肺血栓栓塞症与代谢综合征共病的研究进展

肺血栓栓塞症与代谢综合征共病的研究进展【摘要】肺血栓栓塞症（PTE）是常见的急性血管疾病，具有起病急、病情重、并发症多和病死率高等特点，给社会带来沉重的疾病负担，及早识别并干预危险因素是防控的关键。代谢综合征（MetS）以胰岛素抵抗和慢性低度炎症为核心，常伴血脂异常、中心性肥胖和高血压等代谢紊乱。循证医学研究表明，MetS是静脉血栓栓塞症发生的独立危险因素，与PTE的初发、复发和不良结局密切相关。鉴于PTE与MetS共病的临床意义日益凸显，本文围绕流行病学、病理生理机制、危险因素、诊断策略系统梳理证据，并总结防治策略，为临床诊治与预后管理提供依据，亦为后续研究指明方向。【关键词】肺栓塞；代谢综合征；共病现象；肺血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE），是全球第三大急性血管事件，疾病负担仅次于心肌梗死与脑卒中［1］。代谢综合征（metabolicsyndrome，MetS）是一类代谢失调综合征，以胰岛素抵抗（insulinresistance，IR）和慢性低度炎症（chroniclow-gradeinflammation，CLGI）为核心，伴随动脉粥样硬化性血脂异常、向心性肥胖和高血压等［2］。近年来，大量循证医学证据表明MetS不仅与动脉粥样硬化密切相关，也是VTE发生的独立危险因素［3-4］。IR、慢性炎症和高凝状态等病理生理机制与PTE的初发、复发和不良结局均有关联［5］。因此临床医生对PTE与MetS共病的重视日益增长。本文从PTE与MetS共病的流行病学、病理生理机制、危险因素、诊断策略和防治策略等方面进行综述，旨在为PTE与MetS共病患者的诊断治疗和预后管理提供更多有价值的线索，并为未来研究提供方向。1PTE与MetS共病的流行病学1.1发病情况肺栓塞是由各种栓子阻塞肺动脉或其分支引起的一组疾病或临床综合征，PTE为肺栓塞的最常见类型，引起PTE的血栓主要来源于下肢深静脉［6］。PTE是我国常见的急性血管事件，流行病学调查结果显示，2021年我国PTE发病率达14.2/10万，绝对患病人数超过20万［6］。随着识别与救治水平提高，PTE患者的死亡率呈现下降趋势，2021年PTE患者的人群死亡率为1.0/10万［7］。符合以下5项中任意3项即可确诊MetS（含已接受治疗者）：血压异常、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白胆固醇、糖代谢异常和中心性肥胖［8］。全球范围内MetS患病率呈现出地域差异，欧美地区为19.9%～53.4%，亚洲地区为8.4%～40%，不同的诊断标准可能导致结果差异［9-10］。一项针对我国多民族人群的研究显示，MetS的总体患病率约19.4%，且男性高于女性（31.0%比17.0%）［11］。1.2发病风险和预后一项孟德尔随机化研究证实，MetS可使PTE的发病风险升高34%（OR＝1.34，95%CI：1.13～1.59）［12］。Larsson等［13］基于UKBiobank数据库研究发现，肥胖是MetS中推动PTE发病的核心因素，身体质量指数（bodymassindex，BMI）每增加1kg/m2，PTE发生风险升高约6%（OR＝1.06，95%CI：1.03～1.09）。一项纳入近400万人的meta分析显示，BMI≥30kg/m2患者PTE的发生风险较体重正常者升高124%（HR＝2.24，95%CI：1.93～2.60）［14］。Gregson等［15］研究认为腹型肥胖显著增加PTE的发病风险，并且高于深静脉血栓形成风险（HR：1.44比1.28）。血糖异常或血压异常也会影响PTE的发病风险。一项大型队列研究的对比分析研究显示，在涵盖75项前瞻性队列研究、纳入731728例患者的ERFC队列中，糖尿病患者的VTE发生风险升高69%（HR＝1.69，95%CI：1.33～2.16）；而在一项大型前瞻性队列研究、纳入421537例患者的UKBiobank队列中，糖尿病患者的VTE发生风险降低17%（HR＝0.83，95%CI：0.69～0.99）［15］。此外，在ERFC队列中，舒张压每升高约10.9mmHg（1mmHg＝0.133kPa），VTE的发生风险增加26%（HR＝1.26，95%CI：1.11～1.42）；而在UKBiobank队列中，收缩压每升高约19.0mmHg，VTE的发生风险降低17%（HR＝0.83，95%CI：0.77～0.90）［15］。MetS还会影响PTE患者的预后。一项回顾性队列研究（n＝151054）发现，MetS患者代谢异常指标的数目与VTE复发风险有关，合并超过3种代谢异常指标患者的复发风险比对照组高出2.4倍［16］。对于合并MetS的PTE患者，其全因死亡率增加1.5倍，心血管事件风险显著增加［17］。