医疗机构医保基金使用管理制度

医疗机构医保基金使用管理制度医疗机构医保基金使用管理制度覆盖医保基金从接诊准入、费用生成、审核结算、稽核管控到责任追溯的全流程环节，以“合法合规、安全可控、精准高效、惠民便民”为核心原则，严格对标《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等法律法规及各级医疗保障行政部门、经办机构的管理要求，对机构内部所有涉及医保基金使用的岗位、环节、人员建立全维度约束机制，坚决杜绝欺诈骗保、过度诊疗、违规计费等各类侵蚀医保基金的行为，切实保障参保人员合法医疗保障权益，维护医保基金长期可持续运行。机构建立实体化运行的医保基金使用管理委员会，由医疗机构法定代表人、主要负责人任主任委员，作为本机构医保基金使用管理的第一责任人，对全机构医保基金使用的合规性承担首要领导责任；分管医疗业务、财务、医保管理、药学服务、纪检监察的副院长任副主任委员，医保管理部门、医务管理部门、财务管理部门、药学部门、护理管理部门、信息管理部门、纪检监察部门、物价管理部门、临床医技科室主要负责人为固定成员。管委会实行季度例会制度，每季度首月15日前召开上一季度医保基金运行分析会，通报基金运行数据、稽核发现问题、外部检查整改情况，审议年度医保管理工作计划、基金管控细则、绩效挂钩方案，研判基金使用中的苗头性、倾向性风险，部署专项整治和整改工作；遇重大医保违规事件、医保政策重大调整、医保部门专项检查等特殊情况，由主任委员随时召集召开专题会议，研究制定应对方案，作出处理决定。管委会下设独立的医保管理办公室，作为医保基金日常管理的专职执行机构，按照不低于机构开放床位数1‰的比例配备专职医保管理人员，其中具备临床医学、临床药学、卫生经济、信息技术、财务审计专业背景的人员占比不低于80%，所有专职医保管理人员需经过市级及以上医疗保障部门组织的岗位能力专项培训并考核合格后方可独立上岗，人员薪酬待遇不低于同级别临床行政岗位平均水平，确保医保管理队伍的专业性和稳定性。医保管理办公室具体承担医保政策内部传导、医保费用前置与事后审核、医保结算数据核对上报、医保违规问题对接整改、科室医保执行情况日常督导、医保政策内部培训、参保人员医保咨询投诉受理等日常职责，直接向院医保基金使用管理委员会汇报工作，不受其他业务部门干预。各临床、医技科室落实医保基金使用主体责任，科室主任为本科室医保基金使用合规性的第一责任人，牵头落实本科室医保管理要求；每个科室设置1名兼职医保管理员，由具备3年以上临床工作经验、熟悉医保政策、责任心强的医师或护士担任，负责本科室日常医保政策传达、在架病历医保合规性自查、科室医保费用异常情况初步排查、对接医保办完成稽核整改、向科室医护人员反馈医保审核发现的问题，形成“院级管委会统筹决策、医保办专职管控、科室专人落地执行”的三级管控网络，确保基金管理责任无死角传导到每一个诊疗岗位、每一个服务环节。机构严格落实医保管理岗位不相容分离原则，医保费用前置审核岗与窗口结算岗分设、内部稽核岗与费用审核岗分设、财务记账岗与医保基金拨付岗分设、票据管理岗与资金核算岗分设，各岗位之间明确权责边界，建立相互监督、相互制约的工作机制，严禁同一岗位全流程办理医保费用审核、结算、拨付、票据核销业务，从岗位设置层面防范内部廉政风险和操作风险。机构严格落实医保就诊全流程身份核验机制，将身份核验责任压实到挂号窗口、住院登记窗口、接诊医师、管床护士等所有一线岗位，坚决杜绝冒名就医套取医保基金行为。参保人员挂号、就诊时，挂号收费人员、接诊医师要第一时间核验参保人员的医保电子凭证、居民身份证等有效身份证件，核对就诊人员样貌、身份信息与医保凭证信息是否一致，确认“人、证、码”匹配后方可提供医保结算相关服务；发现就诊人员与所持医保凭证身份不符的，要立即停止为其提供医保结算服务，第一时间登记相关信息并上报医保管理办公室，不得诱导、协助冒名人员套用医保基金报销费用。