抗真菌药物临床应用指南（2025 版）

抗真菌药物临床应用指南（2025版）前言随着临床免疫抑制治疗、肿瘤放化疗、器官移植、重症监护技术的广泛开展，侵袭性真菌感染发病率逐年攀升，已成为重症患者、免疫缺陷患者重要的致死诱因。当前各级医疗机构抗真菌药物临床应用普遍存在深浅部感染界定模糊、药物选择同质化、经验性滥用过度、疗程不规范、联合用药不合理、特殊人群个体化方案缺失、真菌耐药防控薄弱、高级别抗真菌药物管控松散等突出问题，导致治疗失败、感染复发、药物不良反应、真菌耐药累积、医疗资源浪费等一系列临床与质控隐患。为落实《抗菌药物临床应用指导原则（2025年版）》《抗菌药物临床应用管理办法（2025修订版）》国家顶层管控要求，统一全国医疗机构抗真菌药物同质化诊疗与管控标准，衔接抗菌药物分级管理、监测评价、处方点评全套2025版质控体系，结合近年国内外真菌病诊疗共识、真菌耐药监测大数据、新型抗真菌药物临床循证证据，经多学科权威专家论证修订，形成本《抗真菌药物临床应用指南（2025版）》。本指南全程采用纯文字规范表述，无任何表格形式，系统构建分类用药、分层诊疗、分级管控、精准施治、耐药预警、闭环质控的完整工作体系，适配各级医疗机构临床诊疗、药学质控、行政督查与学术培训，为全国抗真菌药物规范化临床应用提供唯一权威执行依据。第一章总则与核心应用原则1.1制定目的规范各级医疗机构抗真菌药物临床遴选、给药方案、疗程管理、联合应用、预防用药、特殊人群用药全流程行为；明确浅部真菌感染与侵袭性深部真菌感染的分层诊疗标准，杜绝盲目经验性用药与过度抗真菌治疗；细化各类抗真菌药物适应症、禁忌症、不良反应管控要点；建立真菌耐药常态化监测与预警干预机制；衔接抗菌药物分级管理与处方点评体系，持续降低抗真菌药物不合理使用率与真菌耐药发生率，保障免疫正常及免疫缺陷患者抗感染诊疗安全，实现抗真菌治疗精准化、标准化、精细化、闭环化管控。1.2适用范围本指南适用于全国各级各类公立、民营医疗机构，涵盖三级综合医院、二级综合医院、专科医院、妇幼保健机构、基层医疗机构等所有开展抗真菌治疗的医疗主体。覆盖门诊浅部真菌病诊疗、住院深部真菌感染救治、重症侵袭性真菌病综合治疗、围手术期真菌预防、免疫抑制人群预防性抗真菌治疗等全场景；覆盖唑类、棘白菌素类、多烯类、丙烯胺类、嘧啶类等全部临床常用抗真菌药物；适配普通人群、儿童、孕产妇、老年、肝肾功能异常、免疫缺陷、器官移植、肿瘤放化疗等特殊人群用药；适用于临床诊疗、药学点评、院感防控、耐药监测、绩效考核、等级评审、行政监管等全部质控场景。本指南管控范畴为全身及局部治疗性抗真菌药物，不含普通消毒抑菌制剂。1.3核心诊疗原则严格遵循精准诊断、分层施治、窄谱优先、阶梯用药、个体化适配、耐药联动、严控预防、安全可控八大核心原则。所有抗真菌用药优先依托病原学、影像学、血清学检查明确诊断，杜绝无指征经验性用药；严格区分浅部局限性真菌感染与深部侵袭性真菌感染，分层匹配用药强度；轻症、局限感染优先选用窄谱、低耐药、安全经济型药物；重症、耐药感染规范升级高级别药物，病情稳定后及时阶梯降阶；结合患者脏器功能、年龄、免疫状态个体化调整剂量与疗程；用药方案动态适配本地真菌耐药谱变迁；严格管控预防性抗真菌用药指征，杜绝泛化预防；全程监测药物不良反应与治疗疗效，平衡疗效与用药安全。