医院感染自查报告(3篇)

医院感染自查报告(3篇)第一篇为落实《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》要求，我院于2024年3月11日至3月18日组织院感管理委员会牵头，联合医务科、护理部、检验科、后勤保障部、药学部等多部门组成专项自查小组，对全院28个临床科室、12个医技科室、6个公共区域及后勤保障点位开展全覆盖式院感自查工作，本次自查采用现场核查、台账查阅、人员访谈、采样检测相结合的方式，累计核查台账1276份，访谈医护人员、工勤人员、患者及家属共342人次，采集环境样本、消毒物品样本共419份，现将自查情况、存在问题、原因分析及整改措施报告如下。一、自查工作开展概况本次自查严格对照国家、省、市卫健部门发布的院感防控最新规范要求制定核查清单，共设置7大类327项核查指标，覆盖院感防控全流程各环节。自查范围重点向高风险科室倾斜，其中重症医学科（ICU）、新生儿科、手术室、消毒供应中心、发热门诊、血液透析室、内镜中心7个重点科室的核查指标占总指标的62%，公共区域重点核查门诊大厅、电梯、自助服务设备、公共卫生间、医疗废物暂存点、职工食堂6个点位。自查核心内容包括七个维度：一是院感管理制度落实情况，重点核查各科室是否建立“科主任-护士长-院感联络员”三级责任体系，是否将院感防控纳入科室绩效考核，是否及时更新符合最新规范的防控预案，是否按要求上报院感病例；二是重点科室院感防控执行情况，重点核查ICU三类导管相关性感染防控、新生儿科暖箱消毒与探视管理、手术室无菌操作与环境消毒、消毒供应中心灭菌质量全流程追溯、发热门诊闭环管理、血液透析室分区管理与透析用水监测、内镜中心清洗消毒流程落实等内容；三是消毒隔离与手卫生管理，重点核查各科室消毒物品有效期、消毒药剂配比准确性、消毒记录完整性、手卫生设施配置、手卫生“五个时机”执行情况；四是医疗废物管理，重点核查医疗废物分类、封口、标识、转运、暂存全流程规范，以及工勤人员防护措施落实情况；五是重点人群院感监测，重点核查多重耐药菌感染患者隔离措施落实、术后患者手术部位感染监测、长期住院患者院感风险筛查等内容；六是院感培训与应急演练，重点核查全员培训覆盖情况、新入职人员院感考核通过率、院感暴发应急演练频次与实操性；七是后勤保障防控情况，重点核查中央空调清洗消毒、污水处置达标性、医用织物分类清洗消毒、公共区域日常消毒等内容。二、自查发现的工作亮点本次自查显示，我院院感防控整体运行态势平稳，近12个月全院院感发生率为0.78%，低于全国三甲医院平均水平，未发生院感暴发事件，核心防控指标全部符合国家规范要求。一是制度体系建设较为完善，已建立涵盖21个重点领域的院感防控制度体系，每年根据最新规范更新2次以上，院感防控责任已落实到各科室具体岗位，89%的科室将院感防控绩效占比提升至科室总绩效的15%以上；二是重点科室防控闭环基本形成，ICU三类导管相关性感染发生率分别为0.82‰、0.47‰、0.61‰，远低于国家预警阈值，消毒供应中心灭菌合格率连续18个月达100%，发热门诊闭环管理落实率100%，未出现过漏管漏控情况；三是消毒与手卫生管理成效显著，全院手卫生依从率平均达91.3%，其中护士手卫生依从率达94.5%，常规消毒物品采样合格率达98.2%；四是重点人群监测覆盖率达标，多重耐药菌感染患者接触隔离措施落实率达96%，院感病例上报及时率达100%，术后手术部位感染监测覆盖率达100%。