中国肺结核诊断和治疗指南（2025年版）

中国肺结核诊断和治疗指南（2025年版）前言肺结核是由结核分枝杆菌复合群感染引起的慢性传染性肺部疾病，属于我国法定乙类传染病，具有传染性强、潜伏感染基数大、病程隐匿、复发率高、耐药危害重、公共卫生影响深远的核心特征，长期位居我国甲乙类传染病发病前列，是全球重点防控的重大公共卫生问题。我国作为全球结核病高负担国家，普通肺结核防控成效显著，但潜伏感染人群庞大、耐药肺结核防控压力突出、流动人口管理难度大、基层诊疗不规范、隐匿性结核漏诊率高等问题依然严峻，严重制约结核病消除进程。既往临床诊疗普遍存在筛查覆盖面不足、病原学诊断率偏低、分子检测应用不规范、初复治方案界定模糊、耐药结核分级处置不精准、药物不良反应监测缺失、特殊人群方案同质化、潜伏感染干预覆盖率低、全程督导管理薄弱等突出问题。近年来，结核病诊疗技术快速迭代，核酸分子快速检测、高通量基因测序、AI影像学辅助诊断、耐药精准分型、短程化疗方案、潜伏感染预防性治疗、数字化全程管控等领域取得突破性进展。2025版指南基于2022版基础指南、国家结核病防控技术规范及WHO最新全球结核报告，结合我国人群发病特征、基层诊疗现状、耐药结核流行趋势，整合近三年高质量循证证据完成全面修订。本指南构建精准筛查、分层诊断、病原学确诊、分级分型治疗、全程督导、耐药专项管控、潜伏感染干预、多学科协同、数字化随访的全链条闭环防控诊疗体系，重点强化分子生物学诊断技术规范、耐药结核阶梯化方案、特殊人群个体化诊疗、药物毒性精细化管理、潜伏感染预防性干预、基层同质化诊疗标准，兼顾三甲医院精准病原学诊断与基层机构筛查、督导、随访职能，与慢性呼吸疾病指南体例统一、成套配套，全面提升我国肺结核诊疗规范化、精准化、同质化水平，为我国结核病消除行动提供权威临床依据与实操规范。本指南适用于各级医疗机构呼吸科、感染科、结核专科、全科及疾控防控人员临床参考使用。1定义、分型与流行病学特征1.1核心定义肺结核是结核分枝杆菌复合群（人型、牛型等）侵入肺部，引发的慢性肉芽肿性感染性疾病，以肺部浸润、渗出、增生、干酪样坏死、空洞形成为核心病理改变，可伴随全身结核中毒症状，具备呼吸道飞沫传播能力。临床分为活动性肺结核与潜伏性结核感染两大类，活动性肺结核具有传染性，需隔离治疗与规范管控；潜伏性结核感染无临床症状、无传染性，但存在远期激活发病风险，是新发结核的重要源头。1.2标准化临床分型（2025版细化）1.2.1按病变部位与病理形态分型原发性肺结核：多见于儿童及青少年，包含原发综合征、胸内淋巴结结核，症状轻微，多数预后良好，部分可潜伏残留；血行播散性肺结核：包含急性粟粒性、亚急性、慢性血行播散性肺结核，起病急、全身中毒症状重，易合并肺外结核，重症风险高；继发性肺结核：成人最常见类型，包含浸润性、纤维干酪性、空洞性肺结核，病变多样、病程迁延、复发率高，是临床诊疗与防控重点；结核性胸膜炎：以胸腔积液、胸膜增厚粘连为主要表现，分为干性、渗出性胸膜炎，需与其他胸腔积液疾病鉴别。1.2.2按治疗史分型初治肺结核：从未接受抗结核治疗，或治疗时长＜1个月的活动性肺结核患者；复治肺结核：既往抗结核治疗≥1个月，再次复发、涂片阳性或影像学进展的患者。