1.4管理衔接要求本指南所有药物分级标准、使用权限、质控要求完全对接《广东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2025年版）》《抗菌药物临床应用监测与评价标准（2025版）》《医疗机构抗菌药物处方点评规范（2025版）》系列规范，各级医疗机构需同步落实抗真菌药物分级处方权限、病原学送检、专项处方点评、耐药预警干预，将抗真菌用药合理性纳入常态化抗菌质控考核体系。第二章抗真菌药物分类与通用临床应用规范2.1三唑类抗真菌药物三唑类为临床应用最广泛的广谱抗真菌药物，通过抑制真菌细胞膜麦角固醇合成发挥抑菌、杀菌作用，整体安全性良好、口服生物利用度高、药物耐受性优，适配多数浅部及深部真菌感染，是临床基础性、经验性、目标性抗真菌治疗的核心品种。常规包含氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑，不同品种抗菌谱、组织分布、药物代谢特点、耐药屏障存在显著差异。氟康唑对念珠菌、隐球菌活性优异，对曲霉无效，组织渗透性均衡，不良反应轻微，适配常规浅表及系统性念珠菌感染、隐球菌轻症感染；伊曲康唑广谱覆盖念珠菌、曲霉、皮肤癣菌，脂溶性强，皮肤、指甲、肺组织渗透性优异，适配甲真菌病、皮肤深部癣病、轻中度曲霉感染；伏立康唑针对曲霉、耐药念珠菌杀菌活性更强，中枢渗透性优异，为侵袭性曲霉病、真菌中枢感染一线用药；泊沙康唑、艾沙康唑耐药屏障更高，广谱覆盖多重耐药真菌，主要用于重症、耐药、难治性侵袭性真菌感染及高危人群预防治疗。三唑类药物普遍存在肝毒性与药物相互作用，用药期间需常规监测肝功能，联合用药需规避代谢拮抗与毒性叠加风险。2.2棘白菌素类抗真菌药物棘白菌素类为临床高端强效抗真菌药物，通过抑制真菌细胞壁合成发挥杀菌作用，人体无对应作用靶点，整体安全性高、肝肾毒性极低，耐药屏障高，主要针对耐药念珠菌、曲霉等深部高危真菌，是重症侵袭性真菌感染的核心救治药物。临床常用品种包含卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净，全部纳入特殊使用级管控范畴。该类药物对念珠菌属杀菌活性强效稳定，对多数耐氟康唑念珠菌有效，对曲霉表现为抑菌活性，不适用于隐球菌、毛霉菌感染治疗。药物主要经肝脏代谢，肾功能不全患者无需调整剂量，适用于重症监护患者、肾功能损伤患者、多重耐药念珠菌血流感染、侵袭性曲霉病、经唑类药物治疗无效的难治性真菌感染，仅限高级职称医师会诊后规范使用，严禁轻症、浅部真菌感染滥用。2.3多烯类抗真菌药物多烯类为经典广谱强效抗真菌药物，代表品种为两性霉素B及其脂质制剂，杀菌谱覆盖绝大多数致病真菌，包含念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉菌、孢子丝菌等，耐药发生率极低，是罕见真菌、泛耐药真菌重症感染的终极治疗药物。普通两性霉素B肾毒性、输液反应发生率较高，脂质体两性霉素B大幅降低脏器毒性与不良反应，安全性显著提升。