三、自查发现的主要问题本次自查共发现问题72项，其中一般问题65项，重大风险隐患7项，具体如下：1.部分临床科室院感防控细节落实不到位。普通外科3间术后病房存在物体表面消毒记录漏登问题，2024年3月共漏登2次，抽查3名轮转护士手卫生执行情况，均存在接触患者前未执行手消、戴手套替代手卫生的问题；呼吸内科陪护人员防控宣教不到位，抽查12名陪护人员，有7人未规范佩戴医用外科口罩，2人随意进出其他患者病房；心血管内科存在医疗废物混放问题，3个输液瓶（未被血液、体液污染）被放入感染性废物垃圾袋中；内分泌科2瓶手消液过期1天，未及时更换。2.重点科室存在薄弱环节。消毒供应中心低温等离子灭菌器生物监测记录留存不规范，2024年2月17日的监测报告仅留存电子版，无纸质版双人签字确认，不符合溯源管理要求；手术室3号手术间回风口滤网积尘厚度达0.2cm，上次清洁时间为2024年2月29日，超出7天清洁1次的规定要求；新生儿科1台早产儿暖箱过滤网未及时清洁，采样显示滤网表面菌落数达12cfu/cm²，超出≤8cfu/cm²的标准；血液透析室3名护士操作时未穿专用隔离衣，仅穿普通工作服进入污染区。3.医疗废物管理存在漏洞。门诊三楼医疗废物暂存点2袋感染性废物未按要求采用鹅颈结封口，标识仅标注科室名称，未标注废物类型、产生日期；工勤人员2024年3月8日转运医疗废物时，未走专用医疗废物转运通道，违规乘坐门诊患者专用电梯；住院部一楼医疗废物暂存点消毒记录漏登3次，2024年3月共应消毒15次，实际登记12次。4.院感培训针对性不足。2024年第一季度新入职的42名规培医生、实习护士中，有12人院感考核得分低于80分，考核内容中多重耐药菌防控、手卫生时机等核心知识点正确率仅为68%；近半年组织的工勤人员院感培训仅开展理论授课，未开展实操考核，抽查6名工勤人员消毒片配比操作，有3人配比浓度仅为200mg/L，未达到500mg/L的标准要求；临床科室院感联络员专项培训每季度仅开展1次，不符合每月1次的规范要求。5.院感监测覆盖范围存在盲区。此前门诊自助服务设备、挂号缴费窗口台面、电梯按键等公共区域点位未纳入常规环境采样监测，本次共采样32份公共区域样本，有2份自助机表面菌落数超标，1份电梯按键表面菌落数超标；近3个月多重耐药菌感染患者隔离措施督查仅覆盖临床科室，未覆盖医技科室，放射科2名技师为多重耐药菌感染患者检查后，未对检查设备进行规范消毒。6.应急演练实操性不足。2024年第一季度组织的院感暴发应急演练仅涉及ICU科室，其他重点科室均未参与，演练结束后未形成详细的评估整改报告，仅出具演练小结，未对演练中暴露的应急处置流程不熟悉、部门衔接不畅等问题提出明确整改要求。四、问题原因分析1.思想认识层面存在松懈。部分科室主任、护士长对院感防控的重视程度不足，存在“重医疗、轻防控”的错误观念，认为只要不发生重大院感事件即可，对细节管理要求宽松，对轮转、实习人员的院感防控带教责任落实不到位，导致科室防控措施执行打折扣。疫情防控政策优化后，部分医护人员、工勤人员存在侥幸心理，认为院感防控压力降低，自觉落实防控措施的主动性下降。2.管理层面存在短板。我院现有院感专职人员8名，按照每250张开放床位配置1名院感专职人员的标准，我院2300张开放床位应配置至少10名专职人员，人员缺口达2名，导致日常督查频次不足，对临床科室的指导覆盖不到位。