因此，探讨PTE与MetS共病的病理生理机制和预防治疗策略对PTE患者具有重要意义。2PTE与MetS共病的病理生理机制MetS可能通过IR和CLGI引起血管内高凝状态，参与PTE的发生。IR是指机体对胰岛素的生理效应减弱，靶细胞对胰岛素敏感性降低，需要更多胰岛素维持正常血糖水平。IR导致骨骼肌等组织摄取葡萄糖减少，胰岛素抑制脂肪分解的作用减弱，促使脂肪组织分解释放大量游离脂肪酸［2］。脂肪酸大量释放导致肝脏产生甘油三酯、极低密度脂蛋白和葡萄糖，促进低密度脂蛋白的产生和高密度脂蛋白的转化，这会导致血液黏度升高，形成血管内高凝状态。脂肪酸也可激活Toll样受体，触发单核细胞炎症级联反应，加速内皮损伤与血小板活化，促进静脉血栓形成［18］。此外，IR还通过诱导线粒体氧化应激，产生活性氧直接破坏内皮完整性。CLGI主要由代谢组织中细胞对能量和营养过剩产生异常应答所诱发，这一过程涉及多种炎症相关因子，如IL-6、纤溶酶原激活物抑制剂1和瘦素等水平升高，脂联素水平下降。IL-6通过增加纤维蛋白原水平增强凝血活性，而肥胖相关脂肪因子失衡（瘦素和脂联素）通过上调纤溶酶原激活物抑制剂1抑制纤维蛋白溶解，导致血栓清除障碍。在此基础上，急性PTE会进一步加重代谢失衡。PTE发病早期常出现全身炎症反应和内皮功能障碍，伴随促凝与纤溶失衡，并可见转化生长因子β、血管生成等通路异常，这些改变相互强化，形成“代谢-凝血-血栓”的正反馈，使IR与炎症持续加重［19］。急性PTE触发的应激性高血糖，提示“高血糖-炎症-内皮损伤”的环路会进一步加重IR，并稳定高凝状态［20］。综上，IR与CLGI通过血液高凝、内皮损伤与纤溶抑制等共同促进血栓形成，急性PTE触发的炎症、内皮功能障碍等，又会反向加重这些代谢异常，构成PTE与MetS共病发生进展的主要病理基础。3PTE与MetS共病的危险因素研究显示，男性MetS患者在中年后发生VTE的风险上升更快，整体风险高于女性患者［21］。Stewart等［22］发现高血压病程超过5年且收缩压控制不佳（≥140mmHg）可使PTE发生风险增加90%（HR＝1.90），并且与溶栓治疗后残留肺动脉高压有关（β＝3.84，P7%联合D-二聚体升高可独立预测住院期间的VTE事件（OR＝2.41）［24］。并且入院时血糖升高或应激性高血糖与急性PTE患者短期死亡或院内不良结局有关［20］。综上，VTE/PTE的防控应重点关注男性，强化对于血压、体重和血糖等的干预，从而实现更有效的风险管理。4PTE与MetS共病的诊断策略4.1临床表现具有不典型性PTE的临床症状（如呼吸急促、呼吸困难、胸痛、心动过速等）本身缺乏特异性，合并MetS时不典型性更为明显，易致漏诊与误诊。肥胖人群通常存在慢性气促、乏力、静息时心率与呼吸频率升高，与PTE症状高度重叠，还常因通气需求增加和血流动力学变化而削弱典型体征；糖代谢异常及其导致的自主神经病变使得患者对疼痛与心率变化反应不敏感，出现无痛性低氧或晕厥，与PTE症状相似；血脂异常与CLGI可致肌钙蛋白、B型利钠肽（B-typenatriureticpeptide，BNP）轻度升高，易误诊为急性冠脉综合征或心力衰竭等［1］。因此，评估MetS患者的临床表现应重点关注急性变化，如气促加重、血氧饱和度明显下降、无法解释的肌钙蛋白或BNP升高、晕厥，以及对常规心力衰竭治疗反应不佳等。4.2生物标志物的应用表1总结了生物标志物在PTE与MetS共病患者中应用的优缺点。对于PTE与MetS共病患者，临床上以年龄校正D-二聚体优先排除；一旦肌钙蛋白或BNP/N末端B型利钠肽前体（N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide，NT-proBNP）升高，提示右心功能受损，则归为中高危风险人群；新型生物标志物如心型脂肪酸结合蛋白、生长分化因子15、脂联素、抵抗素、代谢组学标志物等可提示代谢-炎症轴活跃，对危险分层有潜在助益，但仍需要大型前瞻性队列研究进一步验证。4.3影像学策略对疑似PTE患者，入院后常规行CT肺动脉造影（computedtomographicpulmonaryangiography，CTPA）与超声心动图评估血栓负荷与右心功能。但是对于MetS患者，成像获取与结果判读与一般患者有所不同。在CTPA方面，体重增加可降低肺动脉内强化程度与信噪比，不可诊断的风险比例可达5%～26%，按体重调整碘量与注射速率可改善肺动脉内强化并降低不确定率［32］。重度肥胖者优先采用双能量/能谱成像，选用低能量虚拟单能谱图像（40～60keV）或低管电压智能模式，以提升血管对比度并提高诊断可达率［33］。在超声心动图方面，单纯肥胖可使肺动脉收缩压轻度升高，部分老年或肥胖者的上限可接近40mmHg［34］。