心脏骤停抢救药物剂量速查表-2025版

2025AHA主动脉夹层急救指南中文版·临床实践指导美国心脏协会（AHA）

2025年

一、概述主动脉夹层（AorticDissection,AD）是一种危及生命的急性主动脉综合征，其特点是主动脉内膜撕裂，血液进入主动脉壁中层，形成真假两腔。该病起病急骤、进展迅速、死亡率高，早期识别和及时处理至关重要。本指南基于美国心脏协会（AHA）2025年最新循证医学证据，结合国际主动脉疾病诊治进展，为临床医师提供主动脉夹层的规范化急救流程和治疗建议。指南涵盖诊断、分型、急救处理、手术治疗及药物治疗等关键环节，旨在提高患者生存率和改善预后。二、流行病学与危险因素（一）流行病学特征发病率：每年约2.6-3.5例/10万人男性发病率高于女性（约2:1）发病年龄：StanfordA型平均年龄55-65岁，B型平均年龄60-70岁死亡率：未经治疗者24小时内死亡率每小时增加1-2%住院死亡率：A型约30%，B型约10%（二）主要危险因素1.高血压最常见的危险因素，约70%患者有高血压病史长期高血压导致主动脉壁中层变性血压波动大者风险更高2.结缔组织病马凡综合征（Marfansyndrome）Ehlers-Danlos综合征Loeys-Dietz综合征主动脉瓣二叶畸形3.其他因素主动脉粥样硬化主动脉炎性疾病外伤（车祸、坠落等）医源性因素（心脏手术、导管操作）妊娠（特别是马凡综合征患者）吸烟、高脂血症三、病理生理机制（一）夹层形成机制主动脉夹层的形成通常经历以下过程：内膜撕裂：在血流冲击下，主动脉内膜出现破口血液进入中层：血液经内膜破口进入主动脉壁中层中层分离：血流在中层内沿主动脉纵向扩展，形成假腔真假两腔形成：真腔为原始主动脉腔，假腔为夹层形成的新腔分支血管受累：夹层可累及主动脉分支，导致器官缺血（二）并发症机制1.破裂假腔向外破裂：导致心包填塞、血胸、腹腔出血破裂是主动脉夹层最常见的死亡原因2.分支血管阻塞冠状动脉受累：心肌梗死颈动脉受累：脑卒中肾动脉受累：肾功能不全肠系膜动脉受累：肠缺血肢体动脉受累：肢体缺血四、分型系统（一）Stanford分型Stanford分型分型定义治疗原则A型累及升主动脉的夹层（无论破口位置）急诊手术B型仅累及降主动脉的夹层药物治疗±腔内治疗（二）DeBakey分型DeBakey分型分型范围特点I型起源于升主动脉，延伸至降主动脉最常见，累及范围最广II型局限于升主动脉病变范围较小III型起源于降主动脉IIIa型局限于胸降主动脉，IIIb型延伸至腹主动脉五、临床表现（一）典型症状1.疼痛突发剧烈胸痛：最常见症状（约96%患者）疼痛性质：撕裂样、刀割样疼痛部位：前胸、后背、腹部疼痛迁移：随夹层扩展而移动疼痛程度：极度剧烈，难以忍受2.其他症状晕厥：约13%患者，提示严重并发症呼吸困难：心包积液或心功能不全神经系统症状：脑卒中、截瘫腹痛：肠缺血或夹层累及腹主动脉肢体疼痛或麻木：肢体缺血（二）体征1.血压异常高血压：最常见（约70%患者）低血压：提示破裂或心包填塞血压不对称：双上肢血压差>20mmHg2.其他体征主动脉瓣区舒张期杂音：主动脉瓣关闭不全脉搏减弱或消失：分支血管受累颈静脉怒张：心包填塞意识障碍：脑供血不足六、诊断方法（一）影像学检查1.CT血管造影（CTA）首选检查方法敏感度：>95%特异度：>95%可显示夹层范围、破口位置、分支血管受累情况检查时间短，适合急诊2.经胸超声心动图（TTE）可发现升主动脉夹层评估主动脉瓣功能检测心包积液敏感度较低（约60-80%）3.经食管超声心动图（TEE）敏感度：>95%可显示主动脉全程可在手术室进行需要镇静4.磁共振血管造影（MRA）敏感度和特异度高无辐射检查时间长，不适合急诊有金属植入物者禁忌（二）实验室检查1.D-二聚体升高提示主动脉夹层可能阴性预测值高D-二聚体<500ng/mL可基本排除主动脉夹层2.其他检查血常规：贫血提示出血心肌酶谱：排除心肌梗死肾功能：评估肾动脉受累乳酸：评估组织灌注七、急救处理流程（一）院前急救1.现场评估评估生命体征：血压、心率、呼吸、血氧饱和度询问病史：疼痛特点、高血压病史、结缔组织病史体格检查：双上肢血压、脉搏、心脏听诊2.初步处理建立静脉通路心电监护吸氧（SpO2目标>94%）镇痛（吗啡2-4mg静脉注射）控制血压（如收缩压>180mmHg，可给予硝酸甘油或拉贝洛尔）3.转运尽快转运至有主动脉夹层诊治能力的医院转运途中持续监护提前通知接收医院（二）急诊科处理1.快速评估ABC评估：气道、呼吸、循环详细病史采集全面体格检查建立两条以上静脉通路2.