【1252】支气管哮喘教学查房

支气管哮喘教学查房临床诊断思路与慢病管理主讲人：医学生文献学习01病例介绍CASEPRESENTATION病例资料患者基础档案姓名：林某某性别：女

年龄：38岁住院号：20250XXXXXXXX入院时间：2025-12-2009:00（急诊入院）主诉与现病史主诉：反复发作性喘息、胸闷5年，加重伴呼吸困难3天。现病史：患者于5年前开始反复出现发作性喘息，以夜间及晨起为著，春秋季节好发，接触花粉、冷空气或上呼吸道感染后诱发，脱离诱因后可自行缓解或吸入“沙丁胺醇”后数分钟缓解。3年前于外院行肺功能检查，支气管舒张试验阳性，诊断为“支气管哮喘”，规律吸入布地奈德/福莫特罗（160/4.5μg，每日2次），症状控制可。3天前因受凉感冒后出现咳嗽、咳少量白痰，继而出现胸闷、气短，喘息加重，夜间不能平卧，需端坐位呼吸。自吸沙丁胺醇气雾剂（2喷/次，每日4-5次）后症状可暂时缓解，但数小时后再次发作。今晨家属发现其口唇发绀、大汗淋漓，说话不成句，遂急诊入院。既往史与个人史▍既往史既往体健，否认高血压、糖尿病史。过敏性鼻炎病史5年，未规律治疗。否认药物及食物过敏史（已知对花粉过敏）。否认吸烟、饮酒史。▍个人史与家族史公司职员，无特殊职业暴露。母亲有“支气管哮喘”病史。体格检查（急诊）生命体征：T37.0℃，P118次/分，R30次/分（呼吸急促），BP135/85mmHg，SpO₂89%（吸空气）。神志：清楚，但烦躁不安，端坐位，不能平卧，言语断续（说话不能成句）。呼吸系统查体（核心）：视诊：呼吸急促，辅助呼吸肌参与（胸锁乳突肌收缩），三凹征（+）。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊：双肺过清音。听诊：双肺可闻及广泛呼气相哮鸣音，呼气相显著延长。肺底可闻及少量湿性啰音。其他系统：心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。项目结果正常参考值临床意义血常规WBC10.5×10⁹/L，Eos0.6×10⁹/L↑Eos0.05-0.5嗜酸性粒细胞升高（2型炎症标志）CRP12mg/L↑＜5轻度升高（感染/炎症）血气分析（吸空气）pH7.32↓，PaO₂65mmHg↓，PaCO₂48mmHg↑，HCO₃⁻22mmol/LpH7.35-7.45，PaO₂80-100，PaCO₂35-45Ⅱ型呼吸衰竭（通气不足）PEF（呼气峰流速）220L/min（占预计值48%）—显著下降心肌酶、BNP正常—排除心源性哮喘辅助检查：急诊实验室与辅助检查项目结果正常参考值临床意义FEV₁（第一秒用力呼气容积）1.8L（占预计值62%）＞80%阻塞性通气功能障碍FEV₁/FVC62%（正常＞70%）＞70%气流受限支气管舒张试验FEV₁改善率18%，绝对值增加320ml改善≥12%且≥200ml为阳性阳性，可逆性气流受限辅助检查：肺功能（病情稳定后）初步诊断1.支气管哮喘（中度持续期，急性发作—重度）依据：既往反复发作喘息史5年，夜间及晨起多发；支气管舒张试验阳性。本次急性发作表现为端坐呼吸、辅助呼吸肌参与、言语断续，PEF占预计值48%，伴低氧血症与高碳酸血症，符合重度发作标准。2.Ⅱ型呼吸衰竭依据：血气分析示PaO₂65mmHg（低于60mmHg诊断阈值），PaCO₂48mmHg（高于50mmHg诊断阈值），呈现缺氧伴二氧化碳潴留的典型Ⅱ型呼吸衰竭特征，提示通气功能严重受损。3.过敏性鼻炎依据：明确病史5年。参数轻度中度重度（该患者）危重呼吸困难活动时静息时静息时，端坐位—说话方式成句短句单词不能说话意识状态正常正常烦躁不安嗜睡/昏迷呼吸频率正常增快＞30次/分—辅助呼吸肌无可有明显参与—哮鸣音呼气末全呼气相响亮，全相减弱/消失（“沉默肺”）脉率（次/分）＜100100-120＞120＞120或心动过缓SpO₂（吸空气）＞95%91-95%＜90%—PEF占预计值%＞75%50-75%＜50%—急性发作严重度分级(GINA2025标准)《全球哮喘管理和预防策略》报告（GINA2025）（/）02互动与讨论INTERACTIVEDISCUSSION问题讨论支气管哮喘的诊断标准是什么？该患者是否符合？该患者本次属于哪一级别的急性发作？与轻中度发作相比，处理有何不同？GINA2025指南在哮喘治疗方面有哪些重要更新？该患者的长期维持方案应如何制定？如何鉴别支气管哮喘与COPD、心源性哮喘？