1.2.3按耐药状态分型（核心防控分型）非耐药肺结核：对一线抗结核药物全部敏感；单耐药肺结核：仅对一种一线抗结核药物耐药；多耐药肺结核：对多种一线药物耐药，但不包含利福平耐药；利福平耐药肺结核（RR-TB）：单独利福平耐药或合并其他药物耐药；耐多药肺结核（MDR-TB）：同时耐利福平+异烟肼两种核心一线药物；广泛耐药肺结核（XDR-TB）：在耐多药基础上，同时耐任意一种氟喹诺酮类药物及至少一种二线注射类药物，预后最差、防控难度最高。1.3流行病学特征我国肺结核总体发病呈稳步下降趋势，但疾病负担依然沉重，呈现成人高发、农村高发、流动人口高发、老年群体高发、耐药病例隐匿传播的特征。传播途径以呼吸道飞沫传播为主，密闭空间、密切接触、长期共处是主要传播场景。潜伏感染人群基数庞大，约四分之一感染者终身存在激活发病可能，免疫力低下人群激活风险显著升高。耐药结核以利福平耐药、耐多药病例为主要防控难点，具有治疗周期长、费用高、治愈率低、传播危害大的特点。2发病机制与高危人群分层2.1核心发病机制结核分枝杆菌经呼吸道侵入肺泡后，被肺泡巨噬细胞吞噬，未被清除的细菌可在体内潜伏定植。机体免疫力正常时，细菌处于休眠状态，形成潜伏感染；当机体免疫力下降、免疫失衡时，休眠菌大量增殖，引发肺部炎症、肉芽肿形成、干酪样坏死、空洞形成，进展为活动性肺结核。病变可通过支气管、血行、淋巴途径播散，累及双肺及全身脏器。疾病进展核心取决于细菌毒力、感染菌量、机体细胞免疫水平、基础健康状态四大因素。2.2高危感染与发病人群密切接触人群：活动性肺结核患者家庭密切接触者、同宿舍、同办公密闭环境密切接触人员；免疫力低下人群：HIV感染者、糖尿病患者、长期糖皮质激素/免疫抑制剂使用者、肿瘤放化疗患者、器官移植术后人群、营养不良、重度贫血、长期熬夜劳累人群；特殊生理人群：老年人、婴幼儿、孕产妇；特殊职业与环境人群：医护人员、羁押场所人员、寄宿学生、流动人口、密集务工人员；既往结核人群：陈旧性肺结核、既往结核治愈患者，存在复发激活风险。2.3耐药结核高危人群既往不规则抗结核治疗、自行停药、间断服药、疗程不足患者；复治多次复发患者；耐药病例密切接触者；流动人口反复治疗患者；合并HIV感染、基础肺病患者。3临床表现、预警征象与鉴别诊断3.1典型临床表现3.1.1呼吸道局部症状慢性咳嗽、咳痰≥2周为核心筛查指征，可伴随咯血、痰中带血、胸痛、胸闷、气短、午后加重的刺激性咳嗽；空洞型肺结核咳痰量增多，合并感染时可出现脓痰。3.1.2全身结核中毒症状午后低热、夜间盗汗、乏力、食欲减退、体重不明原因下降、消瘦、面色苍白，女性可出现月经不调、闭经。血行播散型肺结核可出现持续高热、寒战、全身重度中毒症状。3.2不典型临床表现（重点新增）老年患者、免疫低下人群、糖尿病合并结核患者症状隐匿，可无明显低热盗汗，仅表现为乏力、消瘦、反复肺部感染、久治不愈咳嗽；儿童患者多以低热、食欲差、精神萎靡、淋巴结肿大为主要表现，呼吸道症状轻微，极易漏诊。3.3重症危险预警征象持续高热不退、大咯血、呼吸困难、发绀、双肺广泛病变、多发空洞、合并胸腔积液、呼吸衰竭、合并脓胸、全身重度消瘦衰竭，提示重症活动性结核，需紧急干预、住院规范治疗。3.4鉴别诊断核心要点需精准鉴别社区获得性肺炎、真菌性肺病、支气管扩张、肺癌、肺脓肿、非结核分枝杆菌肺病、结节病、间质性肺病等疾病。