院感防控绩效考核约束性不足，部分科室院感防控绩效占比仅为5%，对违规行为的处罚力度较轻，未形成有效震慑。3.保障层面存在不足。后勤保洁人员配置存在缺口，手术室、ICU等重点区域保洁人员排班不足，导致回风口清洁、环境消毒等工作未按时落实。院感监测信息化建设滞后，目前仍采用人工登记方式开展院感病例上报、消毒记录登记等工作，容易出现漏登、错登问题，无法实现实时预警。五、整改措施及下一步安排1.压实各级防控主体责任。立即组织各科室签订《2024年度院感防控责任书》，明确科主任为科室院感防控第一责任人，要求各科室在3天内完成问题台账梳理，制定具体整改方案，明确整改时限、责任到人。院感管理委员会每周召开整改进度调度会，对整改不到位的科室，扣除科主任、护士长当月绩效的10%，情节严重的暂停科室负责人职务。将各科室院感防控绩效占比统一提升至20%，加大违规行为处罚力度，形成有效约束。2.全面补齐重点环节漏洞。针对消毒供应中心监测记录留存不规范问题，立即完善“电子+纸质”双留存制度，所有灭菌监测记录必须经操作人、复核人双人签字后存档，保存期限不少于3年；针对手术室回风口清洁不及时问题，立即对所有手术间回风口进行全面清洁，重新制定清洁台账，每次清洁由保洁人员、手术室护士双人签字确认，院感科每周抽查1次，发现漏登、清洁不到位的，对相关责任人给予每次500元的扣罚；针对新生儿科暖箱清洁不到位问题，立即对所有暖箱进行全面消毒，明确要求暖箱过滤网每3天清洁1次，水盘每天更换灭菌水，责任落实到具体管床护士；针对公共区域监测盲区问题，立即将自助设备、电梯按键、窗口台面等公共点位纳入常规采样监测范围，每月采样不少于50份，发现超标立即落实消毒整改。3.规范医疗废物全流程管理。3天内组织所有工勤人员开展医疗废物分类、封口、转运、暂存实操培训，考核合格后方可上岗。在所有医疗废物暂存点安装监控设备，24小时监测操作规范，医疗废物转运路线全部设置明显标识，安排专人每周抽查转运路线执行情况，发现违规走普通通道的，对工勤人员、后勤负责人分别给予扣罚绩效的处罚。4.优化院感培训体系。针对不同人群制定差异化培训内容，医护人员重点培训多重耐药菌防控、手术部位感染预防、院感病例上报等内容，工勤人员重点培训消毒配比、医疗废物处置、个人防护等内容，新入职人员必须经过院感考核合格后方可上岗，考核成绩与入职资格直接挂钩。每月组织1次重点科室院感联络员专项培训，每季度组织1次全院实操考核，考核不合格的人员停岗培训，直至合格为止。5.强化应急处置能力建设。3个月内完成2名院感专职人员的招聘工作，配齐配强院感管理队伍。每季度组织1次覆盖所有重点科室的院感暴发应急演练，演练结束后形成详细的评估报告，明确问题整改清单，确保应急处置流程全员熟练掌握。6个月内完成院感监测信息系统上线，实现院感病例自动预警、消毒记录电子化登记、多重耐药菌信息自动推送等功能，全面提升院感管理信息化水平。6.建立长效督查机制。院感科每月对所有临床科室至少督查1次，重点科室每周督查1次，建立问题台账，实行“销号式”管理，整改一项、销号一项。每季度将院感防控督查结果在全院通报，对落实到位的科室给予绩效奖励，对落实不到位的科室给予通报批评，确保院感防控各项措施常态化落实到位，切实保障患者和医护人员的就医安全。