而2型糖尿病和IR与右心室功能不全相关，表现为右心室-肺动脉耦联受损，肺血管阻力升高，解读时宜与肌钙蛋白、BNP/NT-proBNP等标志物和右心结构参数（如右心室与左心室舒张末期内径比值、右心房大小等）联合评估［35-37］。在肺通气/灌注显像方面，当CTPA受限如对比填充不足、造影剂禁忌、肾功能不全或超高BMI导致噪声增加时，可选择肺通气/灌注SPECT/CT作为一线选择或补充，其较平面显像具有更高的灵敏度与特异度［38］。仅行灌注显像时需注意过度诊断，条件允许时应完成肺通气/灌注联合评估。5PTE与MetS共病的防治策略5.1抗凝治疗的代谢考量PTE与MetS共病患者的抗凝治疗需要在抗血栓获益与出血风险之间取得平衡，并兼顾初治期与延长期的不同目标。初治期首选直接口服抗凝药（directoralanticoagulant，DOAC），因其药代动力学稳定、依从性较好且总体出血风险较低［39］。肥胖或极端肥胖患者可按常规剂量使用利伐沙班或阿哌沙班，疗效和安全性与华法林相当，无须仅因体重而调整剂量［40］。对于肥胖患者，延长期可考虑利伐沙班10mg、1次/d或阿哌沙班2.5mg、2次/d，以兼顾复发与出血，但对于BMI≥50kg/m2或体重>150kg患者的使用证据有限，建议个体化评估后再作决定［41］。治疗前应计算肌酐清除率，重度肾功能不全不宜或慎用利伐沙班，阿哌沙班在肾功能明显下降时亦需严密监测［42］。MetS患者常伴脂肪性肝病，中重度肝功能受损时慎用DOAC，Child-Pugh分级为B级或C级患者一般不推荐利伐沙班，阿哌沙班需个体化评估后使用［42］。DOAC禁忌或不耐受，可选低分子肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）或华法林，LMWH按实际体重给药，依诺肝素钠常用1mg/kg，每12h一次，或1.5mg/kg，1次/d，一般不设封顶剂量［43］。当极端体重、肾功能波动或临床疗效、出血情况与剂量不符时，可以抽测峰值抗Ⅹa因子活性（给药约4h后采血检测，目标0.6～1.0U/ml）以校正剂量［43］。对于重症或围手术期的病态性肥胖患者，预防期常需强化方案（如依诺肝素钠40mg，每12h一次，或约0.5mg/kg，1次/d），以达抗Ⅹa因子活性0.2～0.5U/ml［43］。肥胖患者使用华法林通常需要更高的维持剂量，但在国际标准化比值为2.0～3.0且治疗目标范围内的时间百分比达标时，主要出血事件发生率可与非肥胖患者相当，关键在于密切规范的国际标准化比值监测与随访［44］。不宜长期将DOAC与抗血小板治疗联合，MetS患者若合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、接受过经皮冠脉介入术或合并缺血性脑卒中并发生PTE，需在抗凝治疗与抗血小板治疗之间取得平衡。建议以DOAC为基础，尽量缩短三联疗程（DOAC＋阿司匹林＋P2Y12受体抑制剂如氯吡格雷），并尽快降阶至DOAC＋单一抗血小板药物（多选氯吡格雷）（通常维持6～12个月或不超过12个月），随后回归单一DOAC［45］。对于稳定冠状动脉粥样硬化性心脏病或无支架的脑卒中二级预防人群，多数情形可采用DOAC单药，全程配合胃黏膜保护剂，并动态评估出血风险，及时调整方案［45］。出现重大出血情况或抗凝禁忌时，应暂停治疗，必要时临时置入下腔静脉滤器，禁忌解除后尽早恢复抗凝。初治期前三个月为复发与出血高峰期，完成治疗后应复查，并在延长期每年至少随访一次。随访中可用VTE-BLEED出血风险预测模型等工具识别出血高危人群，帮助判断是否需要继续抗凝或停药。除复发与出血外，还应关注糖脂代谢变化。现有证据未见DOAC或LMWH直接恶化血糖和血脂，但可能通过影响凝血和炎症状态间接改善内皮功能，其对长期代谢结局的影响仍待前瞻性研究证实［46］。住院与随访阶段建议使用Padua评分评估并动态监测凝血指标，以实现防复发与控出血的平衡。5.2MetS管理对PTE预防的作用对于有血栓形成高风险的MetS患者，代谢管理至关重要，治疗原则应当是降低血栓事件风险、减轻右心负荷并改善内皮功能。为在PTE预防中获益，临床应以控压、控糖、调脂为基础，优先选择兼具潜在抗栓作用的药物方案。表2总结了代谢及心血管保护药物在PTE与MetS共病患者中的主要作用、临床研究证据和临床应用要点。5.3再灌注治疗策略PTE与MetS共病患者的再灌注治疗宜循序递进，依次为系统性溶栓、经导管溶栓、机械取栓术与外科栓子切除术，下肢静脉滤器仅在严格指征下应用。MetS患者具备促凝与低纤溶的特性，血栓负荷与平均肺动脉压（meanpulmonaryarterypressure，mPAP）偏高，右心室功能更易受损，肥胖PTE患者接受再灌注治疗比例更高，接受系统性溶栓治疗（6.4%比4.3%，OR＝1.28）和外科栓子切除术治疗（0.3%比0.1%，OR＝1.62）的比例均高于正常体重和超重PTE患者［52］。