肺真菌病诊断和治疗中国专家共识（2023 版）

肺真菌病诊断和治疗中国专家共识（2023版）执笔单位：中华医学会呼吸病学分会感染学组、中国医师协会呼吸医师分会、中国真菌病专业委员会、全国重症真菌感染协作组、《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会发布年份：2023年适用范围：各级医疗机构成人肺真菌病规范化筛查、分层诊断、精准抗真菌治疗、疗效评估、疗程管理、耐药防控及全程随访，覆盖社区及医院获得性肺真菌病、免疫正常及免疫低下人群、重症合并真菌感染全场景编制说明：本共识在《肺真菌病诊断和治疗专家共识（2016版）》基础上，整合2020—2023年国内外真菌病流行病学数据、病原检测技术进展、抗真菌新药临床证据、EORTC/MSG国际诊断标准更新及国内多中心真实世界研究数据修订而成。重点优化肺真菌病分层诊断体系、病原学检测流程、常见菌种（曲霉、隐球菌、毛霉、念珠菌）精准治疗方案、重症及特殊人群用药策略、血药浓度监测规范、疗效评估与停药指征，解决临床漏诊误诊、经验性用药混乱、疗程不规范、耐药管控缺失等核心痛点，构建“筛查—诊断—分型—精准治疗—随访防控”全链条标准化诊疗体系，为全国各级医院肺真菌病规范化诊疗提供权威行业依据。一、总论：定义、流行病学与高危人群1.1核心定义肺真菌病是真菌孢子或菌丝侵入人体肺部，引起气道、肺实质、肺间质及胸膜的感染性、炎症性及破坏性病变，包含侵袭性肺真菌病、慢性肺真菌病、真菌定植、过敏性真菌肺病四大临床类型。其中侵袭性肺真菌病（IPFD）病情进展快、病死率高，是免疫低下人群、重症患者、长期激素/抗生素暴露人群的重要致死病因。1.2流行病学特征我国成人肺真菌病优势致病菌种依次为：曲霉属、隐球菌属、毛霉属、念珠菌属，占临床确诊病例90%以上。曲霉病多见于长期气道疾病、激素暴露、重症住院患者；隐球菌病多见于免疫正常人群及轻中度免疫抑制人群；毛霉病多见于糖尿病酮症酸中毒、重度免疫抑制、血液病及移植患者；念珠菌肺炎多见于长期卧床、机械通气、广谱抗生素暴露危重症患者。近年非典型真菌、耐药真菌检出率逐年升高，混合真菌感染比例显著增加。1.3高危人群分层（2023新版细化）1.3.1极高危人群（强制筛查）血液系统恶性肿瘤、造血干细胞移植/实体器官移植术后、长期中性粒细胞缺乏、重度免疫抑制、糖尿病酮症酸中毒、ICU长期机械通气、大剂量糖皮质激素（泼尼松≥0.5mg/kg/d）或免疫抑制剂使用＞2周、重度营养不良、晚期艾滋病患者。1.3.2中危人群（常规筛查）慢阻肺、支扩、肺结核空洞、慢性肺部基础疾病反复感染、长期广谱抗生素使用、老年衰弱患者、肿瘤放化疗术后、轻度免疫功能低下人群。1.3.3低危人群（选择性筛查）免疫功能正常、无基础肺病、无长期用药史，仅存在短期环境暴露（霉变环境、粉尘接触）的轻症患者。二、临床分型与诊断分级标准（2023核心更新）2.1临床疾病分型侵袭性肺真菌病（IPFD）：真菌侵袭肺实质、血管、间质，造成组织坏死、出血、空洞、脓胸，起病急、进展快，易合并播散性感染，病死率高；慢性肺真菌病：病程≥3个月，以肺部慢性浸润、空洞、纤维化、反复咳痰咯血为主要表现，病情迁延反复，多见于结构性肺病患者；肺部真菌定植：气道检出真菌，无临床感染症状、无影像学炎性进展、无炎症指标升高，无需抗真菌治疗；过敏性支气管肺真菌病：以气道高反应、喘息、黏液栓、肺部游走性阴影为核心，以抗过敏、抗炎、气道管理为主，非常规抗真菌。2.2诊断三级分级标准（沿用EORTC/MSG标准并本土化优化）2.2.1疑似诊断存在高危因素+典型临床症状+特征性影像学改变，无明确病原学依据，无法排除其他感染，需启动经验性抗真菌治疗。2.2.2临床诊断存在高危因素+典型临床/影像学表现+单项或多项非侵袭性病原学阳性（真菌标志物、痰液/灌洗标本阳性），高度提示真菌感染，需启动目标性治疗。2.2.3确诊诊断肺组织病理见真菌菌丝/孢子、组织培养阳性、无菌体液培养阳性，满足病理或无菌标本病原学确诊依据，为金标准诊断。