第二篇为深刻汲取邻市某县人民医院血液透析室丙肝暴发院感事件教训，严格落实国家卫健委《关于进一步加强基层医疗机构医院感染防控工作的通知》要求，我院于2024年4月2日至4月7日组织院感管理小组开展专项自查工作，本次自查以血液透析室、口腔科、内镜中心、输液室等高风险科室为核心排查点位，累计核查各类台账421份，采集各类样本187份，访谈相关人员96人次，现将自查情况报告如下。一、自查工作总体安排本次自查由院长任组长，分管副院长任副组长，院感科、医务科、护理部、检验科、后勤科负责人为成员，严格对照《基层医疗机构医院感染防控基本要求》，针对邻市院感暴发事件暴露的制度不完善、执行不到位、监测不及时、人员能力不足等问题，制定4大类189项核查指标，重点排查高风险科室侵入性操作、消毒隔离、人员管理、患者监测等核心环节的风险隐患。本次自查采用“四不两直”方式开展，不提前通知科室、不预设检查路线、不要求科室提前准备材料、不接受科室陪同，直接深入现场核查操作流程、查阅原始台账、访谈一线人员、采集检测样本，确保自查结果真实反映院感防控实际情况。对自查中发现的重大风险隐患，当场下达整改通知书，要求立即暂停相关操作，整改合格后方可恢复运行。二、自查发现的主要问题本次自查共发现问题57项，其中重大风险隐患9项，一般问题48项，具体如下：1.血液透析室存在重大风险隐患。一是分区管理不规范，清洁区与半污染区之间的缓冲区未安装非手触式水龙头，未配置足够的隔离衣、鞋套等防护用品，抽查发现2名护士在清洁区穿着普通工作服，未更换隔离衣直接进入半污染区开展操作，不符合交叉感染防控要求；二是透析器复用管理不规范，3份透析器复用记录未标注复用次数、消毒日期、操作人员签字，无法实现溯源管理，有2台复用透析器的消毒有效期超过规定时限2天，仍在备用状态；三是阳性患者分区管理不到位，乙肝、丙肝阳性患者透析机位未设置物理隔离屏障，仅用标识区分，2024年3月21日1名阳性患者透析结束后，机位消毒仅执行20分钟，未达到30分钟的规范要求；四是透析用水监测不达标，本次采集的1份反渗水样本细菌总数达98cfu/ml，接近100cfu/ml的临界值，上次透析用水采样时间为2024年2月3日，超出每月采样1次的规范要求。2.口腔科防控措施落实不到位。一是牙科手机消毒不规范，抽查发现2把使用后的牙科手机未按照“清洗-酶洗-漂洗-消毒-灭菌”的流程操作，仅经过简单擦拭后直接放入灭菌器，采样检测显示1把手机表面残留血迹，灭菌效果不达标；二是空气消毒落实不到位，诊室空气消毒记录漏登3天，2024年3月共应消毒31天，实际登记28天，有2天结束诊疗后消毒时间仅为15分钟，未达到30分钟的规范要求；三是个人防护不到位，1名医生为患者开展洗牙操作时未佩戴护目镜、面屏，仅佩戴医用外科口罩，不符合职业防护要求；四是医疗废物分类不规范，3个被血液污染的一次性口腔器械盒被放入生活垃圾袋中，未按感染性废物处置。3.内镜中心防控流程不规范。一是清洗消毒槽混用，胃镜、肠镜清洗消毒槽仅用标识区分，未设置物理隔离，2024年3月28日工作人员违规使用肠镜清洗槽清洗胃镜，存在交叉感染风险；二是消毒记录不完整，2份内镜消毒记录未标注消毒起止时间、操作人员签字，无法追溯消毒效果；三是生物监测不及时，上次内镜消毒生物监测时间为2024年1月12日，超出每季度至少开展1次的规范要求；四是内镜存储不规范，消毒后的内镜未放入专用存储柜，随意放置在操作台上，存在二次污染风险。4.输液室防控存在漏洞。