医院医保基金使用情况自查自纠总结报告

医院医保基金使用情况自查自纠总结报告为深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家、省、市关于打击欺诈骗保、维护医保基金安全的系列部署要求，我院于202X年X月至X月组织开展了全院医保基金使用情况全面自查自纠工作，覆盖所有临床科室、医技科室、行政后勤收费结算部门，梳理排查202X年1月至202X年6月期间所有医保结算病历、收费数据、服务行为，现将自查自纠开展情况、发现问题、整改措施及长效机制建设情况总结如下。本次自查自纠启动后，我院先后3次召开专题党委会、院长办公会研究部署，明确将医保基金自查自纠作为年度重点工作，纳入党风廉政建设考核内容，成立了由院长任组长、分管医疗和医保的副院长任副组长，医保办、医务部、质控科、财务科、信息科、纪检监察室、各临床科室主任为成员的医保基金自查自纠工作领导小组，领导小组下设办公室在医保办，配备专职工作人员3名，负责统筹协调、进度跟进、问题汇总等日常工作。结合我院实际制定了《医保基金使用情况自查自纠工作实施方案》，明确了8个方面21项具体自查内容，划定了责任分工，明确了时间节点，要求各科室必须坚持全覆盖、无死角排查，不遮掩问题、不回避矛盾，对排查发现的问题建立台账，实行销号管理，确保自查不走过场、整改落到实处。为提高全院职工对医保基金安全重要性的认识，我院组织开展了两轮全覆盖专项培训，组织全院126名执业医师、78名注册护士、12名收费结算人员集中学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》以及省医保局印发的《医疗机构医保基金使用负面清单》，通报了近期省内查处的12起医疗机构欺诈骗保典型案例，解读了违规行为的界定标准和处理后果，培训后组织全员闭卷考核，考核合格率达到98%，同时组织全体涉及医保服务的人员签订《医保基金规范使用承诺书》，一共签订承诺书218份，实现医护人员、收费人员全覆盖，进一步强化了全员规范使用医保基金的红线意识和责任意识。宣传层面，我院在门诊大厅、住院部一楼大厅设置打击欺诈骗保专项宣传展板4块，滚动播放医保基金安全宣传标语，在医院官方公众号推送医保基金监管政策3篇，引导患者和家属共同监督医保服务行为，营造了全员参与维护医保基金安全的良好氛围。本次自查采用科室全面自查与医院联合抽查相结合的方式推进，首先要求各科室对202X年1月1日至202X年6月30日期间所有医保就诊病例、收费数据逐一梳理，对照负面清单排查问题，各科室按时提交了自查报告和问题台账，在此基础上，医院组织联合检查组按照不低于30%的比例抽查医保病例，其中对骨科、神经内科、内分泌科、康复科这些医保费用占比高、违规风险大的科室，抽查比例提高到50%，总共抽查住院医保病例892份，占同期住院医保病例的32%，抽查门诊医保处方2156张，占同期门诊医保处方的18%，核查各类收费项目32.6万条，覆盖所有医保收费类别，同时重点核查了投诉举报线索、既往医保检查反馈问题的整改情况，确保排查覆盖所有风险点。本次自查主要围绕以下核心内容开展：一是收费管理方面，排查是否存在分解收费、重复收费、超标准收费、串换诊疗项目和药品收费等问题，是否存在虚记费用、多记费用等违规行为；二是诊疗行为方面，排查是否存在挂床住院、分解住院、诱导住院、降低入院标准收治病人，是否存在过度检查、过度用药、超适应症用药等问题；三是医保目录管理方面，排查是否存在将目录外药品、耗材、项目串换为目录内结算，是否违规使用医保药品，是否存在倒买倒卖医保药品等行为；四是基础管理方面，排查是否落实实名就医核验制度，是否按要求规范书写医保病历，是否建立了健全的医保基金管理制度，信息系统收费编码对应是否准确，是否存在伪造变造医疗文书、票据等行为；五是其他违规行为，排查是否存在协助参保人套取个人账户资金、夸大病情诱导过度消费、与第三方机构勾结骗保等问题。经全面排查，我院整体医保基金使用行为较为规范，未发现重大欺诈骗保行为，但也暴露出部分管理漏洞和不规范问题，梳理汇总后主要分为四类：一是收费管理不规范问题。排查发现12例多收费用问题，其中5例为护士对收费项目内涵理解不到位，交接班时记错输液次数、检查数量，导致多收费，涉及金额147元；2例为医技科室退费后未及时在医保系统冲销结算，导致医保多支付费用186元；3例为收费级别和病历记录不一致，如病历记录为二级护理，实际按一级护理收费，累计多收57元；2例为一次检查重复收费，累计多收25元。此外发现3例串换项目收费问题，为康复科个别医师满足参保人报销需求，将自费的运动疗法项目串换为医保范围内的针灸项目结算，涉及金额1280元；5例自费项目未按要求履行知情同意手续，涉及自费耗材和检查项目，未提前告知患者费用性质和金额，也未获得患者签字确认，违反了医保管理规定。二是诊疗行为不规范问题。排查发现2例挂床住院问题，均为辖区内慢性病老年患者，为了报销药品费用办理住院，住院期间每日仅来院输液30分钟左右，大部分时间不在院，床位空置，涉及医保费用3260元；1例分解住院问题，某心内科为降低科室平均住院日，同时让患者多享受一次起付线报销，给达到出院标准的冠心病患者办理出院后当日再次办理入院，涉及医保费用1120元；排查发现4例过度检查问题，个别医师为了规避风险、提高科室收入，对轻症患者开具超出诊疗需要的检查项目，如普通上呼吸道感染患者开具生化全项、腹部超声、胸片等11项检查，涉及医保费用320元；用药方面发现5例不规范问题，其中3例为超适应症用药，如给高血压眩晕患者开具辅助抗肿瘤中成药，没有明确的用药指征，2例为门诊慢性病超量开药，超出我院规定的单次最大开药量，涉及医保费用1105元；此外发现17份医保病历书写不规范，缺少当日诊疗记录、医嘱变更记录和费用核对签字，影响医保费用核查的准确性。