成人三高共病基层防治2024专家共识

汇报人:XXXX2026.07.26成人三高共病基层防治2024专家共识CONTENTS目录01

共识制定背景与目的02

基层筛查与风险评估03

基层综合防控目标04

分层生活方式干预CONTENTS目录05

常用药物治疗指导06

急性并发症基层处理07

基层长期随访管理08

基层防治推广建议共识制定背景与目的01成人三高共病患病率攀升近年基层数据显示，我国成人三高共病患病率超15%，中年群体发病占比呈逐年上升趋势。基层就诊患者占比突出基层医疗机构接诊的慢病患者中，三高共病患者占比超30%，已成为基层诊疗重点病种。并发症引发负担加重三高共病患者并发心脑血管疾病风险是单病患者的3倍，给基层医疗资源带来沉重压力。疾病流行现状基层防治需求

填补基层诊疗规范空白基层缺乏统一的三高共病诊疗标准，易出现用药混乱，亟需共识明确规范化诊疗路径。

满足基层患者长期管理需求三高共病患者需长期随访管理，基层缺乏系统性管理方案，共识可指导医护开展全程照护。

适配基层医疗资源现状基层医疗设备、人员能力有限，共识需结合实际制定简便可行的筛查、干预策略。共识制定流程01多学科专家筹备启动由心血管、内分泌、全科等多领域专家组建工作组，明确共识制定的核心方向与分工。启动阶段广泛调研基层诊疗现状，梳理三高共病防治中的痛点与临床需求。02循证证据检索与筛选系统检索国内外近5年三高共病相关研究文献，严格按照证据等级标准筛选可信资料。邀请统计学专家参与证据质量评估，确保纳入研究的科学性与实用性。03初稿撰写与多轮论证结合基层实际撰写共识初稿，组织专家开展线上线下多轮研讨，修订内容细节。征求基层医护人员代表意见，优化防治方案的可行性与可操作性。04终稿审定与发布推广由核心专家组对终稿进行最终审定，确保内容严谨规范符合临床实践需求。通过学术会议、基层培训等渠道发布共识，同步配套解读材料助力落地实施。基层筛查与风险评估02高危人群定期筛查有高血压、糖尿病家族史，或长期吸烟酗酒的人群，建议每半年进行一次三高筛查。普通人群常规筛查40岁及以上普通人群，每年应至少开展一次三高指标检测，早发现潜在风险。特殊场景即时筛查基层医疗机构接诊头晕、肥胖患者时，需即时启动三高筛查，排查共病可能。筛查对象与时机筛查项目与流程

基础指标初筛基层机构需测量血压、空腹血糖、血脂四项，为三高共病风险提供基础判断依据。

高危人群专项筛查针对肥胖、有家族病史人群，增加糖化血红蛋白、颈动脉超声等专项检测项目。

分层筛查流程落地遵循初筛-复筛-确诊流程，初筛异常者转诊至上级医院完成精准确诊与评估。心血管风险分层

低危人群分层判定无高血压、高血脂、高血糖病史，且无吸烟、肥胖等危险因素，归为低危人群，每年随访即可。

中危人群分层判定有一项三高指标轻度异常，或存在吸烟、超重等1-2项危险因素，需每半年复查相关指标。

高危人群分层判定两项及以上三高指标异常，或合并冠心病家族史，需每月监测，启动药物干预治疗。基层评估要点高危人群精准识别重点筛查有家族病史、肥胖、长期吸烟饮酒的人群，如社区中年肥胖男性需重点关注。正文：重点筛查有家族病史、肥胖、长期吸烟饮酒的人群，社区中年肥胖男性这类群体需纳入重点关注范围。并发症关联评估同步评估三高引发的靶器官损伤，比如检查糖尿病患者的眼底、高血压患者的肾功能情况。正文：同步评估三高引发的靶器官损伤，比如检查糖尿病患者眼底、高血压患者肾功能等相关指标。生活方式风险研判详细询问日常饮食、运动习惯，例如偏好高油高盐饮食且久坐不动的人群需标记为高风险。正文：详细询问日常饮食、运动习惯，偏好高油高盐饮食且久坐不动的人群需标记为高风险对象。基层综合防控目标03血压控制目标