该类药物仅限重症、危重症侵袭性真菌感染、多种药物治疗无效的难治性真菌病、罕见真菌感染场景使用，用药期间需严密监测肾功能、电解质、输液反应，严格把控给药速率与累积剂量，实行全程个体化监测。2.4丙烯胺类抗真菌药物丙烯胺类为浅部真菌感染首选药物，代表品种为特比萘芬、布替萘芬，杀菌作用强，针对皮肤癣菌、酵母菌活性优异，主要用于皮肤、毛发、指甲浅部真菌病治疗，全身不良反应发生率极低，安全性极高。该类药物口服吸收好、皮肤角质层与甲床组织渗透性强，是甲真菌病、手足癣、体股癣、头癣的一线治疗品种，极少用于深部真菌感染，仅在极少数皮肤深部真菌蔓延感染场景下酌情选用，常规不纳入深部抗真菌治疗方案。2.5嘧啶类及其他抗真菌药物氟胞嘧啶为代表性嘧啶类抗真菌药物，抗菌谱相对狭窄，主要针对念珠菌、隐球菌有效，单独使用极易快速诱导真菌耐药，临床严禁单药长期使用，仅可与两性霉素B、唑类药物联合用于重症隐球菌脑膜炎、重症念珠菌侵袭性感染，发挥协同杀菌作用。局部外用抗真菌制剂包含咪唑类乳膏、阿莫罗芬搽剂等，仅用于浅表皮肤、黏膜、指甲局部真菌感染，无全身吸收风险，不纳入全身抗真菌分级管控范畴，禁止替代口服及静脉制剂治疗深部感染。第三章浅部真菌感染临床诊疗规范3.1皮肤浅表真菌病手足癣、体股癣、花斑癣等浅表皮肤真菌感染，以局部外用抗真菌制剂为首选治疗方案，遵循足疗程、规范涂抹、巩固治疗原则，杜绝短期停药导致病情复发。普通水疱型、糜烂型癣病优先选用温和外用乳膏、溶液制剂；角化过度型癣病因皮肤角质增厚、药物渗透性差，可联合角质溶解剂辅助治疗，必要时短期口服丙烯胺类或唑类药物强化疗效。严格禁止使用高级别静脉抗真菌药物治疗单纯浅表皮肤真菌病，杜绝过度治疗。疗程需完全覆盖皮损消退后巩固周期，彻底清除残留真菌，降低复发率。3.2甲真菌病甲真菌病需根据感染指甲数量、角化程度、感染分层制定个体化方案，轻症单发指甲感染优先外用抗真菌搽剂持续规范治疗；多发指甲感染、重度角化增厚、甲床严重受累者，采用口服特比萘芬或伊曲康唑规范冲击疗法或连续疗法治疗。全程遵循阶梯治疗原则，无需联合高级别抗真菌药物，用药期间监测肝功能，严禁超疗程、超剂量长期口服，杜绝静脉抗真菌药物常规应用。治疗周期匹配指甲生长代谢周期，避免过早停药导致病情迁延复发。3.3黏膜真菌感染口腔、外阴、消化道黏膜念珠菌感染，为临床常见浅部侵袭性轻症感染，免疫正常人群优先选用局部含漱、涂抹、栓剂外用制剂；反复复发、范围广泛、免疫力低下人群可短期口服氟康唑规范治疗。严格把控治疗指征，单纯黏膜感染无需静脉给药，无需联合用药，治愈后及时停药，无需长期巩固预防，避免肠道菌群紊乱与真菌耐药累积。第四章深部侵袭性真菌感染分层诊疗规范4.1念珠菌侵袭性感染念珠菌为临床最常见深部致病真菌，包含念珠菌血症、腹腔念珠菌病、泌尿系侵袭性念珠菌病、肝脾念珠菌病等类型，实行分层诊疗策略。轻症、免疫正常、非重症患者，首选氟康唑目标性治疗；重症、血流感染、合并休克、耐药高风险患者，初始经验性治疗选用棘白菌素类药物，病情稳定、药敏回报后及时降阶为氟康唑序贯治疗；耐氟康唑念珠菌感染、难治性复发感染，选用伏立康唑、脂质体两性霉素B治疗。严格区分定植与感染，单纯呼吸道、消化道念珠菌定植无需抗真菌治疗，仅确诊侵袭性感染后方启动用药。