系统性溶栓适用于PTE高危患者，出现休克或持续低血压时应尽早启动，中高危患者不建议常规使用，临床恶化时可作为紧急救治方案。MetS患者多合并高血压、肝肾功能异常和高龄，出血风险应重点关注。经导管溶栓适用于中高危、出血风险较高的患者，采用低剂量局部给药，可有效降低右心室与左心室舒张末期内径比值和mPAP，同时减少出血风险［53］。在MetS代谢异常指标较多的患者中，基线mPAP高，残余肺动脉高压更常见，治疗上可考虑延长灌注时间、增加溶栓剂量或联合机械取栓术［54］。机械取栓术适用于溶栓禁忌、出血风险高或纤溶亢进的患者，能够在24～48h内减轻右心室后负荷，也可与经导管溶栓联合使用以提高清除血栓的效率［55］。外科栓子切除术常用于溶栓失败或禁忌、巨大鞍状血栓、右心漂浮血栓等情况，在有经验的医疗中心具备良好安全性。下腔静脉滤器不推荐常规使用，仅在抗凝禁忌或足量抗凝仍复发时短期置入，应当尽早评估和回收。治疗全程应同时关注再灌注与代谢状态，动态监测mPAP与右心室功能，以降低残余肺动脉高压与血栓复发风险。6小结MetS以IR和CLGI为核心，促进血栓形成并导致PTE发生。临床评估应关注急性变化，检测生物标志物完成快速排除与危险分层，影像学解读需区分生理性改变与代谢异常所导致的病理征象。治疗上，在规范抗凝的基础上同时控压、控糖、调脂，优先选择具备抗栓效果的治疗方案。未来应加强PTE与MetS共病患者的早期识别与预防性治疗，以降低PTE的发病率并降低重症转化风险。参考文献[1]KonstantinidesSV，MeyerG，BecattiniC，etal.2019ESCGuidelinesforthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolismdevelopedincollaborationwiththeEuropeanRespiratorySociety（ERS）［J］.EurHeartJ，2020，41（4）：543-603.DOI：10.1093/eurheartj/ehz405.[2]FahedG，AounL，BouZerdanM，etal.Metabolicsyndrome：updatesonpathophysiologyandmanagementin2021［J］.IntJMolSci，2022，23（2）：786.DOI：10.3390/ijms23020786.[3]AbuduhalikeR，YadavU，SunJ，etal.Idiopathicvenousthromboembolismandmetabolicsyndrome：ameta-analysis［J］.JCollPhysiciansSurgPak，2022，32（7）：909-914.DOI：10.29271/jcpsp.2022.07.909.[4]RomeoS，Vidal-PuigA，HusainM，etal.Clinicalstagingtoguidemanagementofmetabolicdisordersandtheirsequelae：aEuropeanAtherosclerosisSocietyconsensusstatement［J］.EurHeartJ，2025，46（38）：3685-3713.DOI：10.1093/eurheartj/ehaf314.[5]StewartLK，KlineJA.Metabolicsyndromeincreasesriskofvenousthromboembolismrecurrenceafteracutepulmonaryembolism［J］.AnnAmThoracSoc，2020，17（7）：821-828.DOI：10.1513/AnnalsATS.201907-518OC.[6]中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组，中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会，全国肺栓塞与肺血管病防治协作组.中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南（2025版）［J］.中华医学杂志，2025，105（26）：2162-2194.DOI：10.3760/112137-20250509-01141.[7]ZhenK，TaoY，XiaL，etal.EpidemiologyofpulmonaryembolisminChina，2021：anationwidehospital-basedstudy［J］.LancetRegHealthWestPac，2025，54：101258.DOI：10.1016/j.lanwpc.2024.101258.