药物治疗控制血压和心率是药物治疗的核心目标：目标心率：60-70次/分目标收缩压：100-120mmHg首选药物：β受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔）次选药物：血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油）注意：使用血管扩张剂前必须先用β受体阻滞剂3.影像学检查首选CTA如CTA不可用，可行TEE或MRA检查过程中保持血压和心率稳定4.请专科会诊心胸外科会诊血管外科会诊介入放射科会诊重症医学科会诊八、治疗策略（一）StanfordA型主动脉夹层1.治疗原则急诊手术是标准治疗手术时机：确诊后尽快手术手术方式：升主动脉置换±主动脉瓣置换±主动脉弓置换2.手术适应证所有A型主动脉夹层合并心包填塞合并主动脉瓣关闭不全合并冠状动脉受累合并脑缺血或肢体缺血3.手术方式Bentall手术：升主动脉置换+主动脉瓣置换+冠状动脉移植Wheat手术：升主动脉置换+主动脉瓣置换David手术：保留主动脉瓣的升主动脉置换全弓置换+象鼻手术：累及主动脉弓时（二）StanfordB型主动脉夹层1.非复杂型B型夹层首选药物治疗控制血压和心率密切监测病情变化定期影像学随访2.复杂型B型夹层定义：合并器官缺血、破裂、快速进展、难治性疼痛或高血压治疗：胸主动脉腔内修复术（TEVAR）TEVAR优势：微创、并发症少、恢复快3.TEVAR适应证夹层破裂或先兆破裂器官缺血难治性疼痛难治性高血压夹层快速进展主动脉直径>55mm九、药物治疗（一）β受体阻滞剂1.艾司洛尔起效快（2-5分钟），半衰期短（9分钟）静脉注射：负荷量500μg/kg，维持量50-200μg/kg/min可精确调控心率和血压适合急诊使用2.美托洛尔静脉注射：5mg，每5分钟可重复，总量不超过15mg口服维持：25-100mg，每日2次3.拉贝洛尔兼具α和β受体阻滞作用静脉注射：20mg，每10分钟可重复静脉滴注：0.5-2mg/min（二）血管扩张剂1.硝普钠强效血管扩张剂静脉滴注：0.25-10μg/kg/min必须在β受体阻滞剂使用后才能使用长期使用需监测氰化物中毒2.硝酸甘油静脉滴注：5-200μg/min扩张静脉为主，对动脉作用较弱适用于合并心肌缺血者（三）镇痛药物1.吗啡静脉注射：2-4mg，可重复镇痛效果好，可减轻焦虑注意呼吸抑制2.芬太尼静脉注射：25-50μg，可重复起效快，作用时间短十、并发症及处理（一）心包填塞1.临床表现Beck三联征：颈静脉怒张、低血压、心音遥远奇脉心电图：低电压、电交替2.处理立即手术术前避免心包穿刺（可能加重出血）如血流动力学不稳定，可在手术室进行心包穿刺（二）主动脉瓣关闭不全1.临床表现主动脉瓣区舒张期杂音脉压增大急性左心衰竭2.处理手术治疗主动脉瓣置换或修复（三）器官缺血1.冠状动脉缺血心电图改变心肌酶升高手术时同期行冠状动脉旁路移植2.脑缺血意识障碍、偏瘫尽快手术术中注意脑保护3.肾缺血少尿、无尿血肌酐升高TEVAR或手术重建肾动脉4.肠缺血腹痛、便血乳酸升高急诊手术或TEVAR5.肢体缺血肢体疼痛、苍白、无脉超声检查确诊TEVAR或手术重建十一、预后与随访（一）预后因素年龄：高龄预后差基础疾病：高血压、糖尿病、肾功能不全夹层类型：A型死亡率高于B型并发症：心包填塞、器官缺血预后差治疗时机：早期治疗预后好（二）随访1.影像学随访出院后1个月、3个月、6个月、12个月复查CTA此后每年复查一次如病情稳定，可延长复查间隔2.药物治疗终身服用β受体阻滞剂严格控制血压（目标<130/80mmHg）降脂治疗（他汀类药物）3.生活方式戒烟避免剧烈运动避免情绪激动定期体检十二、总结主动脉夹层是一种危及生命的急症，早期识别、及时诊断和规范治疗是提高患者生存率的关键。本指南强调以下要点：对突发剧烈胸痛患者，应高度警惕主动脉夹层可能CTA是首选诊断方法控制血压和心率是药物治疗的核心StanfordA型主动脉夹层应尽快手术StanfordB型主动脉夹层首选药物治疗，复杂型可行TEVAR长期随访和严格控制血压对预防复发至关重要参考文献AmericanHeartAssociation.2025GuidelinesfortheManagementofAorticDissectionErbelR,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandtreatmentofaorticdiseases.EurHeartJ.2014;35:2873-2926HiratzkaLF,etal.2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVMGuideline