2025 AHA 急性脑卒中急救指南(中文版)

2025AHA急性脑卒中急救指南中文版·基于最新循证医学证据美国心脏协会(AHA)指南编写组2025年2025AHA急性脑卒中急救指南-执行摘要脑卒中是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一。2025年美国心脏协会(AHA)发布的急性脑卒中急救指南,基于最新的循证医学证据,对缺血性卒中和出血性卒中的早期识别、诊断、治疗和转运提出了全面更新。本指南强调时间就是大脑的核心理念,旨在优化急救流程,改善患者预后。核心更新要点推广卒中识别工具FAST和BE-FAST院前卒中筛查阳性患者应优先转运至卒中中心静脉溶栓时间窗扩展至发病后4.5小时大血管闭塞患者血管内治疗时间窗扩展至24小时强化多模影像学评估在超时间窗患者中的应用更新血压管理和抗凝治疗策略第一章早期识别与院前急救1.1卒中识别工具FAST筛查工具FAST是最常用的卒中识别工具,适用于公众和急救人员:Face(面部):请患者微笑,观察是否一侧面部下垂Arm(手臂):请患者平举双臂,观察是否一侧手臂下垂Speech(言语):请患者重复短语,观察是否言语含糊或表达困难Time(时间):若出现上述任一症状,立即拨打急救电话BE-FAST扩展工具BE-FAST在FAST基础上增加了平衡和视觉评估,可提高后循环卒中的识别率:Balance(平衡):观察是否突然出现平衡或协调障碍Eyes(眼睛):观察是否突然出现视力模糊或复视Face、Arm、Speech、Time同FAST临床提示:BE-FAST可识别约10%被FAST漏诊的后循环卒中。对于突发眩晕、视力障碍或共济失调的患者,应高度警惕后循环卒中可能。1.2院前评估与转运院前评估要点急救人员到达现场后,应快速完成以下评估:评估气道、呼吸和循环(ABC)测量血压、血糖和血氧饱和度使用卒中筛查工具(FAST或BE-FAST)评估记录症状出现时间或最后正常时间评估卒中严重程度(可使用院前卒中量表)转运决策院前卒中筛查阳性的患者,应根据当地卒中救治网络,优先转运至具有卒中救治能力的医院。转运决策应考虑:距离最近的卒中中心的路程时间患者是否可能适合静脉溶栓或血管内治疗医院是否具有24/7卒中团队和CT/MRI能力是否需要绕过无卒中救治能力的医院关键时间节点:症状出现至到达医院时间应尽可能缩短;对于发病3小时内的患者,优先转运至具有静脉溶栓能力的医院;对于疑似大血管闭塞患者,优先转运至具有血管内治疗能力的综合卒中中心。第二章缺血性卒中急性期治疗2.1急诊评估快速诊断流程卒中患者到达急诊后,应立即启动卒中绿色通道,快速完成诊断评估:急诊卒中评估时间目标评估项目目标时间到达至医生评估≤10分钟到达至CT/MRI检查≤25分钟到达至影像学结果≤45分钟到达至静脉溶栓≤60分钟到达至动脉穿刺(血管内治疗)≤90分钟影像学检查所有疑似卒中患者应尽快完成头颅CT或MRI检查,以区分缺血性卒中和出血性卒中。对于发病6小时内的患者,平扫CT或MRIDWI即可满足诊断需求。对于发病6-24小时的患者,推荐多模影像学评估(CT灌注成像或MRI灌注成像),以评估是否存在可挽救的缺血半暗带。2.2静脉溶栓治疗适应证与禁忌证静脉溶栓是缺血性卒中急性期的标准治疗。阿替普酶静脉溶栓适应证:年龄≥18岁临床诊断缺血性卒中,导致神经功能缺损症状出现至治疗时间≤4.5小时影像学排除出血性卒中无溶栓禁忌证溶栓方案阿替普酶标准剂量方案:总量0.9mg/kg,最大剂量90mg10%剂量静脉注射(1分钟)剩余90%剂量静脉滴注(60分钟)溶栓后24小时内避免抗凝或抗血小板治疗时间就是大脑:每延迟1分钟溶栓,将损失约190万个神经元。应尽可能缩短发病至溶栓时间,目标DNT(进门至溶栓时间)≤60分钟,理想目标≤30分钟。超时间窗溶栓对于发病4.5-9小时的患者,若多模影像学评估显示存在可挽救的缺血半暗带,且符合其他溶栓条件,可考虑静脉溶栓。对于醒后卒中或发病时间不明的患者,若MRIDWI-FLAIR不匹配,也可考虑溶栓。2.3血管内治疗适应证血管内治疗适用于前循环大血管闭塞导致的缺血性卒中:年龄≥18岁前循环大血管闭塞(颈内动脉、大脑中动脉M1段)发病前mRS评分0-1分NIHSS评分≥6分ASPECTS评分≥6分发病至动脉穿刺时间≤6小时(标准时间窗)发病6-24小时且影像学评估符合DAWN或DEFUSE-3标准(扩展时间窗)治疗流程血管内治疗应在具备条件的综合卒中中心进行,治疗流程包括:多模影像学评估确认大血管闭塞和可挽救组织立即启动导管室,准备手术股动脉或桡动脉穿刺置鞘脑血管造影确认闭塞部位机械取栓(支架取栓或抽吸取栓)血管再通评估(TICI分级)术后即刻复查头颅CT桥接治疗对于同时符合静脉溶栓和血管内治疗适应证的患者,应先给予静脉溶栓,同时准备血管内治疗,不应等待观察溶栓效果而延误血管内治疗。这种桥接治疗策略可提高血管再通率,改善患者预后。第三章出血性卒中急性期治疗3.1脑出血血压管理脑出血患者常伴有血压升高,积极降压可减少血肿扩大。推荐收缩压>220mmHg的患者,持续静脉输注降压药物,目标收缩压<140mmHg。对于收缩压150-220mmHg的患者,可考虑快速降压至140mmHg以下。凝血功能障碍纠正对于服用抗凝药物或存在凝血功能障碍的脑出血患者,应立即停用抗凝药物,并给予相应的逆转剂:抗凝药物逆转方案抗凝药物逆转剂华法林维生素K10mgIV+PCC25-50U/kg达比加群依达赛珠单抗5gIV利伐沙班/阿哌沙班Andexanetalfa肝素鱼精蛋白1mg/100U肝素手术治疗脑出血手术治疗的适应证包括:小脑出血直径>3cm或神经功能恶化;脑叶出血且血肿较大、表浅;脑室出血导致脑积水需行脑室外引流。对于深部基底节出血,手术效果有限,应个体化决策。3.2蛛网膜下腔出血早期管理蛛网膜下腔出血(SAH)是一种危及生命的急症,早期管理要点包括:保持气道通畅,必要时气管插管控制血压,收缩压目标<160mmHg镇痛镇静,避免血压波动预防再出血:尽早处理动脉瘤(夹闭或栓塞)预防脑血管痉挛:尼莫地平60mgq4h口服或鼻饲动脉瘤处理动脉瘤性SAH患者应在发病后72小时内处理动脉瘤,以预防再出血。处理方式包括血管内栓塞和手术夹闭,应根据动脉瘤位置、大小、形态和患者情况个体化选择。第四章卒中单元与综合管理4.1卒中单元卒中单元是卒中患者住院期间的最佳组织形式,由多学科团队提供协调的综合性治疗。卒中单元可降低卒中患者的死亡率和致残率,改善功能预后。卒中单元的核心要素包括:专门的卒中病房和训练有素的医护人员标准化的评估和监测流程早期康复介入多学科团队协作(神经科、康复科、护理等)患者和家属教育4.2一般支持治疗气道与氧合意识障碍或延髓麻痹的患者应评估气道,必要时气管插管。血氧饱和度应维持在94%以上,常规吸氧不推荐,仅在有低氧血症时给予。血压管理缺血性卒中急性期血压管理策略:未溶栓患者:血压<220/120mmHg且无并发症者,可观察不降压溶栓患者:溶栓前血压应<185/110mmHg,溶栓后24小时内<180/105mmHg大面积梗死或脑水肿风险高者:避免过度降压血糖管理高血糖和低血糖均与卒中不良预后相关。推荐血糖维持在7.8-10mmol/L,避免低血糖(<3.3mmol/L)和严重高血糖(>22mmol/L)。体温管理发热可加重脑损伤,应积极寻找发热原因并治疗。体温>38°C的患者,可给予解热药物或物理降温。治疗性低温在卒中中的应用尚需更多证据。第五章二级预防5.1缺血性卒中二级预防抗血小板治疗非心源性缺血性卒中患者,推荐抗血小板治疗预防卒中复发:阿司匹林75-100mg/日,或氯吡格雷75mg/日,或阿司匹林+缓释双嘧达莫轻型卒中或TIA患者,可考虑阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板21-90天颅内动脉粥样硬化性狭窄患者,可考虑双联抗血小板治疗抗凝治疗心源性卒中(房颤相关)患者,推荐口服抗凝治疗:非瓣膜性房颤:直接口服抗凝剂(DOAC,如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班)优于华法林瓣膜性房颤或人工心脏瓣膜:华法林,INR目标2.0-3.0大面积梗死或出血转化风险高者,可推迟抗凝1-14天危险因素控制积极控制卒中危险因素,预防复发:高血压:目标血压<130/80mmHg糖尿病:HbA1c目标<7%高脂血症:高强度他汀,LDL-C目标<1.8mmol/L或降低≥50%生活方式干预:戒烟、限酒、健康饮食、规律运动5.2出血性卒中二级预防脑出血二级预防的重点是控制高血压,目标血压<130/80mmHg。对于脑叶出血患者,应避免长期抗凝治疗。非脑叶出血患者,若有明确抗凝指征,可在出血稳定后谨慎恢复抗凝。第六章卒中救治体系建设6.1卒中中心认证建立卒中中心认证体系,明确各级卒中中心的职责和能力:卒中中心分级与能力要求级别核心能力初级卒中中心(PSC)静脉溶栓、24/7CT/MRI、卒中单元综合卒中中心(CSC)血管内治疗、神经外科、神经重症监护高级综合卒中中心全面卒中救治、科研教学、区域辐射6.2区域协同