一是消毒物品管理不到位，配药室1瓶手消液过期2天，未及时更换，2桶含氯消毒剂未标注配比浓度、配制日期，无法确认消毒效果；二是无菌操作不规范，1名护士为2名患者配药时，违规使用同一个注射器针头，未执行一人一针一管的要求；三是医疗废物分类不规范，5个未被血液污染的输液瓶被放入感染性废物垃圾袋中，增加处置成本；四是交叉感染防控不到位，1名发热患者未安排在隔离输液区输液，与普通患者同处一个输液区域，存在交叉感染风险。5.院感管理共性问题突出。一是院感管理队伍专业性不足，我院现有院感专职人员2名，均为护士出身，无临床医学、检验医学专业背景，未接受过省级院感专项培训，对高风险科室的院感防控指导能力不足；二是制度执行缺乏督查约束，虽然制定了各项院感防控制度，但日常督查频次不足，每季度仅对重点科室督查1次，对违规行为未给予实质性处罚，导致制度落实流于形式；三是信息化建设滞后，未建立院感监测信息系统，院感病例上报、消毒记录登记、多重耐药菌监测均采用人工方式，2024年第一季度检验科共上报多重耐药菌阳性病例17例，有3例通知临床科室的时间超过24小时，导致隔离措施落实延迟；四是人员培训不到位，近半年仅开展1次全院院感培训，高风险科室未开展专项培训，抽查12名高风险科室医护人员，有7人对核心防控知识点的正确率低于60%。三、问题原因分析1.重视程度不足，投入不到位。作为县级基层医疗机构，我院此前长期存在“重医疗服务、轻院感防控”的错误观念，认为基层医院患者流量小、侵入性操作少，不会发生院感暴发事件，对院感防控的经费投入不足。血液透析室分区改造、内镜中心清洗槽更换等工作此前已列入年度计划，但因经费不足一直未落实，导致硬件设施不符合防控要求。2.人员能力不足，培训不到位。我院医护人员以专科毕业为主，大部分未接受过系统的院感防控培训，高风险科室操作人员的专业能力不足，血液透析室、内镜中心的护士仅在上岗前接受过1周的操作培训，未系统学习院感防控知识，对消毒流程、监测要求等核心内容掌握不牢。工勤人员大多为临时聘用人员，文化程度较低，对消毒配比、医疗废物分类等要求理解不到位，操作随意性大。3.管理机制不完善，约束不到位。院感防控责任未落实到具体岗位，仅由院感科2名工作人员负责全院的院感管理工作，各科室未配备专职院感联络员，日常防控措施无人督查落实。院感防控未纳入科室绩效考核，对违规行为的处罚仅为口头批评，未与绩效、职称晋升等挂钩，无法形成有效约束。4.信息化水平低，监测不到位。由于经费不足，我院未配备院感监测信息系统，无法实现院感病例自动识别、多重耐药菌信息自动推送、消毒效果监测自动预警等功能，人工登记、人工通知的方式效率低、误差大，容易出现漏报、迟报等问题，无法及时发现院感风险隐患。四、整改措施及下一步安排1.立即整改高风险科室重大隐患。针对血液透析室的问题，1个月内完成分区改造，在缓冲区安装非手触式水龙头，配备足够的防护用品，设置阳性患者透析机位物理隔离屏障，安排专人负责透析用水每月采样监测，透析器复用严格落实双人核对、双记录制度，机位消毒时间严格执行30分钟要求，整改完成前暂停透析器复用操作，全部采用一次性透析器。针对口腔科的问题，立即组织所有医护人员开展牙科手机消毒实操培训，所有使用后的牙科手机严格按照流程消毒，每天的空气消毒记录由护士长每日核对，漏登、消毒时间不足的对责任人给予每次200元的扣罚，个人防护不到位的停岗培训3天，考核合格后方可上岗。针对内镜中心的问题，15天内完成胃镜、肠镜清洗消毒槽的物理隔离改造，立即开展内镜消毒生物监测，今后每季度至少开展1次，消毒后的内镜全部存入专用存储柜，消毒记录实行双人签字确认，整改完成前暂停内镜诊疗服务。