参保人员办理住院登记时，住院处工作人员要再次核验参保人员身份信息，留存参保人有效身份证件复印件归档备查，准确录入参保人医保类型、参保地、待遇享受类别等信息，不得为未提供有效医保凭证、身份核验不通过的人员办理医保住院登记；参保人入院后，管床责任护士要在24小时内完成床旁身份复核，核对患者腕带信息、身份证信息、医保登记信息是否一致，告知参保人员医保基金使用的相关规定和权利义务；日常查房、护理过程中，管床医师、护士要随时核对在院患者身份，发现患者存在冒名住院、无故不在院超过24小时且无正当理由等挂床住院嫌疑的，要第一时间上报科室主任和医保管理办公室，经核实确属违规的要立即办理医保结算终止手续，不得将后续费用纳入医保报销范围。机构严格规范诊疗服务行为，全面落实“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的核心诊疗要求，引导医务人员树立“以患者为中心、以基金安全为底线”的服务理念。一是严格临床路径管理，对国家和省级医保部门发布的按病种付费病种、临床路径管理病种，要将路径要求嵌入电子病历系统，接诊医师要严格对照病种临床路径、医保诊疗项目目录、医保药品目录、医保医用耗材目录制定诊疗方案，在保障医疗质量安全的前提下，优先选用医保目录内安全有效、价格适宜的药品、耗材和诊疗项目，优先选用集中带量采购中选产品，切实降低参保人员费用负担，提高基金使用效率。确因患者病情需要使用医保目录外药品、耗材、诊疗项目的，必须严格履行书面告知义务，由管床医师逐项向参保人员或其授权家属说明项目名称、收费标准、医保不予支付的政策依据、替代诊疗方案等内容，由参保人员或其家属签署《医保目录外项目使用知情同意书》后方可使用，《知情同意书》要归入住院病历或门诊档案留存，严禁未经患者或家属知情同意擅自使用医保目录外项目，严禁将应由个人承担的目录外费用转嫁医保基金支付，严禁将医保目录外项目串换为目录内项目纳入医保结算。二是严格处方和医嘱管理，全面落实处方点评制度，医保处方开具要严格符合《处方管理办法》要求，普通门诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方不得超过3日用量，对于高血压、糖尿病等慢性病、老年病或特殊情况需要延长处方用量的，医师要在处方上明确标注延长用药的理由，最长处方用量不得超过12周，严禁超量开药、重复开药、无指征开药、为非就诊人员开具“搭车药”。住院医嘱要与患者实际病情、病程记录完全匹配，所有医嘱对应的诊疗服务、药品使用、耗材消耗必须有明确的诊疗依据和执行记录，做到“医嘱开什么、执行做什么、记录写什么、费用收什么”，严禁无医嘱收费、医嘱内容与实际执行服务不符、医嘱与收费项目不匹配。三是严格住院管理规范，明确疾病入院指征，严格按照卫生健康部门发布的病种收治标准收治参保患者，严禁将不符合入院指征的参保人员违规收治住院，严禁通过“分解住院”的方式将患者应当在一次住院周期内完成的诊疗拆分为多次住院重复收取起付线费用、套取医保定额结算资金，严禁通过“挂床住院”方式为实际未接受住院诊疗的参保人员虚记费用，严禁诱导住院、虚假住院，即通过减免费用、免费体检、返现返物等方式诱导不符合入院条件的参保人员住院套取基金，或者虚构患者就诊信息、伪造病历资料为不存在就诊事实的人员办理医保结算。四是严格检查检验和治疗管理，医师开具检查检验项目必须有明确的临床指征，符合诊疗指南要求，严禁无依据重复开展检查检验、将高端检查项目作为常规体检项目无差别开展，严禁违背诊疗规范过度开展治疗项目，包括无指征开展手术、无指征植入高值医用耗材、无指征延长康复理疗疗程、超范围开展中医适宜技术服务等。针对门诊慢特病参保人员，接诊医师要严格核对患者的慢特病待遇认定资质，按照慢特病保障范围开具处方和检查检验项目，严禁为不符合慢特病认定标准的人员伪造诊疗资料、协助申请慢特病待遇，严禁将慢特病保障范围外的费用纳入慢特病统筹基金结算。机构建立医保费用全流程审核管控机制，从费用生成源头到结算上报各环节设置审核关卡，坚决把违规费用拦截在结算上报之前。