该患者如何排除？要素标准该患者①典型症状反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，夜间/晨起多发，多与接触变应原、冷空气、上感等有关发作性喘息5年，夜间及晨起为著，接触花粉/感染后诱发②可变性气流受限支气管舒张试验阳性（FEV₁改善≥12%且绝对值≥200ml）或PEF变异率≥20%舒张试验FEV₁改善18%，绝对值增加320ml（阳性）③排除其他疾病排除COPD、心源性哮喘、上气道阻塞等无长期吸烟史、无心脏病史问题1：支气管哮喘的诊断标准是什么？根据《支气管哮喘防治指南（2024年版）》，哮喘的诊断需结合典型临床表现与可变性气流受限的客观证据张旻.《支气管哮喘防治指南（2024年版）》解读[J].中华医学信息导报,2025,40(12)：12-12.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-8039.2025.12.126张旻.《支气管哮喘防治指南（2024年版）》解读[J].中华医学信息导报,2025,40(12)：12-12.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-8039.2025.12.126问题1（续）：该患者是否符合？诊断结论：该患者临床表现、肺功能客观指标均完全符合哮喘诊断标准，且已排除其他引起类似症状的疾病，因此支气管哮喘诊断明确。诊断路径（2024版指南推荐）对于症状典型者，首选支气管舒张试验作为初筛手段。若舒张试验阳性（FEV₁提高≥12%且增加量≥200ml），可直接诊断哮喘。若舒张试验阴性但临床高度怀疑，可行支气管激发试验或诊断性治疗（吸入糖皮质激素4周后再评估）张旻.《支气管哮喘防治指南（2024年版）》解读[J].中华医学信息导报,2025,40(12)：12-12.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-8039.2025.12.126问题2：该患者本次属于哪一级别的急性发作？严重度分级该患者符合重度急性发作（静息时呼吸困难、端坐位、说话不成句、烦躁不安、呼吸频率＞30次/分、辅助呼吸肌参与、脉率＞120次/分、SpO₂＜90%、PEF＜50%预计值）问题2（续）：与轻中度发作相比，处理有何不同？步骤措施说明1.氧疗高流量吸氧（面罩10-15L/min），目标SpO₂≥94%-纠正低氧血症2.雾化吸入沙丁胺醇雾化溶液（2.5-5mg）+异丙托溴铵（0.5mg），每20分钟1次，连用3次快速解除支气管痉挛3.全身激素甲泼尼龙40-80mg/d或氢化可的松200-400mg/d静滴抑制气道炎症4.评估通气若PaCO₂持续升高、意识恶化、呼吸肌疲劳→无创通气（BiPAP）避免气管插管5.有创通气指征昏迷、呼吸停止、无创通气失败气管插管+机械通气6.监测SpO₂、PEF、血气、意识状态每1-2小时评估轨道控制药物缓解药物适用场景Track1（推荐）ICS-福莫特罗（单一装置）同装置按需首选，显著降低重度急性发作和急诊就医风险Track2（备选）ICS（或其他控制器）SABA（沙丁胺醇等）SABA依赖地区或ICS-福莫特罗不可及问题3：GINA2025指南在哮喘治疗方面有哪些重要更新？GINA2025核心更新2025年5月，GINA发布了年度更新报告。2024版中国指南亦重申了抗炎治疗是哮喘管理的核心，并将ICS-福莫特罗复合制剂明确为主要治疗选择之一GINA2025双轨治疗策略⚠️重要警示：

GINA2025明确指出，仅使用SABA（不联合ICS）是急性发作和哮喘失控的危险因素。年使用≥3罐SABA与急诊就医风险增加相关，≥12罐与死亡风险增加相关。高剂量ICS在Track2中不应超过3-6个月问题3（续）：该患者的长期维持方案应如何制定？该患者的长期维持方案该患者目前使用布地奈德/福莫特罗（160/4.5μg，每日2次），但本次急性发作提示控制不足。