急性心衰急诊评估处理2026

急性心衰急诊评估处理目录01020304院前与急诊早期监测与一般处理药物治疗方案机械与支持治疗院前与急诊早期01”02”03”低血压与组织灌注不足恶性心律失常风险湿冷型临床分型识别高危特征院前急救人员应优先识别患者是否存在低血压或休克状态，评估组织灌注是否不足，如皮肤湿冷、意识改变等。这些是急性心力衰竭的高危特征，需立即给予循环支持，维持血流动力学稳定。识别患者是否出现室性心律失常等恶性心律失常，这提示心功能严重受损。需紧急监测心电图，必要时给予抗心律失常药物或电复律，防止心脏骤停，降低短期不良事件风险。根据是否存在淤血和外周低灌注，将患者分为湿暖、湿冷等类型。湿冷型同时存在淤血和低灌注，最危重，需紧急处理，包括血管活性药物和机械循环支持，以改善预后。010203生命体征与意识状态监测有创血流动力学监测床旁超声动态评估对急性心力衰竭患者需持续监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征及意识水平，评估组织灌注情况，及时发现低血压、休克或恶性心律失常等危险信号，指导紧急干预。对于病情危重、初始治疗反应不佳或原因不明的血流动力学不稳定患者，有条件的医院可采用有创血流动力学监测，如中心静脉压、肺动脉导管等，以精准指导容量管理和血管活性药物使用。床旁超声（包括心脏和肺部超声）可快速评估心功能、肺淤血及容量状态，监测治疗反应。肺部超声检测B线有助于诊断肺水肿，并动态观察利尿剂疗效，是重要的无创监测手段。监测生命体征转运目标选择风险分层决策转运前信息沟通院前急救人员应尽快将患者转运至最近且具备心力衰竭诊疗能力的医院，确保患者能在最短时间内获得专业救治，降低不良事件风险。转运决策需依据风险分层，综合考虑患者病情严重程度、既往病史以及当地医疗资源分布，确保危重患者优先转运至最佳救治机构。对于特别危重的患者，建议在转运过程中提前将患者相关信息告知对接医院，以便医院做好相应准备，实现无缝衔接救治。快速转运决策监测与一般处理010203生命体征监测院前急救及急诊室均应优先评估血压、心率、血氧饱和度，识别低血压、休克、恶性心律失常及低氧血症等高危特征，为后续呼吸循环支持提供依据，降低短期不良事件风险。生命体征监测的核心指标对病情危重、初始治疗反应不佳或血流动力学不稳定的患者，有条件的医院可采用有创监测；条件允许时，应在血流动力学评估基础上实施体位管理、呼吸支持等规范治疗。无创与有创血流动力学监测的时机除生命体征外，需同步监测患者意识水平、组织灌注情况（如四肢冷暖、尿量等），以判断是否存在“湿冷型”最危重表现，指导利尿剂、血管活性药及机械循环支持等治疗决策。组织灌注与意识状态的评估有创血流动力学病情危重、初始治疗反应不佳或原因不明的血流动力学不稳定急性心力衰竭患者，需采用有创血流动力学监测，以精准指导后续治疗决策。适用人群通过有创监测实时评估心输出量、中心静脉压及肺动脉楔压等指标，明确循环状态，指导血管活性药物、液体管理及机械支持的应用。监测目的推荐级别为Ⅱa，证据水平B，建议在有条件的医院实施，强调需严格把握适应证，避免过度使用，同时加强并发症的监测与管理。推荐级别与条件010203院前急救时，应让急性心力衰竭患者呈端坐体位，以减少回心血量，缓解肺淤血和呼吸困难，为后续治疗争取时间，并尽快转运至医院。对于低氧血症（SpO₂＜90%）且无禁忌证的患者，尽早使用经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创正压通气（NIV）改善呼吸窘迫，维持氧饱和度≥90%，避免呼吸衰竭加重。若经无创通气后病情仍恶化，出现呼吸频率＞25次/分、持续低氧血症或呼吸性酸中毒，应立即行气管插管和有创机械通气，以保障生命支持。