一般成年三高共病患者血压控制目标需将血压控制在＜130/80mmHg，如北京社区随访患者达标后心脑血管事件风险下降超30%。

老年三高共病患者血压控制目标65-79岁患者可控制在＜140/90mmHg，80岁以上可放宽至＜150/90mmHg，避免低血压风险。

合并靶器官损害患者血压控制目标合并慢性肾病的三高共病患者，需将血压控制在＜130/80mmHg，延缓肾功能恶化进程。一般成人三高共病患者血糖控制这类患者需将空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L，降低并发症风险。老年三高共病患者血糖控制针对≥65岁患者，可适当放宽标准，空腹血糖＜7.8mmol/L，非空腹＜11.1mmol/L，避免低血糖。合并慢性并发症患者血糖控制如合并肾病的三高患者，空腹血糖宜控制在5.0-8.3mmol/L，减少肾脏功能进一步损伤。血糖控制目标血脂控制目标

极高危人群血脂控制目标对于急性冠脉综合征患者，需将LDL-C控制在1.4mmol/L以下，降幅≥50%，降低心血管事件风险。

高危人群血脂控制目标确诊冠心病、糖尿病等高危人群，应将LDL-C控制在1.8mmol/L以下，延缓病情进展。

中危人群血脂控制目标合并高血压且有其他危险因素的中危人群，需将LDL-C控制在2.6mmol/L以下。分层生活方式干预04高纤维低GI主食替换建议用燕麦、藜麦替换精米白面，像北京协和医院就推荐这类主食帮助控糖稳血脂。限钠减油膳食调整每日盐摄入控制在5g内，用橄榄油替代动物油，参考华西医院慢病膳食管理标准执行。针对性食物选择推荐优先选深海鱼、西兰花等，广州中山一院指出这类食物可辅助调节三高指标。膳食指导方案运动干预建议低强度常态化运动指导针对病情稳定的轻度患者，建议每日进行30分钟快走、太极等运动，如社区老年晨练队的常规活动。中等强度间歇运动方案适用于耐受度较好的患者，可采用快走与慢跑交替，每周3-5次，每次累计40分钟左右。个体化运动禁忌提示合并严重心脑血管疾病的患者，需避免剧烈运动，可在医护指导下进行床上肢体活动。体重管理要点设定个体化减重目标根据患者基础体重、合并病症制定合理目标，如每周减重0.5-1kg，避免激进减重引发健康风险。调整饮食结构控制热量遵循低油低盐低糖原则，参考地中海饮食模式，多摄入全谷物、蔬果，减少精加工食品摄入。开展规律适度运动结合患者身体状况选择运动方式，如每天快走30分钟或每周3次中等强度有氧运动。全面戒烟及避免二手烟暴露基层需指导三高共病患者完全戒烟，同时远离二手烟环境，可参考社区戒烟门诊的干预方案。严格限制酒精摄入量三高共病男性每日酒精摄入不超25g、女性不超15g，避免饮用高度白酒等烈性酒。针对性戒酒干预对依赖酒精的三高患者，基层可联合心理疏导，借鉴慢病戒酒管理的成熟案例辅助戒酒。戒烟限酒要求心理干预建议