重点依靠病原学检测、影像学动态变化、分子生物学鉴定、病理活检区分，杜绝长期误诊为普通肺炎、盲目使用抗生素导致病情迁延。4规范化分层诊断体系（2025核心优化）本指南统一先筛查、后影像、再病原、精准分型、耐药分级的阶梯化诊断流程，强调病原学确诊为金标准，杜绝单纯依靠影像学与临床症状经验性诊断。4.1筛查指征（全民重点筛查标准）所有慢性咳嗽咳痰≥2周、咯血、不明原因低热盗汗、体重下降人群；所有结核密切接触者；高危免疫力低下人群；入学、入职、羁押入所、体检常规筛查人群；既往陈旧性结核定期复查人群。4.2分层检查体系4.2.1基础筛查项目胸部影像学检查：首选胸部DR，疑似隐匿病变、疑难病例完善胸部HRCT，AI辅助影像判读提升微小病灶、隐匿空洞、淋巴结肿大检出率；结核菌素皮肤试验（TST）、结核感染T细胞检测（T-SPOT.TB）用于潜伏感染与活动性感染辅助判断；血常规、炎症指标辅助鉴别普通细菌感染。4.2.2病原学核心确诊项目（金标准）痰抗酸杆菌涂片：快速初筛，操作简便，适合基层大规模筛查，连续送检3次提高阳性率；痰结核分枝杆菌培养：传统金标准，可明确菌株，同步开展药物敏感性试验，缺点是周期较长；分子生物学检测（2025重点推广）：GeneXpertMTB/RIF、实时荧光定量PCR、全基因组测序，可快速检出结核分枝杆菌，同步筛查利福平耐药，速度快、敏感度高，作为疑似病例首选确诊手段；病理活检：影像学可疑、病原学阴性疑难病例，行经皮肺穿刺、支气管镜活检，发现肉芽肿、干酪样坏死可辅助确诊。4.3标准化诊断分级标准4.3.1潜伏性结核感染无任何临床症状，胸部影像学无活动性结核病灶，T-SPOT或TST阳性，排除活动性结核及其他疾病，可确诊潜伏性结核感染。4.3.2临床诊断活动性肺结核有典型结核症状、胸部影像学提示活动性结核病灶，病原学检测阴性，排除其他肺部疾病，结合接触史、免疫学检查可临床诊断。4.3.3确诊活动性肺结核满足任意一项即可确诊：痰涂片抗酸杆菌阳性；痰培养结核分枝杆菌阳性；分子生物学检测结核核酸阳性；病理活检证实结核病变。4.4耐药分型诊断规范所有确诊肺结核患者，首次诊疗必须完善分子耐药筛查，阳性病例进一步完善全套二线药物药敏试验，精准判定耐药分级，为个体化方案制定提供依据，杜绝耐药病例漏诊、误治。5总体治疗原则与核心规范肺结核化疗核心原则延续经典五原则：早期、联合、适量、规律、全程，2025版进一步细化各原则临床实操标准，杜绝形式化执行。早期：确诊或高度疑似活动性结核立即启动规范治疗，早期细菌载量低、病灶可逆性强、治愈率高、传染性消除快；联合：根据初复治、耐药分级联合多种抗结核药物，协同杀菌、抑菌，杜绝单一用药诱发耐药；适量：根据年龄、体重、肝肾功能、个体耐受度精准调整剂量，兼顾疗效与安全性；规律：严格按时服药、不间断、不擅自减量停药，杜绝不规则用药导致耐药产生；全程：严格完成规定疗程，即使症状完全缓解、病灶吸收，仍需足疗程巩固，杜绝复发。总体治疗目标：彻底杀灭结核分枝杆菌、消除传染性、促进病灶吸收、杜绝复发、阻断耐药产生、降低远期后遗症风险。6普通肺结核标准化化疗方案（非耐药）6.1初治活动性肺结核标准方案采用2HRZE/4HR标准化6个月短程化疗方案：强化期2个月（异烟肼H、利福平R、吡嗪酰胺Z、乙胺丁醇E四联联合），快速杀灭活跃期细菌、控制炎症、阻断传播；巩固期4个月（异烟肼、利福平二联维持），清除休眠残留菌，防止复发。