端坐位与体位管理经鼻高流量氧疗与无创正压通气有创机械通气的紧急指征体位与呼吸支持药物治疗方案对于存在液体潴留症状的急性心力衰竭患者，应首选静脉注射利尿剂，以快速减轻水钠潴留，缓解肺淤血和水肿，改善心功能。用药期间需密切监测尿量、电解质及肾功能，确保疗效与安全。当患者出现利尿剂抵抗、合并低钠血症或肾功能不全时，可加用托伐普坦。该药通过选择性拮抗血管加压素V2受体，促进自由水排出，有效纠正低钠血症，增强利尿效果，改善容量负荷。对于药物治疗无效的难治性容量超负荷，可考虑超滤治疗。若合并持续少尿、高钾血症、严重酸中毒或氮质血症，应优先选择连续性肾脏替代治疗（CRRT），以精准控制容量并清除代谢废物。首选静脉利尿剂治疗托伐普坦应对利尿剂抵抗非药物治疗超滤或CRRT利尿剂应用硝酸甘油适用于急性心力衰竭伴高血压或心肌缺血患者，推荐静脉泵入，起始剂量10~20μg/min，最大可达200μg/min，用药期间需密切监测血压，避免低血压（目标SBP≥90mmHg）。硝酸甘油的适应证与用法硝酸异山梨酯更适用于伴心绞痛的急性心力衰竭患者，宜采用间歇给药，避免单独长期使用，推荐联合肼苯哒嗪、抗氧化剂、ACEI或ARB使用，以改善预后。硝酸异山梨酯的联合用药策略高血压合并急性心力衰竭患者，推荐乌拉地尔作为静脉降压首选之一，需监测肾功能；rh-BNP可改善心力衰竭症状，联合其他抗心力衰竭药物疗效更优，推荐级别Ⅱa。乌拉地尔与rh-BNP的推荐应用扩血管药物强心药物选择适用于心室收缩功能障碍合并快室率心房颤动（>110次/min）的急性心衰患者，可增加心输出量并减慢心室率，推荐级别Ⅱb，证据水平C。静脉洋地黄类药物的应用指征多巴胺可用于心室收缩功能障碍合并低血压和/或心动过缓的心衰患者，以增加心输出量，改善血流动力学，推荐级别Ⅱb，证据水平C。多巴胺在低血压合并心动过缓时的使用左西孟旦适用于左心室收缩功能不全、心输出量降低导致组织器官低灌注的患者，短期静脉应用可增加心输出量，维持重要脏器功能，推荐级别Ⅱa，证据水平B。左西孟旦改善组织低灌注作用机械与支持治疗氧疗目标与基本方法经鼻高流量氧疗（HFNC）的应用无创与有创机械通气的时机院前及急诊应优先维持患者血氧饱和度≥90%。对低氧血症患者，初始采用双鼻道或面罩吸氧，若无效则需升级至经鼻高流量氧疗或无创通气，必要时气管插管行有创机械通气。HFNC推荐作为急性心力衰竭合并心源性肺水肿伴低氧血症患者的一线氧疗选择（推荐级别Ⅱa，证据水平B），可改善氧合、减少呼吸窘迫，并降低无创通气需求。常规氧疗后仍存在呼吸窘迫（呼吸频率＞25次/min、SpO₂＜90%）或呼吸性酸中毒时，应尽早应用无创正压通气。若病情恶化，需立即气管插管行有创机械通气（推荐级别Ⅰ，证据水平B）。氧疗与通气主动脉内球囊反搏（IABP）的应用静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）的适应症左心室辅助装置（LVAD）与右心室辅助装置（RVAD）的桥接策略IABP可用于药物治疗无效、血流动力学不稳定的急性心力衰竭患者，尤其适用于急性心肌梗死合并心源性休克（AMI-CS），但其作为心脏移植或左心室辅助装置的桥接治疗效果劣于体外膜肺氧合。VA-ECMO适用于顽固性心源性休克或急重症心力衰竭患者常规治疗无效时，可提供循环支持与桥接治疗。但AMI-CS患者不推荐常规使用，需严格把握启动时机并加强并发症管理。LVAD可用于药物难治性心源性休克或严重左心室衰竭，作为桥接至恢复、决策或移植策略。RVAD适用于急性右心衰竭合并休克，但严重肺动脉高压患者应避免单独使用RVAD。机械循环支持123CRRT及激素严重容量超负荷合并利尿剂抵抗时，可考虑超滤治疗；若同时存在持续少尿、血钾>6.5mmol/L、pH<7.2、血尿素氮>25mmol/L或血肌酐>300μmol/L，应优先选择CRRT而非单纯超滤。暴发性病毒性心肌炎、自身免疫疾病性心肌病等特殊病因所致急性心力衰竭，可考虑糖