情绪状态定期评估基层医护可通过抑郁自评量表等工具，为三高共病患者每月评估情绪，及时发现焦虑抑郁倾向。

正念减压团体辅导社区可开设正念冥想小组，每周开展1-2次活动，帮助患者缓解压力，改善血糖血压控制水平。

家属同步心理引导指导三高共病患者家属学习情绪支持技巧，避免负面情绪传递，营造积极的家庭康复氛围。常用药物治疗指导05降压药物选择

合并高血脂患者的降压药选用优先选ACEI类药物如依那普利，可改善血脂代谢，契合基层共病患者的联合治疗需求。

合并高血糖患者的降压药选用推荐ARB类药物如缬沙坦，能兼顾血糖调控，适合基层三高共病患者长期用药。

老年三高共病患者的降压药选用优先选择钙通道阻滞剂如氨氯地平，降压平稳且耐受性好，适配老年患者身体状况。降糖药物选择

01二甲双胍类药物选用无禁忌的2型三高共病患者优先选二甲双胍，可改善胰岛素抵抗，兼具控糖与心血管获益。

02GLP-1受体激动剂选用合并ASCVD或高危的三高共病者，优先选GLP-1受体激动剂，如利拉鲁肽，控糖同时护心调脂。

03SGLT2抑制剂选用合并心衰或慢性肾病的三高共病患者，可选用达格列净等SGLT2抑制剂，控糖且降心血管风险。调脂药物选择他汀类药物优先选用无禁忌证时，基层优先选阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，可有效降低低密度脂蛋白胆固醇水平。依折麦布联合用药方案单独他汀类效果不佳时，可联合依折麦布，适合老年三高共病患者，耐受性较好。PCSK9抑制剂的合理应用对于极高危患者，如急性心梗后，可选用PCSK9抑制剂，进一步强化降脂效果。联合用药方案

高血压合并高血脂联合用药可选用硝苯地平联合阿托伐他汀，前者控压、后者调脂，契合基层患者长期慢病管理需求。

高血压合并高血糖联合用药推荐缬沙坦联合二甲双胍，兼具降压与降糖作用，适合基层多数共病患者的初始治疗。

高血脂合并高血糖联合用药可选用瑞舒伐他汀联合阿卡波糖，双管齐下调节血脂与血糖，降低并发症发生风险。不良反应监测肝肾功能指标定期追踪服用他汀类、二甲双胍等药物后，需每3-6个月检测肝肾功能，及时发现药物引发的脏器损伤。血糖异常波动监测使用磺脲类降糖药联合降压药时，要密切监测餐后血糖，警惕低血糖或血糖骤升等不良反应。肌肉骨骼系统不良反应排查长期服用硝苯地平、阿托伐他汀的患者，需留意肌肉酸痛症状，定期排查肌酸激酶指标异常。急性并发症基层处理06常见急性并发症识别

糖尿病酮症酸中毒识别需留意多饮多尿加重、恶心呕吐等症状，指尖血酮≥3mmol/L可辅助基层快速识别。

高渗高血糖综合征识别老年无糖尿病史者出现意识障碍、严重脱水，血糖≥33.3mmol/L时需警惕该并发症。

高血压急症识别血压短时间内骤升至≥180/120mmHg，伴头痛、视物模糊等症状时可判定为高血压急症。快速识别分级处置基层医护需快速识别急重症信号，如酮症酸中毒昏迷，按轻症、危重症分级转诊或处置。优先维持生命体征针对高渗高血糖综合征患者，先建立静脉通路补液，维持呼吸、血压等基础生命体征稳定。联动上级医疗资源遇到急性心梗等严重并发症，立即启动双向转诊机制，同步联系上级医院开通急救绿色通道。基层应急处理原则基层长期随访管理07随访频率与内容按风险分层设定随访频率

低风险患者每3个月随访1次，中风险每2个月1次，高风险每月1次，动态调整管控节奏。基础指标定期监测内容

每次随访需测量血压、血糖、血脂水平，记录体重、腰围，同步询问用药依从性。并发症相关随访内容

每半年针对心肾等靶器官功能进行筛查，如尿常规、心电图检查，早发现病变迹象。信息化管理方案

搭建云端随访数据平台依托基层医疗系统搭建云端平台，实时录入三高患者的血糖、血压等数据，实现跨机构数据共享。

AI智能风险预警模块嵌入AI算法，对患者的随访数据进行分析，如发现血压骤升等异常，自动向医护人员发出预警。

患者端健康管理小程序推出专属小程序，患者可自主上传指标数据，还能接收用药提醒、复诊通知等个性化服务。基层防治推广建议08分级分层定制培训课程针对不同职称基层医生，定制差异化课程，如为村医开展三高基础诊疗实操培训。引入案例式模拟教学结合基层真实病例，如老年三高共