轻症、病灶局限、无空洞、无合并症患者严格执行标准短程方案；病灶广泛、多发空洞、中毒症状重者，可根据病情适当延长疗程至9个月。6.2复治肺结核标准化方案复治患者优先完善药敏检测，药敏全敏感者采用2HRZES/6HRE方案，总疗程8个月；明确耐药者按照对应耐药分型方案调整，杜绝经验性复用初治方案。复治患者全程强化督导，重点排查耐药风险。6.3疗效判定标准治愈：疗程结束，临床症状完全消失，连续多次痰病原学转阴，影像学病灶稳定吸收、钙化或纤维化，无活动性证据；有效：症状缓解，痰菌转阴，病灶明显吸收；无效：症状持续或加重，痰菌持续阳性，病灶进展、空洞扩大。7耐药肺结核分层治疗方案（2025重点细化）7.1利福平耐药/耐多药肺结核（RR-TB/MDR-TB）摒弃传统长程方案，优先推荐全口服短程耐药结核方案，根据药敏结果选用贝达喹啉、利奈唑胺、莫西沙星、氯法齐明等核心二线药物，个体化组合，规范疗程9～12个月。全程住院初始治疗+居家督导，严密监测药物不良反应，定期复查肝肾功能、血常规、心电图、视力听力。7.2广泛耐药肺结核（XDR-TB）多学科会诊制定个体化长程方案，优选新型抗结核药物联合敏感二线药物，规避全部耐药药物，疗程18～24个月，强化全程监护、营养支持、心理干预，最大限度提升治愈率。7.3耐药结核治疗核心要求所有耐药病例实行专病管理、全程督导、每月复查、动态调方，杜绝经验用药、随意换药、提前停药，严格落实密接筛查与阻断传播措施。8辅助治疗与对症支持治疗8.1对症治疗低热盗汗以休息、补水、营养调理为主，高热患者对症退热；剧烈咳嗽咳痰规范祛痰止咳，避免强力镇咳影响排痰；少量咯血卧床休息、止血对症，大咯血严格卧床、镇静、止血、防止窒息，必要时介入或手术干预；胸痛、胸闷对症支持处理。8.2糖皮质激素应用指征（严格把控）仅用于重症结核中毒症状、大量结核性胸膜炎、严重炎性渗出、气道压迫水肿等情况，小剂量、短程、逐步减量，严禁无指征滥用，避免诱发免疫抑制、病情扩散与复发。8.3营养与支持治疗肺结核为消耗性疾病，全程强化高蛋白、高热量、高维生素饮食，纠正营养不良、低蛋白血症、贫血；卧床患者加强护理、预防压疮、坠积性肺炎；合并糖尿病、肝病、肾病患者同步管控基础疾病。8.4手术与介入治疗指征规范化疗后空洞不闭合、反复咯血、病灶局限毁损肺、耐药局限病灶、合并脓胸患者，可评估后行外科手术切除、支气管镜介入治疗，清除病灶、改善预后。9药物不良反应监测与规范化处置抗结核药物多存在肝肾毒性、血液毒性、神经毒性、视力损伤、过敏反应，全程实行定期监测、早期识别、及时干预、规范停药换药的安全管理体系。9.1常见不良反应与处置肝功能损伤：最常见不良反应，全程每月监测肝功能，轻度升高保肝对症、动态观察，中重度损伤立即停药保肝，恢复后重新阶梯试药；肾功能损伤、高尿酸血症：吡嗪酰胺常见不良反应，多饮水、低嘌呤饮食，对症降尿酸，严重肾功能异常停药调方；视神经损伤：乙胺丁醇特异性不良反应，治疗前基线检查视力视野，全程定期监测，出现视物模糊、视力下降立即停药；周围神经炎：异烟肼所致，常规预防性补充维生素B6，出现麻木、感觉异常对症营养神经；血液系统异常、皮疹过敏：定期复查血常规，轻度皮疹抗过敏对症，严重过敏立即停药抢救。