三、临床表现与影像学特征3.1共性临床表现肺真菌病无绝对特异性症状，核心表现为：顽固性发热、刺激性咳嗽、白色黏稠痰或拉丝痰、胸痛、咯血、气短乏力；常规抗菌药物治疗无效或短暂好转后反复加重；慢性患者可出现消瘦、盗汗、乏力、肺功能进行性下降。3.2各菌种特征性影像学表现（2023细化）3.2.1肺曲霉病典型征象：结节、团块影、空洞、新月征、空气半月征、胸膜下楔形浸润、多发小结节弥散分布；慢性曲霉病以薄壁空洞、反复浸润、纤维化牵拉为主要表现。3.2.2肺隐球菌病典型征象：单发或多发结节、肿块影，边界较清晰，可伴轻度磨玻璃影，空洞少见，病灶多位于中下肺野，免疫正常患者症状轻微、影像重、体征轻。3.2.3肺毛霉病典型征象：快速进展的大片实变、出血性梗死、空洞形成、胸腔积液，易侵犯血管、出现咯血及播散病灶，进展速度显著快于其他真菌，危重症占比极高。3.2.4肺念珠菌病典型征象：双肺弥散性磨玻璃影、小叶间隔增厚、支气管充气征，多见于危重机械通气患者，常合并全身念珠菌感染。四、标准化病原学诊断流程（2023重点优化）4.1分层检测原则高危人群先筛查、后确诊，中低危人群先鉴别、后检测；优先无创筛查，疑难重症尽早行支气管镜灌洗、活检等侵袭性检查，提升病原检出率。4.2核心检测项目及临床价值真菌血清标志物：1,3-β-D-葡聚糖（G试验）适用于除隐球菌、毛霉外多数真菌感染；曲霉半乳甘露聚糖（GM试验）为侵袭性曲霉病核心筛查指标；隐球菌荚膜抗原为隐球菌病快速确诊指标，灵敏度特异度极高。微生物学检查：痰涂片、痰真菌培养、支气管肺泡灌洗液（BALF）涂片+培养、无菌体液培养；真菌培养为菌种鉴定、药敏检测唯一依据，指导精准用药。分子生物学检测：真菌核酸PCR、高通量测序（mNGS），适用于疑难、混合感染、常规检测阴性的高度疑似病例，可快速识别罕见真菌、耐药真菌。病理组织学检查：肺穿刺、手术标本病理，为肺真菌病确诊金标准。4.3诊断路径规范（2023新增）高危患者筛查（G/GM试验、隐球菌抗原）→影像学评估→无创标本检测→疑难病例支气管镜介入采样→分子检测/病理检测→分级确诊→分型治疗。严格区分真菌定植与侵袭性感染，杜绝培养阳性即用药的过度诊疗。五、通用抗真菌治疗原则与策略5.1总体治疗原则遵循分层治疗、精准选药、足量足疗程、个体化调整、严控耐药、全程监测原则；疑似重症尽早经验性治疗，临床/确诊病例启动目标性治疗，定植状态严禁抗真菌用药；根据菌种、药敏、免疫状态、肝肾功能、药物相互作用个体化给药。5.2三级治疗策略经验性治疗：极高危人群、高度疑似、无法立即明确病原的重症患者，抢先启动广谱、高效、安全性良好的抗真菌药物；抢先治疗：筛查标志物阳性、高度提示真菌感染但未达确诊标准，尽早启动靶向抗真菌治疗；目标性治疗：明确菌种及药敏结果后，精准选用敏感药物，及时降阶、优化方案，减少耐药与不良反应。5.3药物血药浓度监测规范（2023强化）伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B等治疗窗窄、个体差异大的药物，常规开展血药浓度监测，根据结果调整剂量，保障疗效、规避肝肾毒性与治疗失败；重症、长期用药、肝肾功能异常患者强制监测。六、常见肺真菌病分病种精准治疗方案（核心临床模块）6.1侵袭性肺曲霉病（IPA）6.1.1首选方案一线首选：伏立康唑；重症、耐药或无法耐受者选用脂质体两性霉素B。6.1.2替代与联合方案伊曲康唑、卡泊芬净可作为序贯或联合用药；重症难治性曲霉病可采用伏立康唑+棘白菌素类联合治疗。6.1.3疗程规范急性期至症状完全缓解、病灶稳定、标志物转阴；轻症6～12周，重症、空洞型、免疫抑制人群疗程≥3～6个月，免疫缺陷患者需持续至免疫功能恢复。6.2肺隐球菌病6.2.1免疫正常轻症患者首选氟康唑足量规范治疗，疗程3～6个月，病灶完全吸收或稳定固化后停药。6.2.2重症、播散性、合并中枢感染、免疫低下患者诱导期：脂质体两性霉素B+氟胞嘧啶；巩固期：序贯高剂量氟康唑维持治疗，总疗程6～12个月，根据免疫状态动态调整。