针对输液室的问题，立即更换过期手消液，所有消毒药剂必须标注配比浓度、配制日期，对违规操作的护士给予停岗培训1周的处罚，发热患者全部安排在隔离输液区输液，医疗废物分类由工勤班长每日核查，发现分类错误的立即整改。2.强化院感管理队伍建设。1个月内招聘1名具有临床医学专业背景的院感专职人员，所有院感专职人员半年内完成省级院感专项培训并取得合格证书。各临床科室、高风险科室全部配备1名专职院感联络员，每月接受院感科的专项培训，负责科室日常院感防控的督查、指导、上报工作，院感联络员的绩效与科室防控成效直接挂钩。3.完善制度执行督查机制。院感科每周对高风险科室督查1次，每月对所有科室督查1次，建立院感问题台账，实行“发现-整改-复查-销号”闭环管理，对发现的问题当场下达整改通知书，限期整改，整改不到位的科室扣除科主任、护士长当月绩效的15%，情节严重的暂停科室负责人职务。将院感防控占科室绩效考核的比例提升至20%，对违规操作的个人，除扣罚绩效外，年度考核不得评为优秀，职称晋升延迟1年。4.加快院感信息化建设。6个月内筹集资金完成院感监测信息系统上线，实现院感病例自动识别上报、多重耐药菌信息自动推送、消毒灭菌效果自动监测预警等功能，检验科发现多重耐药菌阳性病例后，系统自动推送给临床科室和院感科，确保隔离措施2小时内落实到位，全面提升院感监测的及时性、准确性。5.开展全员分层分类培训。每月组织1次全院院感防控培训，针对高风险科室每两周开展1次专项培训，每季度组织1次实操考核，考核不合格的人员停岗培训，直到合格后方可上岗。针对工勤人员重点开展消毒配比、医疗废物分类、个人防护等实操培训，每月考核1次，考核不合格的予以解聘。每年组织2次院感暴发应急演练，覆盖所有重点科室，提升应急处置能力。6.加大院感防控经费投入。每年将院感防控经费纳入医院年度预算，占年度总预算的比例不低于3%，优先保障高风险科室硬件改造、消毒设备采购、信息化建设、人员培训等经费需求，每年对全院院感防控硬件设施开展1次全面排查，不符合要求的立即更换、改造，从硬件层面降低院感风险。7.建立患者监测长效机制。对血液透析患者每季度开展1次乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病标志物检测，对内镜诊疗患者术前全部开展传染性疾病标志物检测，阳性患者全部安排专用设备、专用时段诊疗，诊疗结束后严格落实终末消毒措施，建立患者健康监测台账，发现异常情况立即排查院感风险，确保早发现、早处置，坚决杜绝院感暴发事件发生。第三篇为落实《妇幼健康机构医院感染防控指南》要求，切实保障孕产妇、新生儿、儿童等易感人群的就医安全，我院于2024年5月15日至5月22日开展妇幼重点人群院感防控专项自查工作，本次自查覆盖产科、新生儿科、儿科、产后康复中心、儿童保健科等11个重点科室，累计核查台账762份，采集各类样本294份，访谈医护人员、患者及家属共217人次，现将自查情况报告如下。一、自查工作开展概况本次自查针对妇幼人群免疫力低、易感风险高的特点，以“早发现隐患、早堵塞漏洞、早处置风险”为目标，由院感管理委员会牵头，联合医务科、护理部、儿科、产科、新生儿科专家组成自查小组，对照妇幼机构院感防控专项标准，制定6大类243项核查指标，重点排查孕产妇、新生儿、儿童诊疗全流程的院感风险。