9.2用药安全红线严禁无监测长期服药；严禁出现严重不良反应后继续强行用药；严禁自行加减药物、更换方案；严禁肝肾功能重度异常未调整方案继续治疗。10特殊人群个体化诊疗规范（2025细化更新）10.1老年肺结核患者老年患者症状隐匿、合并症多、药物耐受性差、肝肾功能减退、依从性低。优先简化方案、个体化减量、规避高毒性药物；强化肝肾功能全程监测；加强家属督导与营养支持；杜绝过度治疗与盲目长疗程用药，重点防控药物不良反应与病情迁延。10.2儿童肺结核患者儿童结核以原发性结核、淋巴结结核多见，症状轻微、进展快、易播散。严格按照体重精准计算药物剂量，优选低毒安全方案；强化监护人督导管理；规避视神经、神经毒性药物过量；重视潜伏感染筛查与家庭密接管控。10.3妊娠、哺乳期女性活动性肺结核确诊后尽早规范治疗，优选妊娠安全等级高的一线药物，规避致畸、高毒性药物；哺乳期治疗期间暂停母乳喂养，全程规范隔离，平衡疗效与母婴安全，严密监测胎儿与新生儿健康。10.4HIV/结核合并感染人群双重感染患者病情进展快、病死率高、耐药风险高、症状极不典型。优先启动抗结核治疗，间隔合理时间后启动抗病毒治疗；严密监测药物相互作用、免疫重建炎症综合征；强化全程监护与营养支持，个体化调整方案。10.5糖尿病合并肺结核人群高血糖状态加速结核繁殖、抑制免疫、导致病灶难以吸收、复发率高、耐药风险升高。实行降糖与抗结核同步管控，严格控制血糖达标，优化饮食结构，缩短病程、降低复发。11潜伏性结核感染预防性治疗（2025重点新增）潜伏性结核感染是新发活动性结核的主要源头，2025版指南强化高危人群预防性干预，从源头降低发病。11.1干预适用人群活动性结核密切接触者、青少年潜伏感染者、免疫低下高危人群、即将启动免疫抑制治疗人群、既往陈旧结核高风险复发人群。11.2标准化预防方案优选短程预防性方案：异烟肼单药规律服用6个月，或利福平联合异烟肼短程方案，根据年龄、体重、肝肾功能个体化选择，全程监测不良反应，杜绝盲目预防用药。12感染防控、隔离与公共卫生管理12.1院内感染防控疑似、确诊活动性肺结核患者严格分区隔离，落实飞沫隔离措施；诊室、病房定时通风、紫外线消毒；医护人员规范佩戴防护口罩；疑似病例单间隔离，杜绝交叉传播。12.2社区居家隔离管理活动性患者治疗初期居家隔离，佩戴口罩、单独居室、分餐饮食、勤通风、不随地吐痰；规范痰液消毒处理；密切接触者全部开展筛查，早发现、早干预、早阻断传播。12.3密接筛查与追踪确诊病例必须开展全员密接追踪、登记、筛查、随访，筛查阳性者分层纳入治疗或预防性管理，建立传播链台账，彻底阻断聚集性疫情。13全程督导、随访与数字化管理（2025重点优化）13.1全程督导化疗（DOTS）所有活动性肺结核患者严格落实直接督导下短程化疗，基层医务人员、家属、社区三方督导，确保每次服药到位，杜绝漏服、断服、擅自停药，从源头降低耐药与复发。13.2分层随访规范普通初治患者：强化期每月复查痰菌、肝肾功能、影像学；巩固期每2个月复查，疗程结束全面评估治愈情况；复治、耐药患者：每月密集随访，动态评估疗效、药物不良反应、病灶变化，及时调整方案；治愈后随访：治愈后2年内每半年复查一次，重点防控远期复发。