三是制度与信息化管理漏洞问题。202X年国家更新医保药品目录后，我院信息科未及时和医保办对接更新目录对照表，导致2个药品分类错误，将乙类药品划分为甲类药品，导致医保多报销费用1240元；信息系统共有4个医疗服务项目编码对应错误，导致收费归类错误，涉及金额860元；实名核验落实不到位，8例门诊代开药没有登记代开人身份信息，存在冒名开药的风险；新职工培训不到位，抽查12名近一年入职的医师护士，有4名对医保违规行为界定不清楚，对自费项目告知流程不熟悉，考核不合格；既往医保自查管理不规范，没有建立完整的自查台账，之前的自查记录不完整，问题整改追踪不到位。四是其他管理不到位问题。院内3块医保宣传展板内容未及时更新，还是2019年的旧政策内容，不能满足患者的知晓需求；个别科室对医保基金管理重视程度不够，科室自查流于形式，没有主动排查出本科室存在的问题，全部依赖医院抽查发现。本次排查出的所有问题涉及违规医保基金合计8922元，不存在重大欺诈骗保行为。针对排查发现的所有问题，我院立即启动整改工作，建立了问题清单、责任清单、整改清单，实行销号管理，每个问题明确整改责任人和整改时限，截至目前，排查发现的27个具体问题已经全部完成整改，整改完成率100%。一是及时退回违规基金，所有涉及违规的医保基金8922元，已经在202X年X月X日前全额退回至市医保基金财政专户，主动接受医保部门的监督；二是严肃追责问责，一共约谈科室负责人3名，对8名医护人员、2名收费人员进行院内通报批评，扣罚当月10%-20%不等的绩效工资，对1名存在串换项目违规行为的医师给予院内警告处分，在医师定期考核中扣减分数，处理结果在院内公示，起到了有效的警示作用；三是规范收费管理流程，重新优化了收费核对机制，明确管床护士每日必须核对患者当日所有费用，确保收费项目、数量和医嘱、病历记录一致，核对无误后打印每日费用清单，交由患者或家属签字确认，对所有自费药品、耗材、检查项目，必须提前填写《自费项目知情同意书》，明确告知费用金额、报销比例，获得患者或家属签字同意后才能执行，未经同意一律不得收费，财务科每月开展一次全面收费核查，发现多收乱收问题立即整改追责；四是规范诊疗行为管理，医务部重新修订了出入院诊断标准，组织全体医师重新学习考核，严格掌握入院指征，对单次住院费用低于500元的病例，医保办重点核查是否存在挂床住院问题，明确严禁以降低平均住院日、套取起付线为目的分解住院，临床药师每个月开展不少于100份的医保病历处方点评，对过度检查、过度用药、超适应症用药的情况每月通报，点评结果纳入医师绩效考核，和绩效工资、职称晋升直接挂钩；五是补全管理和信息化漏洞，信息科安排专人对接医保部门，每月核对一次医保收费编码和药品目录，及时更新调整，确保编码对应准确、目录分类正确，在门诊和住院收费窗口全部安装人脸识别核验设备，实现实名就医核验全覆盖，明确要求代开药必须登记代开人身份证号、联系方式，留存相关信息，组织全院所有新职工重新进行医保政策培训考核，考核合格后方可上岗，完善了医保自查台账管理制度，要求所有自查、整改资料全部存档备查。本次自查自纠工作，让我院对自身医保基金管理存在的问题有了清晰的认识，也进一步强化了全院维护医保基金安全的责任意识，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，规范使用医保基金是公立医疗机构的法定责任和社会责任，我院作为承担辖区近40万群众医疗服务任务的二级综合公立医疗机构，必须持续深化医保基金管理，构建长效机制，从源头上防范违规行为发生。下一步，我院将重点做好以下几个方面的工作：一是压实主体责任，进一步明确医院主要负责人是医保基金管理第一责任人，班子成员履行“一岗双责”，对分管领域的医保基金管理负责，各科室主任是本科室第一责任人，将医保基金规范使用纳入科室年度目标考核，将绩效考核权重从原来的5%提高到15%，对发生重大违规骗保行为的，实行一票否决，取消科室和个人年度评优评先资格，严肃追究相关人员责任，把责任层层压实到每一个岗位、每一名医务人员。二是健全监管机制，严格落实“科室每月自查、医保办每季度抽查、医院每年全面排查”的三级检查机制，明确各部门职责，医保办负责日常监管和问题协调，医务部负责诊疗行为规范管理，财务科负责收费核查，信息科负责系统维护，纪检监察室负责违规追责，形成多部门联动的监管格局，依托医院信息系统和医保局智能监控平台，对超量用药、超标准收费、过度检查等违规行为设置自动预警，发现预警信息及时核查处理，把违规行为消除在萌芽状态，同时畅通监督举报渠道，在门诊、住院大厅设置举报箱，在官方公众号公布医保违规举报电话和邮箱，对举报线索经查实的，给予举报人500-2000元的奖励，调动社会监督的积极性。三是持续加强教育培训，每季度组织一次全院性的医保政策培训，邀请市医保局专家来院授课，解读最新的医保政策、负面清单，通报最新的违规典型案例，不断提高医务人员的法治意识和规范意识，将医保政策培训纳入新员工入职培训、医师定期考核、护士延续注册培训内容，考核不合