[8]NoubiapJJ，NansseuJR，NyagaUF，etal.Worldwidetrendsinmetabolicsyndromefrom2000to2023：asystematicreviewandmodellinganalysis［J］.NatCommun，2025，17（1）：573.DOI：10.1038/s41467-025-67268-5.[9]LiangX，OrB，TsoiMF，etal.PrevalenceofmetabolicsyndromeintheUnitedStatesNationalHealthandNutritionExaminationSurvey2011-18［J］.PostgradMedJ，2023，99（1175）：985-992.DOI：10.1093/postmj/qgad008.[10]YamazakiY，FujiharaK，SatoT，etal.UsefulnessofnewcriteriaformetabolicsyndromeoptimizedforpredictionofcardiovasculardiseasesinJapanese［J］.JAtherosclerThromb，2024，31（4）：382-395.DOI：10.5551/jat.64380.[11]YangS，YuB，YuW，etal.Developmentandvalidationofanage-sex-ethnicity-specificmetabolicsyndromescoreintheChineseadults［J］.NatCommun，2023，14（1）：6988.DOI：10.1038/s41467-023-42423-y.[12]WuZ，LuoS，CaiD，etal.Thecausalrelationshipbetweenmetabolicsyndromeanditscomponentsandcardiovasculardisease：amendelianrandomizationstudy［J］.DiabetesResClinPract，2024，211：111679.DOI：10.1016/j.diabres.2024.111679.[13]LarssonSC，BäckM，ReesJMB，etal.Bodymassindexandbodycompositioninrelationto14cardiovascularconditionsinUKBiobank：aMendelianrandomizationstudy［J］.EurHeartJ，2020，41（2）：221-226.DOI：10.1093/eurheartj/ehz388.[14]RahmaniJ，HaghighianRoudsariA，BawadiH，etal.Relationshipbetweenbodymassindex，riskofvenousthromboembolismandpulmonaryembolism：asystematicreviewanddose-responsemeta-analysisofcohortstudiesamongfourmillionparticipants［J］.ThrombRes，2020，192：64-72.DOI：10.1016/j.thromres.2020.05.014.[15]GregsonJ，KaptogeS，BoltonT，etal.Cardiovascularriskfactorsassociatedwithvenousthromboembolism［J］.JAMACardiol，2019，4（2）：163-173.DOI：10.1001/jamacardio.2018.4537.[16]StewartLK，KlineJA.Metabolicsyndromeincreasesriskofvenousthromboembolismrecurrenceafteracutedeepveinthrombosis［J］.BloodAdv，2020，4（1）：127-135.DOI：10.1182/bloodadvances.2019000561.[17]MottilloS，FilionKB，GenestJ，etal.Themetabolicsyndromeandcardiovascularriskasystematicreviewandmeta-analysis［J］.JAmCollCardiol，2010，56（14）：1113-1132.DOI：10.1016/j.jacc.2010.05.034.[18]JialalI，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