疗程需覆盖症状消退、炎症指标恢复、病原学转阴，真菌血流感染需彻底清除菌血症，杜绝残留感染导致远期复发。4.2曲霉侵袭性感染侵袭性曲霉病高发于粒细胞缺乏、器官移植、长期激素及免疫抑制剂使用、重症肺部疾病患者，病情进展快、致死率高，需尽早启动精准强效抗真菌治疗。一线首选伏立康唑规范足疗程治疗，不耐受或治疗无效患者替换为伊曲康唑、泊沙康唑或脂质体两性霉素B；重症难治性曲霉病可采用唑类联合棘白菌素类协同治疗。曲霉感染严禁选用氟康唑，该药物对曲霉无抗菌活性。治疗过程需结合影像学动态变化、血清学真菌指标、患者免疫状态评估疗效，及时调整方案，免疫缺陷患者需持续维持治疗至免疫功能恢复，避免病情反复。4.3隐球菌侵袭性感染隐球菌病以隐球菌脑膜炎、肺部隐球菌感染为主要类型，高发于免疫缺陷人群，病程迁延、复发率高，需分阶段规范治疗。隐球菌脑膜炎诱导期采用两性霉素B联合氟胞嘧啶强效联合方案，快速控制病原体负荷；巩固期与维持期替换为氟康唑长期规范治疗，逐步巩固疗效、预防复发。轻症肺部隐球菌感染、无中枢受累患者，可直接选用氟康唑或伊曲康唑单药治疗。严格遵循联合诱导、单药维持、足疗程随访的原则，杜绝单药强效药物长期使用、疗程不足擅自停药等问题。4.4少见真菌与泛耐药真菌感染毛霉菌、孢子丝菌、镰刀菌等少见深部真菌感染，耐药率高、常规药物疗效有限，属于疑难重症感染范畴。毛霉菌感染首选两性霉素B脂质制剂，联合外科病灶清除治疗，唑类药物仅可作为后续维持治疗；其他泛耐药、罕见真菌重症感染，需结合药敏试验结果个体化遴选药物，优先选用高耐药屏障高级别抗真菌药物，由多学科团队全程管控治疗方案，严格落实会诊审批、全程监测、阶梯降阶制度。第五章抗真菌药物分级应用与处方权限管控5.1非限制使用级抗真菌药物应用规范非限制使用级包含氟康唑口服常规剂型、特比萘芬、伊曲康唑常规口服剂型、各类外用抗真菌制剂。此类药物安全性高、耐药风险低、疗效稳定，适用于各类浅部真菌感染、轻症黏膜真菌感染、普通非重症念珠菌感染，各级执业医师、助理医师可独立开具处方。用药遵循窄谱适配、短程规范、轻症优选原则，作为临床基础抗真菌主力品种，严禁轻症感染越级使用高级别抗真菌药物，杜绝广谱高级别药物替代基础药物的过度治疗行为。5.2限制使用级抗真菌药物应用规范限制使用级包含氟康唑注射剂型、伊曲康唑注射剂型、伏立康唑口服剂型。此类药物抗菌活性更强、覆盖深部真菌谱更广，存在一定肝毒性与药物相互作用，耐药诱导风险高于基础品种，仅限中级及以上职称医师开具处方。适用场景为中重度黏膜真菌感染、普通侵袭性念珠菌病、轻症曲霉感染、免疫低下人群真菌巩固治疗，用药前优先完善真菌病原学、血清学检查，经验性治疗贴合本地真菌耐药谱，病情稳定后及时降阶为口服基础剂型序贯治疗。5.3特殊使用级抗真菌药物应用规范特殊使用级包含伏立康唑注射剂型、泊沙康唑、艾沙康唑、卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净、两性霉素B及脂质制剂、氟胞嘧啶。此类药物为高端强效抗真菌品种，耐药屏障高、价格昂贵、不良反应管控要求高，仅限高级职称医师经专项会诊审批后使用。