自查核心内容包括七个方面：一是重点科室分区管理情况，重点核查产科产房、新生儿科病房、儿科输液室、儿童保健科诊疗区的清洁区、半污染区、污染区划分是否规范，隔离标识是否清晰；二是消毒隔离执行情况，重点核查产房、新生儿暖箱、儿科诊疗器械、儿童游乐设施等重点区域、重点物品的消毒流程落实、消毒记录登记、消毒效果监测等内容；三是手卫生管理情况，重点核查医护人员、工勤人员、探视家属的手卫生设施配置、手卫生时机执行情况；四是探视陪护管理情况，重点核查一床一陪护、探视人员防护、宣教落实等内容；五是重点人群院感监测情况，重点核查新生儿院感、孕产妇手术部位感染、儿童呼吸道传染病监测等内容；六是医疗废物管理情况，重点核查胎盘、新生儿废弃物、儿童诊疗废弃物的分类、处置等内容；七是院感培训与应急演练情况，重点核查妇幼专项院感培训覆盖、新生儿院感暴发应急演练开展等内容。二、自查工作主要成效本次自查显示，我院妇幼院感防控整体运行良好，近2年新生儿院感发生率为1.18%，孕产妇手术部位感染率为0.29%，儿童呼吸道传染病交叉感染发生率为0.42%，均低于全国妇幼保健机构平均水平，未发生过院感暴发事件。一是重点科室防控体系较为完善，产科、新生儿科、儿科均制定了专项院感防控预案，建立了“科主任-护士长-专职院感护士”三级责任体系，防控责任落实到具体岗位；二是核心防控指标达标率较高，新生儿科手卫生依从率达95.2%，产房无菌操作合格率达100%，儿科诊疗器械消毒合格率达98.7%；三是重点人群监测体系基本建立，新生儿住院期间全部开展每日院感风险筛查，孕产妇术后全部开展手术部位感染监测，儿童呼吸道传染病患者全部落实隔离措施，2023年共上报院感病例47例，上报及时率达100%。三、自查发现的主要问题本次自查共发现问题49项，其中重大风险隐患4项，一般问题45项，具体如下：1.产科防控存在薄弱环节。一是产房分区管理不规范，待产区与分娩区之间的隔离标识不清晰，未安排专人值守，2024年5月17日1名陪护人员未换鞋、未穿隔离衣随意进入分娩区，未被及时劝阻；二是陪护管理不到位，一床一陪护制度落实不到位，抽查12间产后病房，有5间病房的陪护人员超过2人，部分家属未按要求佩戴口罩，随意进出其他病房；三是剖宫产备皮操作不规范，1例剖宫产手术患者的备皮操作在术前2小时于病房内采用剃毛方式开展，不符合“手术室术前即刻剪毛备皮”的规范要求，容易损伤皮肤导致手术部位感染；四是胎盘处置不规范，2份胎盘处置记录未标注处置方式、家属签字，1份产妇放弃的胎盘未按医疗废物处置，随意放置在产后病房的垃圾桶内。2.新生儿科防控存在风险隐患。一是暖箱消毒落实不到位，2台新生儿暖箱的表面消毒记录漏登，1台暖箱的水盘3天未更换灭菌水，超出每天更换的规范要求，采样显示该暖箱水盘样本细菌总数达120cfu/ml，远低于≤10cfu/ml的标准；二是奶瓶消毒不规范，2个使用后的奶瓶未按要求高压灭菌，仅采用紫外线消毒柜消毒，采样显示奶瓶内壁菌落数超标；三是探视管理不规范，2024年5月18日1名家属探视早产儿时，未穿隔离衣、未戴帽子口罩、未执行手消毒，直接接触新生儿，未被及时劝阻；四是院感病例上报不及时，2024年4月2例新生儿疑似院感病例，上报时间超过24小时，不符合院感病例上报时限要求。3.儿科防控存在漏洞。