一是上线医保智能审核系统，在医师工作站、护士工作站、收费窗口嵌入医保规则引擎，将医保目录限定支付范围、收费标准、临床路径要求、处方管理规定等内容转化为系统自动审核规则，在医师开具医嘱、处方时对超量开药、超适应症用药、重复收费、超标准收费、项目编码匹配错误、违反临床路径等违规风险进行实时弹窗提醒，医师必须对弹窗提醒内容逐一核实，确属违规的要立即修改医嘱或处方，确因患者病情特殊需要突破规则限制的，要在系统内填写特殊情况说明，上传患者病情相关证明材料，提交医保管理办公室专职审核人员在24小时内完成复核，未通过复核的医嘱、处方不得进入收费环节。二是落实住院费用“每日清、出院审”制度，各病房护理站每日核对在院患者的当日费用清单，将收费项目与当日医嘱执行记录、护理记录、耗材使用记录逐一比对，确保所有收费项目与实际提供的服务完全一致，发现错收、漏收、多收的要立即纠正；患者出院前，科室兼职医保管理员要对整份住院病历的费用合规性进行全面自查，重点核查是否存在重复收费、超标准收费、串换项目、无依据收费、目录外费用违规纳入医保结算等问题，自查合格并签字确认后，将病历资料和费用清单提交医保管理办公室审核。医保管理办公室对提交的出院病历实行分级审核：对单次住院费用在当地上年度职工平均工资3倍以上的大额费用病例、使用单价1000元以上高值医用耗材的病例、门诊慢特病结算病例、异地就医结算病例实现100%全覆盖审核，对普通出院病例按照不低于30%的比例进行随机抽查审核，审核发现的违规费用要第一时间予以扣除，不得纳入医保结算上报范围，经审核合格的费用才能按照医保部门要求的数据格式、传输通道和时限要求上传至医保经办机构申请结算。三是严格执行医疗服务价格政策，所有医疗服务项目、药品、医用耗材的收费标准严格对标医疗保障部门、物价部门制定的公开价格标准，在机构门诊大厅、住院部大厅、缴费窗口、官方公众号等线上线下渠道全面公示所有项目名称、计价单位、收费标准、医保报销比例、报销流程等信息，主动接受参保人员监督；严格按照项目内含内容收费，严禁擅自提高收费标准、分解项目收费、重复收费，不得将已包含在医疗服务项目价格中的消毒费、辅料费、耗材费等内容单独拆分计费，不得收取未公示、未提供服务的费用。机构严格规范医保基金财务管理，设立医保基金专用核算科目，对职工医保统筹基金、居民医保统筹基金、个人账户资金、职工大额医疗补助、居民大病保险、医疗救助等各类医保资金实行分账核算，严格按照医保经办机构核定的结算金额如实记账，收到医保经办机构拨付的各类医保资金后，财务部门要在3个工作日内完成账目核对，确保拨付金额与申报结算金额、扣除金额、拒付金额一一对应，做到账证相符、账账相符、账实相符。严禁将医保基金纳入机构其他收入账户混管，严禁挤占、挪用医保基金，严禁通过虚假结算、虚增费用等方式套取医保基金设立“小金库”。严格落实医保结算票据管理制度，安排专人负责医保结算票据的领用、开具、保管、核销工作，严格按照实际发生的医疗费用据实开具医保收费票据，票据内容要与实际就诊信息、费用明细完全一致，严禁虚开、多开、套开票据，严禁为未在本机构实际就诊的人员开具医保相关票据，票据存根、电子票据档案按照财务档案管理要求留存15年以上，以备医保、审计、纪检等部门核查。建立医保基金退回、拒付事项的内部审批流程，涉及医保经办机构拒付费用、追回违规基金、扣除违约金的，由医保管理办公室提交具体情况说明，列明涉及费用的明细、违规原因、涉及金额、责任主体，经院医保基金使用管理委员会集体审议通过后，由财务部门按照规定流程办理资金退回或上缴手续，严禁擅自截留、挪用应当退回医保部门的违规资金。机构针对医保基金使用过程中风险集中度高、违规问题多发的重点领域建立专项管控机制，切实堵住高风险环节的管理漏洞。一是强化药品、医用耗材全链条追溯管理，严格落实国家和省级药品、医用耗材集中带量采购政策，优先采购使用集中带量采购中选的药品和耗材，按时完成中选产品的约定采购量，严禁无正当理由拒绝采购、使用中选产品，严禁诱导参保人员使用非中选高价产品替代中选产品、从中谋取不正当利益。