严格限定用于重症侵袭性真菌感染、多重耐药真菌感染、常规抗真菌方案治疗无效、免疫缺陷高危人群重症感染场景，严禁门诊使用、轻症使用、常规预防使用，必须落实用药前病原学送检、全程疗效监测、病情稳定后阶梯降阶的全流程管控。基层医疗机构无常规准入权限，仅可在会诊备案后单次限量应急使用。第六章预防性抗真菌治疗规范6.1预防用药适用人群严格收紧预防性抗真菌用药指征，仅针对真菌感染高危人群规范使用，杜绝普通住院患者、轻症免疫低下人群泛化预防。适用人群包含粒细胞缺乏持续高热、异基因造血干细胞移植、重度免疫抑制治疗、晚期艾滋病合并低免疫状态、重症ICU长期卧床合并多重高危因素、复杂腹腔感染合并真菌高风险患者。普通术后患者、轻症感染患者、免疫正常人群严禁常规预防性使用抗真菌药物。6.2预防用药品种与疗程预防性用药优先选用安全、低耐药、经济型基础品种，首选氟康唑、伊曲康唑口服剂型，严禁使用棘白菌素类、多烯类高级别药物用于常规预防。预防用药疗程严格匹配高危窗口期，免疫功能恢复、高危因素解除后立即停药，杜绝无限期、长疗程维持预防。高危人群预防治疗期间同步开展真菌监测，一旦出现感染迹象立即转为经验性或目标性治疗。6.3经验性与抢先治疗规范重症高危患者持续发热、广谱抗菌药物治疗无效、高度疑似真菌感染但无明确病原学证据时，可启动规范经验性抗真菌治疗，优先选用中低级别广谱抗真菌药物，避免初始选用最高级别药物；经影像学、血清学筛查提示早期真菌感染证据时，启动抢先诊断驱动治疗，及时精准干预，减少重症转化风险。一旦排除真菌感染，需立即停用所有抗真菌药物，杜绝盲目持续用药。第七章特殊人群个体化用药规范7.1儿童人群用药儿童抗真菌用药严格按照体重精准换算剂量，优先选用安全性证据充足的氟康唑、特比萘芬、普通伊曲康唑剂型，严格管控高级别抗真菌药物使用指征。避免大剂量、长疗程使用肝毒性抗真菌药物，新生儿、低体重儿需根据肝肾功能、代谢能力进一步减量适配。浅部感染优先外用制剂，深部感染根据感染分层阶梯用药，严禁超剂量、超适应症滥用，全程监测肝功能与生长发育安全性。7.2孕产妇人群用药妊娠期、哺乳期女性严格规避高风险抗真菌药物，优先选用妊娠安全等级高、循证证据充分的外用制剂及常规氟康唑、特比萘芬剂型。伏立康唑、两性霉素B脂质制剂、棘白菌素类药物仅限重症危及母体安全的真菌感染，经专项评估、知情告知后方可使用，严格把控疗程与剂量。哺乳期用药根据药物代谢特点暂停或调整哺乳方案，杜绝致畸、毒性药物暴露风险。7.3肝肾功能异常人群用药肝功能不全患者慎用唑类抗真菌药物，根据肝损伤分级减量或停药，重度肝损伤患者优先选用肝肾毒性极低的棘白菌素类药物；肾功能不全患者避免使用普通两性霉素B，优先选用脂质体制剂，唑类、棘白菌素类多数品种无需根据肾功能调整剂量，仍需严密监测脏器功能。用药期间动态复查肝肾功能，及时调整方案，杜绝药物蓄积加重脏器损伤。7.4老年与重症人群用药老年衰弱、合并多基础疾病患者，结合脏器储备功能、免疫状态减量用药，避免过度治疗与药物蓄积；重症休克、多脏器功能不全患者，优先选用安全性高、药物相互作用少的抗真菌品种，根据血流动力学状态、脏器功能实时优化给药方案，兼顾治疗疗效与用药安全。