一是输液室空气消毒落实不到位，儿科输液室每天仅开展1次空气消毒，不符合“每日上午、下午各消毒1次”的规范要求，本次采集的输液室空气样本菌落数达520cfu/m³，超出≤400cfu/m³的标准；二是雾化器消毒不规范，3个使用后的雾化器仅用清水冲洗，未用含氯消毒剂浸泡消毒，采样显示雾化器表面菌落数超标；三是手卫生执行不到位，抽查10名儿科护士，有3名接触患儿前未执行手消毒，仅戴手套替代手卫生；四是传染病隔离不到位，1名手足口病患儿未安排在隔离病房，与普通感冒患儿同住一个病房，存在交叉感染风险。4.儿童保健科防控存在不足。一是游乐区玩具消毒不到位，儿童游乐区的玩具每周仅消毒1次，不符合“每日消毒1次”的规范要求，本次采集的2份玩具表面样本菌落数超标；二是体检设备消毒不到位，儿童体检用的听诊器、体重秤、身高测量仪每天仅消毒1次，不符合“每使用1次消毒1次”的规范要求；三是早教中心地垫清洁不到位，早教中心的地垫每月仅清洁消毒1次，不符合“每周清洁消毒1次”的规范要求，采样显示地垫表面菌落数超标；四是手卫生设施配置不足，儿童保健科诊疗区仅配置2个手消液点位，无法满足就诊高峰时的手卫生需求。5.共性问题突出。一是探视陪护宣教不到位，抽查30名住院患者家属，有18人不知道院感防控的基本要求，不清楚陪护人数限制、手卫生、口罩佩戴等规定，部分家属随意带外来食物进入新生儿科、儿科病房，未被及时劝阻；二是培训针对性不足，近半年仅开展1次妇幼专项院感培训，产科、新生儿科、儿科的专项培训每季度仅开展1次，不符合每月1次的规范要求，12名新入职的儿科、产科护士未接受过专项院感培训，考核通过率仅为67%；三是监测频次不足，新生儿科暖箱、奶瓶、儿科雾化器等重点物品每两周才采样监测1次，不符合每周采样1次的规范要求；四是应急演练不足，近1年仅开展1次新生儿院感暴发应急演练，未开展孕产妇、儿童相关的院感应急演练，部分医护人员对应急处置流程不熟悉。四、问题原因分析1.防控意识松懈。部分科室负责人认为妇幼保健机构服务的大多是健康孕产妇和儿童，院感风险低，对防控细节的重视程度不足，对备皮方式、暖箱消毒、玩具消毒等细节管理要求宽松，存在侥幸心理。疫情防控政策优化后，部分医护人员、工勤人员的防控意识下降，自觉落实防控措施的主动性不足。2.人员配置不足。我院产科现有护士42名，按照1:0.4的床护比要求，应配置54名护士，缺口12名；新生儿科现有护士23名，按照1:0.6的床护比要求，应配置31名护士，缺口8名。人员不足导致医护人员工作负荷大，为了提高工作效率，往往忽略防控细节，出现消毒记录漏登、手卫生执行不到位等问题。3.陪护管理难度大。很多家属认为孕产妇分娩、儿童住院需要多人照顾，对一床一陪护的规定不理解、不配合，随意增加陪护人员、随意探视的情况时有发生，医护人员劝阻时经常发生冲突，导致陪护管理落实难度大。4.管理约束不足。院感防控绩效考核的约束性不足，部分科室院感防控绩效占比仅为8%，对违规行为的处罚力度较轻，仅为口头批评，未与绩效、职称晋升等挂钩，无法形成有效震慑。院感科专职人员配置不足，现有3名专职人员，负责全院的院感管理工作，日常督查频次不足，无法及时发现各科室的防控漏洞。五、整改措施及下一步安排1.立即整改重点科室问题。针对产科的问题，立即完善产房分区标识，安排专人在分娩区门口值守，所有进入人员必须换鞋、穿隔离衣、戴帽子口罩，严格落实一床一陪护制度，为每位陪护人员发放专属陪护证，无陪护证人员不得进入病房，剖宫产备皮全部改为手术室术前即刻剪毛备皮，禁止在病房剃毛，胎盘处置严格落