建立药品、耗材“进销存”全流程台账管理制度，所有医保目录内的药品、耗材在入库时要核验产品注册证、批号、效期、采购凭证，如实记录入库数量、规格、生产厂家；出库时要与临床处方、医嘱使用记录逐一匹配，准确记录领用科室、领用人员、使用患者信息；每月末由药学部门、耗材管理部门联合财务部门、医保部门对药品、耗材库存进行实地盘点，确保实际库存与台账记录、费用结算记录完全匹配，严禁通过虚假入库、虚假出库、虚增药品耗材消耗等方式套取医保基金。对单价超过1000元的高值医用耗材实行“一物一码”追溯管理，每一件高值耗材从采购入库、科室领用到临床使用全程绑定唯一识别码，使用时要将识别码对应到具体患者、具体手术记录、具体收费条目，做到“溯源可查、去向可追、责任可究”，严禁虚记高值耗材使用数量、串换高值耗材型号规格、将未实际使用的高值耗材纳入医保结算。二是建立医保重点项目监控制度，将辅助用药、抗肿瘤靶向药、高值检查检验项目（如PET-CT、3.0T核磁、多排螺旋CT、基因检测）、康复理疗项目、中医适宜技术项目、日间手术项目等医保基金支出占比高、违规风险大的项目纳入重点监控目录，结合科室诊疗特点和历史数据，明确各科室重点监控项目的费用占比、使用强度的合理阈值，每月对各科室、各诊疗组、各医师的重点监控项目使用情况进行统计排序，对使用量异常增长、明显超出临床合理需求的项目和个人，组织药学专家、临床专家、医保管理专家开展专项点评，认定为无指征使用、过度使用的，要立即对责任人员进行约谈，督促其整改规范。三是常态化开展“三假”问题专项排查，针对假病人、假病情、假票据等性质恶劣的欺诈骗保行为，定期开展拉网式排查：通过比对住院患者的护理记录、检查检验记录、病房签到记录、监控视频记录，排查是否存在冒名住院、挂床住院、虚构就诊人员的假病人问题；通过抽查运行病历和归档病历，核对病程记录、检查检验结果、医嘱内容、收费记录之间的逻辑一致性，排查是否存在伪造病历、虚构病情、编造诊疗记录的假病情问题；通过比对收费票据存根、费用清单、财务入账记录、医保结算数据，排查是否存在虚开票据、虚假结算的假票据问题。四是严格异地就医结算管理，对异地参保人员执行与本地参保人员完全一致的身份核验、诊疗规范、费用审核标准，严禁因异地就医费用审核链条长、监管难度大而对异地参保人员放宽入院指征、开展过度诊疗、违规加收费用，严禁协助异地参保人员通过虚开发票、伪造病历、虚构诊疗记录等方式套取参保地医保基金。机构建立常态化内部稽核和风险预警机制，实现医保基金使用风险早发现、早干预、早处置，避免小问题演变为大的基金流失风险。一是组建由医保管理办公室牵头，纪检监察、医务、财务、药学、信息部门人员共同参与的内部专项稽核小组，制定年度稽核工作计划，明确每月稽核内容、稽核范围、稽核方式，每月开展不少于2次的日常现场稽核，每季度开展1次覆盖所有临床医技科室的全流程专项稽核。稽核工作采取“四不两直”方式开展，不提前通知被稽核科室，不要求科室提前准备汇报材料，直接到病房核查在院患者实际在院情况、抽查运行病历和归档病历、核对收费系统数据与实际诊疗服务记录、实地盘查药品耗材库存、核查财务账目和票据管理情况，确保稽核结果真实反映科室基金使用实际情况。每次稽核要形成书面稽核报告，列明发现的具体问题、涉及金额、涉及岗位和责任人员，建立问题整改台账，实行“发现-交办-整改-复核-销号”的闭环管理，明确整改责任人和整改时限，整改完成后由稽核小组逐一复核，确保问题整改到位不反弹。二是搭建医保基金运行信息化监测平台，设置多维度风险监测指标，涵盖科室次均门诊费用增幅、次均住院费用增幅、患者住院率、平均住院日、医保目录外费用占比、药品费用占比、医用耗材费用占比、检查检验费用占比、智能审核规则触发率、医保费用拒付率、参保人员投诉率等核心指标，结合近3年机构运行数据和同级同类医疗机构平均水平，为每个指标设置合理预警阈值，当科室或个人的指标数据超出预警阈值时，系统自动触发红色或黄色预警，医保管理办公室要在3个工作日内对预警涉及的科室、诊疗组、医师开展专项核查，分析费用异常增长的原因，确属违规的要立即纠正费用、约谈责任人，属于管理漏洞的要及时优化管控流程。