第八章用药监测、不良反应与联合用药规范8.1治疗疗效监测抗真菌治疗全程实行动态疗效监测，常规监测体温、炎症指标、真菌血清学标志物、影像学变化、病原学培养结果。轻症感染每三至五日评估一次疗效，重症侵袭性感染每日动态评估，症状消退、指标转阴、影像学改善后逐步降阶、停药。治疗无效者及时排查耐药、诊断偏差、病灶残留、免疫持续低下等诱因，快速调整治疗方案。8.2不良反应监测与处置唑类药物重点监测肝功能异常、胃肠道反应、皮疹及药物相互作用，长期用药定期复查肝功能，出现持续性肝损伤立即停药对症处置；棘白菌素类重点监测轻度肝功能异常、输液反应；多烯类重点监测肾功能损伤、电解质紊乱、寒战高热等输液反应，严格控制输注速度，提前预处理减少不良反应。所有不良反应全程记录、及时处置、动态随访，严重不良反应立即停药并上报不良事件。8.3联合用药规范抗真菌联合用药仅限重症、难治、泛耐药真菌感染，严禁普通感染、轻症感染常规联用。常用联合方案为多烯类联合氟胞嘧啶、棘白菌素类联合唑类药物，利用协同杀菌机制提升疗效、降低耐药风险。联合用药需规避毒性叠加、药理拮抗、代谢冲突问题，严格控制联合疗程，病情好转后及时精简方案，避免长期多药联用。第九章真菌耐药监测与预警管控9.1常态化耐药监测各级医疗机构依托全国细菌真菌耐药监测网络，常态化监测念珠菌、曲霉、隐球菌等核心致病真菌的耐药变迁情况，按月汇总、按季度分析、按年度总结，重点监测氟康唑耐药念珠菌、耐唑类曲霉等高发耐药菌株，建立本院真菌耐药谱数据库，为经验性用药提供数据支撑。9.2耐药分级干预机制目标真菌耐药率持续升高时，及时发布院内用药预警，调整经验性用药方案；高频耐药品种限制常规临床应用，优化院内抗真菌药物目录结构，及时清退高耐药、低疗效品种；针对耐药菌感染高发科室，开展专项用药干预与精准培训，遏制耐药菌株院内传播与累积。9.3耐药防控核心要求严格落实精准诊断、规范疗程、阶梯用药、严控预防四大耐药防控举措，杜绝无指征用药、超疗程用药、高级别药物滥用、单药长期维持治疗等诱导耐药行为；强化真菌病原学送检率，实现药敏指导下精准用药，从源头降低真菌耐药发生风险。第十章处方点评与质控管理规范10.1常态化专项点评各级医疗机构将抗真菌药物纳入抗菌药物常态化处方点评体系，参照《医疗机构抗菌药物处方点评规范（2025版）》开展月度常规点评、季度专项点评。重点点评无指征抗真菌治疗、预防用药泛化、深浅部感染用药错配、越级使用高级别药物、疗程不规范、联合用药不合理、特殊人群用药不当等问题。10.2不合理问题分级处置轻微书写及疗程小幅偏差以宣教整改为主；轻症越级、预防用药不规范、联合指征不足列为中度问题，限期整改、科室通报；无指征用药、禁忌用药、高级别药物滥用、重症感染方案严重失配列为重度红线问题，严肃追责、纳入绩效考核与处方权限管控。10.3闭环持续改进针对点评发现的共性问题，开展专项精准培训，优化院内抗真菌用药实施细则；结合耐药监测数据动态调整院内药品目录与管控重点，形成点评、预警、整改、优化的完整质控闭环，持续提升全院抗真菌规范化诊疗水平。第十一章2025版核心修订更新要点11.1完善深浅部感染分层诊疗体系新版细化浅部、深部、侵袭性、高危预防性真菌感染的分层判定标准与对应用药方案，彻底解决既往感染场景界定模糊、用药同质化的行业短