必须保持畅通可接听签字前核对关系与电话信息关系与电话畅通签字前需仔细核对姓名、身份证号、联系电话、地址、参保类别、失能时长等，确保与本人证件和实际情况一致，避免因信息错误影响评估受理。核对申请人基本信息若由他人代办，必须核对代理人姓名、身份证号、联系电话及与申请人的关系，确保代理人信息真实完整，便于经办机构联系核实。核对代理人信息签字确认即表示承诺所填信息和材料真实有效，同意评估结果按规定公示。若存在虚假信息，将依法承担相应责任，务必严肃对待。明确签字责任与后果签字前核对内容受理机构说明经办机构填写部分表格最后的“经办机构（含受托第三方）受理情况”栏，由医保经办机构或受托第三方机构在受理申请时填写，申请人及其代理人无需参与。经办机构的填写主体该栏目必须在经办机构正式受理申请时填写，而非提前或事后补填。申请人提交申请时，只需确保前面由本人或代理人填写的内容真实完整即可。填写的时间节点经办机构工作人员应按照实际受理情况规范填写，不得提前填写、随意涂改或由申请人代填，确保信息准确、受理流程合规。填写的操作规范表格最后的“经办机构（含受托第三方）受理情况”由医保经办机构填写，申请人本人、监护人或委托代理人无需填写此栏。提交申请时只需确保前面内容真实完整，切勿提前填写或涂改。经办机构受理情况栏无需填写若申请人本人能够自行办理申请手续，则“监护人或委托代理人相关信息”部分可以不填。只有当申请人因身体状况、认知情况等不能自行办理时，才需由代理人填写该栏信息。监护人及代理人信息栏可选填申请人无需填写经办机构受理栏，但需在承诺事项栏签字确认。签字前应认真核对所有填写信息，确保真实有效。签字栏应由申请人本人或代理人签字，并填写完整日期。承诺事项签字前需确认无误申请人无需填写填写申请表时，必须按照申请人实际情况如实填写，包括姓名、身份证号、参保类别、失能时长等，不得隐瞒或虚构，确保信息真实准确，这是评估受理的基础。在承诺事项栏签字前，应仔细核对已填写的全部内容，如姓名、联