三是主动对接外部监督渠道，积极配合医疗保障行政部门、医保经办机构开展的日常检查、飞行检查、专项审计、智能监控核查工作，如实提供病历资料、财务账目、药品耗材进销存记录、系统数据等相关材料，不得隐瞒违规事实、不得篡改伪造隐匿销毁相关资料、不得阻挠干扰检查人员正常履职。在机构门诊、住院部醒目位置设置医保基金监督举报信箱，公布全国医保举报热线和机构内部举报电话，安排专人负责受理参保人员和内部职工对医保违规行为的投诉举报，对举报线索逐一登记、逐一核查，经查实的违规问题要严肃处理，并按照国家医保基金举报奖励相关规定对举报人予以奖励，严格保护举报人信息，不得对举报人进行打击报复。严格落实医保档案管理要求，所有涉及医保结算的门诊病历、住院病历、处方、检查检验报告、费用清单、知情同意书、结算凭证等资料，严格按照《医疗机构病历管理规定》《会计档案管理办法》的要求妥善留存，其中住院病历留存时间不少于30年，门诊病历留存时间不少于15年，财务和结算凭证留存时间不少于30年，确保医保监管核查时能够完整、真实调取相关资料。机构建立分层分类的医保政策常态化培训宣传机制，从思想认识和业务能力层面夯实医保基金规范使用的基础。一是制定年度医保政策培训计划，针对不同岗位开展差异化培训：对新入职的医务人员、收费人员、行政后勤相关岗位人员，要在入职1个月内完成医保基金监管法律法规、医保目录政策、结算管理要求、违规责任追究等内容的岗前培训，培训后组织闭卷考核，考核合格后方可上岗接触医保相关业务；对在岗临床医师、护理人员、药学人员，每季度至少开展1次医保政策专项培训，重点解读最新出台的医保政策、目录调整内容、监管规则要求、行业内公开曝光的典型违规案例，结合机构内部稽核发现的问题开展针对性警示教育，培训后组织考核，考核不合格的暂停其医保处方权或医保结算操作权限，经补考合格后方可恢复权限；对医保管理专职人员，要优先安排其参加各级医保部门组织的专项业务培训，及时掌握最新的监管规则、审核标准和信息化管控手段，不断提升基金管理的专业能力。二是建立政策快速传导机制，每当国家、省、市出台新的医保政策、调整医保目录、更新监管规则时，医保管理办公室要在政策正式实施前完成政策拆解，结合机构实际制定对应的内部操作流程，通过科室宣讲、系统弹窗、工作群推送等方式第一时间传达到所有相关岗位人员，及时更新智能审核系统的规则库，避免因政策理解不到位、传导不及时出现非主观违规问题。三是面向参保人员开展医保基金监管政策宣传，在门诊大厅、住院部走廊、缴费窗口等人员密集区域张贴医保基金监管宣传海报、播放宣传短片、发放宣传折页，在就诊指引、入院宣教环节向参保人员告知医保基金使用的权利义务、欺诈骗保行为的法律后果、举报投诉渠道，引导参保人员规范使用医保凭证，主动抵制冒名就医、套取药品转卖牟利等违规行为，构建“医-患-管”三方共同维护医保基金安全的良好氛围。机构建立健全医保基金使用管理的激励约束和责任追究机制，将基金使用合规情况与科室、个人的切身利益直接挂钩，确保各项管理制度落到实处。一是明确违规行为责任认定标准，对内部稽核、外部检查、投诉举报发现的违规问题，本着“实事求是、权责一致”的原则，逐一核实问题发生的原因、造成的基金损失金额、产生的影响，区分主观故意违规和非主观工作失误，明确三个层级的责任：直接责任人，即直接实施违规行为的人员，包括开具违规医嘱的医师、执行违规收费的操作人员、伪造篡改资料的工作人员等；科室管理责任人，即违规行为所在科室的主任、兼职医保管理员，承担科室日常管理不到位的责任；职能部门管理责任人，即医保办、医务科、财务科等职能部门对应岗位的管理人员，承担流程管控、审核把关不到位的责任。二是明确差异化追责措施，对首次出现、非主观原因导致、未造成基金损失的轻微违规，比如政策理解偏差导致的项目编码匹配错误、收费录入口误等，对责任人进行口头提醒和批评教育，督促当场纠正；对年度内反复出现同类轻微违规、或者单次违规涉及金额在1000元以下且未造成恶劣影响的，对责任人进行全院通报批评，扣除当月10%的绩效奖金，安排参加不少于8学时的医保政策专项培训；对存