按GINA2025Track1阶梯治疗阶梯方案该患者调整Step1按需低剂量ICS-福莫特罗—Step2低剂量ICS-福莫特罗维持+按需—Step3中剂量ICS-福莫特罗维持+按需升级至中剂量（160/4.5μg，每日2次）+按需Step4高剂量ICS-福莫特罗+附加治疗（LAMA、抗IgE等）若Step3仍控制不佳附加措施：过敏原回避：花粉季节减少外出、佩戴口罩共患病治疗：过敏性鼻炎需同步控制（鼻用糖皮质激素）哮喘行动计划：制定个体化书面计划（含日常用药、急性发作识别与处理、紧急就医指征）鉴别要点支气管哮喘（该患者）COPD心源性哮喘起病年龄儿童/青少年多见中年以后（＞40岁）中老年吸烟史多无长期吸烟史（主要病因）可有症状特点发作性，夜间/晨起多发持续性，逐渐加重夜间阵发性，端坐呼吸气流受限可逆性（舒张试验阳性）不完全可逆无（肺水肿所致）基础疾病过敏性鼻炎、湿疹、家族史无心脏病史（冠心病、高血压、瓣膜病）肺部体征呼气相哮鸣音呼气相延长、湿啰音双肺湿啰音+哮鸣音（“心源性哮喘”）BNP/NT-proBNP正常正常显著升高对支气管扩张剂反应显著部分差问题4：如何鉴别支气管哮喘与COPD、心源性哮喘？问题4（续）：该患者如何排除？该患者排除COPD的依据：无吸烟史、青年起病、发作性、舒张试验阳性、气流受限可逆。排除心源性哮喘的依据：无心脏病史、BNP正常、双下肢无水肿、无端坐呼吸以外的左心衰体征病情演变与处理（情景模拟）假设场景：患者经高流量氧疗、沙丁胺醇+异丙托溴铵雾化3次、甲泼尼龙40mg静滴后2小时，呼吸困难明显缓解，SpO₂升至95%，PEF升至320L/min（占预计值70%）。但仍诉胸闷，夜间需垫高枕头入睡。

教学提问：病情改善后下一步应如何调整治疗？出院前应完成哪些工作？治疗措施具体方案临床说明继续雾化吸入​沙丁胺醇+异丙托溴铵频次：q4-6h​快速缓解支气管痉挛，维持气道通畅；适用于急性发作期或撤机后气道高反应状态。全身糖皮质激素​静脉：甲泼尼龙40mg/d×3~5天↓口服：泼尼松0.5~1mg/kg/d，5~7天内快速减停短期冲击治疗，迅速控制气道炎症；强调短程使用，避免激素不良反应（如高血糖、感染、肌无力）。恢复维持治疗​布地奈德/福莫特罗粉吸入剂剂量：中剂量，每日2次出院前必须启用，衔接全身激素停药后的抗炎治疗；ICS-LABA联合制剂有助于降低复发风险，改善长期预后。解答出院前项目具体内容哮喘行动计划​制定书面计划，明确：①日常用药（维持用药+缓解用药）②恶化识别信号（PEF下降>20%、喘息加重、夜憋醒）③自我处理方案（如增加SABA用量、启动口服激素）④紧急就医指征（静息气促、说话不成句、PEF<50%预计值）吸入装置培训​医护现场演示​→患者当场回示（Teach-back法）涵盖：开盖、呼气、含嘴、深吸气、屏气（5-10秒）、漱口过敏原管理​•合并症治疗：过敏性鼻炎同步使用鼻用激素/抗组胺药•环境控制：花粉季减少外出、佩戴口罩、关闭门窗、使用空气净化器•戒烟并避免二手烟随访安排​•时间：出院后2-4周​复诊•内容：复查肺功能（FEV₁、PEF）、评估症状控制水平、检查吸入技术、调整治疗方案ACT评分​每4周​进行一次哮喘控制测试（ACT）自我评估（5个问题，满分25分，<20分提示控制不佳）解答03基础知识回顾KNOWLEDGEREVIEW项目内容定义哮喘是一种异质性疾病，以慢性气道炎症为特征，表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽流行病学我国20岁及以上人群哮喘患病率4.2%病理特征气道炎症、气道高反应性、可变性气流受限、气道重塑定义与流行病学步骤内容1.初筛对典型症状者，首选支气管舒张试验（FEV₁改善≥12%且≥200ml为阳性）2.激发试验若舒张试验阴性但基础FEV₁≥70%预计值，可行支气管激发试验3.拟诊路径若激发试验不可行或阴性，可结合FeNO、小气道功能障碍等启动诊断性治疗（ICS4周后评估）诊断流程控制水平日间症状（≤2天/周）活动受限夜间症状急救药物使用（≤2次/周）完全控制是否否是部分控制存在1-2项———未控制存在≥3项———哮喘控制水平评估类别代表药物作用临床地位控制药物ICS、ICS-LABA、LTRA抗炎、长期控制基础治疗缓解药物SABA（沙丁胺醇）、ICS-福莫特罗快速解除痉挛按需使用附加治疗LAMA、抗IgE（奥马珠单抗）、抗IL-5（美泊利珠单抗）重度/难治性哮喘第5阶梯治疗药物分类严重度处理要点轻度SABA2-4喷，可重复3次（间隔20分钟）；PEF恢复至基线＞80%可门诊处理中度联合氧疗（SpO₂≥94%），吸入SAMA，早期使用高剂量ICS重度高流量氧疗+雾化SABA+SAMA+全身激素；监测血气，必要时无创/有创通气哮喘急性发作的处理原则04总结与课后任务SUMMARY&ASSIGNMENTS总结诊断三要素