13.3数字化智慧管理推广智能服药监测、线上随访、云端病例台账、AI疗效评估，实现筛查、确诊、治疗、督导、随访、复发预警全链条数字化管控，提升基层管理效能。14并发症与合并症多学科协同管理14.1常见肺部并发症防控重点防控结核性胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、气胸、支气管扩张、肺毁损、肺功能下降、反复肺部感染，早期规范治疗可最大程度减少后遗症。14.2全身并发症防控重度营养不良、贫血、肝肾功能损伤、电解质紊乱、焦虑抑郁等，需对症支持、营养干预、心理疏导，多学科协同提升整体预后。14.3多学科会诊机制耐药结核、重症结核、合并多系统基础疾病、疑难误诊病例，实行感染科、呼吸科、影像科、检验科、药剂科、营养科多学科会诊，个体化制定综合方案。152025版核心专家推荐意见（48条）推荐1：所有咳嗽咳痰≥2周人群优先开展肺结核专项筛查，落实早筛早诊。推荐2：肺结核诊断坚持病原学确诊优先，杜绝单纯影像经验诊断。推荐3：疑似病例优先采用分子核酸检测，快速确诊并筛查利福平耐药。推荐4：基层机构常规开展痰涂片筛查，阳性病例及时上送确诊与药敏检测。推荐5：所有确诊结核患者必须常规开展耐药筛查，精准分层分型。推荐6：潜伏性结核感染高危人群常规筛查，符合指征者规范预防性治疗。推荐7：活动性肺结核确诊后立即启动规范化疗，不拖延、不观望。推荐8：初治无耐药肺结核统一采用2HRZE/4HR标准短程方案。推荐9：复治肺结核必须先行药敏检测，杜绝盲目沿用初治方案。推荐10：利福平耐药、耐多药结核优先选用全口服短程个体化方案。推荐11：广泛耐药结核实行多学科会诊长程个体化治疗。推荐12：严格遵循早期、联合、适量、规律、全程五大化疗原则。推荐13：杜绝单一药物抗结核治疗，从源头预防耐药产生。推荐14：所有患者落实全程督导服药，杜绝漏服、断服、自行停药。推荐15：抗结核治疗全程定期监测肝肾功能、血常规、视力、尿酸。推荐16：出现药物不良反应早期干预、规范调方，禁止硬扛服药。推荐17：乙胺丁醇用药前必须基线视力检查，全程动态监测。推荐18：异烟肼治疗常规预防性补充维生素B6，预防周围神经炎。推荐19：糖皮质激素严格把控指征，禁止无指征滥用。推荐20：大咯血患者优先止血、气道保护，严防窒息致死风险。推荐21：重症结核、空洞型结核强化营养支持，改善机体免疫力。推荐22：病灶局限、反复复发、空洞不闭合患者评估外科/介入干预。推荐23：老年患者个体化减量、简化方案，严控药物毒性风险。推荐24：儿童结核严格按体重给药，优选安全低毒方案。推荐25：妊娠合并结核优选安全一线药物，规范隔离治疗。推荐26：HIV合并结核优先抗结核序贯抗病毒，防控免疫重建损伤。推荐27：糖尿病合并结核同步严格控糖，提升病灶吸收效率。推荐28：所有活动性患者严格落实飞沫隔离与痰液消毒管理。推荐29：确诊病例必须全面追踪密接人员，完成全员筛查干预。推荐30：聚集性发病场景立即启动疫情处置，阻断传播扩散。推荐31：普通肺结核严禁超长疗程、过度治疗，规避药物损伤。推荐32：治愈患者2年内定期随访复查，重点防控远期复发。推荐33：耐药结核实行专病专户、专人管理、全程密集随访。推荐34：推广分子检测、AI影像辅助诊断，提升早期精准检出率。推荐35：基层医疗机构落实初筛、督导、随访核心职能，疑难病例及时