6.3肺毛霉病毛霉病进展极快、耐药率高，唯一一线首选为脂质体两性霉素B，伏立康唑无效；轻症可单用，重症联合泊沙康唑序贯治疗。尽早外科清创、切除坏死病灶是提升治愈率的关键。疗程根据病灶清除情况、免疫恢复情况个体化，多数需6个月以上长疗程治疗。6.4侵袭性肺念珠菌病6.4.1普通轻症、非耐药菌株首选氟康唑治疗。6.4.2重症、ICU、耐药高危人群一线首选棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）；危重感染、多重耐药菌株选用脂质体两性霉素B。疗程至症状消失、病灶吸收、连续2次培养阴性。七、特殊人群与重症感染管理规范7.1肝肾功能异常患者肝功能不全优先选用棘白菌素类、两性霉素B，慎用伊曲康唑、伏立康唑；肾功能不全优先选用伏立康唑、棘白菌素类，避免普通两性霉素B肾毒性，必要时选用脂质体剂型。7.2老年、衰弱、合并基础肺病患者减量个体化给药，加强脏器功能监测，优先选择安全性高、药物相互作用少的药物，避免过度治疗，重视基础疾病共管。7.3移植、血液病、长期免疫抑制患者强化抢先治疗与预防治疗，根据免疫抑制强度动态调整疗程，严格血药浓度监测，预防复发与播散。7.4重症危重症肺真菌病尽早启动广谱强效抗真菌方案，必要时联合用药，同步开展呼吸支持、循环支持、脏器保护、血糖管控、停用不必要激素及广谱抗生素，最大化改善免疫微环境。八、预防治疗与耐药防控体系（2023新增重点）8.1预防性抗真菌治疗指征仅用于极高危人群：中性粒细胞长期缺乏、造血干细胞移植、重度免疫抑制危重症患者；严格限制普通患者预防性抗真菌用药，杜绝滥用。8.2耐药防控核心规范严格区分定植与感染，无感染证据禁止抗真菌治疗；避免无指征广谱、长疗程、联合抗真菌用药；优先依据药敏结果精准选药，及时降阶治疗；常规开展血药浓度监测，避免剂量不足诱导耐药；动态监测病区真菌病原谱及耐药变迁，优化院内防控策略。九、疗效评估、停药指征与随访管理9.1疗效动态评估治疗后每1～2周复查炎症指标、真菌标志物、影像学；有效标准：体温正常、症状缓解、标志物下降转阴、病灶吸收稳定；无效标准：症状加重、病灶进展、标志物持续升高，需及时调整方案。9.2规范化停药指征症状完全消失、炎症指标正常、真菌标志物转阴、影像学病灶稳定或明显吸收、免疫功能恢复；重症、空洞型、免疫低下患者需延长疗程，严禁症状好转后即刻停药，规避复发。9.3长期随访机制停药后1、3、6个月常规随访影像学及标志物，慢性及重症患者延长随访周期，重点监测复发、残留病灶、肺纤维化后遗症，及时干预远期并发症。十、手术与辅助综合治疗对于局限性空洞、反复大咯血、药物治疗无效、病灶局限的慢性肺真菌病，可在规范抗真菌治疗基础上行外科手术切除病灶；毛霉病、坏死性病灶优先外科清创联合药物治疗。辅助治疗包括营养支持、免疫调节、基础肺病管控、氧疗与肺康复，提升机体抵抗力，降低复发风险。十一、2023版核心更新要点汇总细化肺真菌病四大临床分型，明确定植与侵袭性感染的鉴别标准，杜绝过度诊疗；优化三级高危人群分层筛查体系，明确强制筛查、常规筛查、选择性筛查适用场景；完善标准化病原学检测路径，明确无创与侵袭性检查的适用指征与优先级；更新曲霉、隐球菌、毛霉、念珠菌四大优势菌种一线、替代、联合精准用药方案；强化血药浓度监测的强制性规范，细化肝肾功能异常、重症、免疫低下人群个体化用药策略；新增院内真菌耐药防控体系，严格管控预防性抗真菌滥用；统一各病种疗程、疗效评估、停药指征与长期随访标准；完善重症、特殊人群综合救治策略，提升危重症肺真菌病救治成功率。十二、A级临床推荐意见（2023最高级别）肺真菌病需结合高危因素、临床症状、特征性影像、病原学结果综合分层诊断，仅凭培养阳性不能确诊侵袭性感染。极高危人群常规开展G、GM试验及影像学筛查，实现早期识别、抢先干预。侵袭性肺曲霉病首选伏立康唑，肺毛霉病首选脂质体两性霉素B，严格区分菌种精准选药。重