抗精神病药相关血脂异常的药物干预总结2026

抗精神病药相关血脂异常的药物干预总结2026血脂异常（dyslipidemia）是动脉粥样硬化性心血管疾病和代谢综合征发生的常见且重要的危险因素，其特征为总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低及甘油三酯（TG）水平升高。长期LDL-C升高和HDL-C降低可导致动脉弹性下降，并促进动脉粥样硬化斑块形成。儿童期、青春期或成年早期即暴露于血脂异常，加之治疗延迟，可显著增加晚年发生心血管疾病及心肌梗死和卒中等重大心血管事件的风险。青年时期的早期暴露与较晚生命阶段的暴露相比，心血管疾病风险更高。该风险具有累积性，治疗每延迟一年，风险均会增加。反之，LDL-C每降低1mmol/L，主要不良心血管事件的年发生率相应降低20%-25%。血脂异常是抗精神病药的一种已被充分证实的不良反应，影响多达69%的重性精神疾病（SMI）患者。氯氮平、奥氮平和喹硫平与最高的血脂异常风险相关，而卡立哌嗪、布瑞哌唑和阿立哌唑的风险较低。然而，即使是阿立哌唑也可导致血脂指标显著升高，尤其是在儿童和青少年中，表明没有任何药物是完全没有风险的。近年来的指南已明确建议，避免将具有较高心脏代谢风险（如血脂异常）的抗精神病药作为一线用药。然而，为控制症状，临床有时必须使用具有较高血脂异常风险的药物，如氯氮平。因此，需要关于应对抗精神病药相关血脂异常的具体指导，包括药物治疗。在这一背景下，一个由精神科、心血管科、脂质管理、全科医学、药学、内分泌学及研究方法学专家和亲历者代表组成的国际多学科指南制定组采用GRADE-ADOLOPMENT方法学，并参考AGREEII标准和RIGHT-Ad@pt清单，系统检索截至2025年8月发布的血脂异常或心血管疾病管理临床实践指南，制定了关于抗精神病药所致血脂异常药物管理的临床指南，8月3日发表于SchizophrBull.。核心推荐针对何时以及如何根据具体标准（包括确诊的心血管疾病/高危状况、心血管风险评估或血脂指标门槛）启动降脂治疗，专家组制定了七条核心推荐意见（CoreRecommendations）：★

推荐1针对以下人群，无论其血脂指标或心血管风险评分如何，我们均推荐启动他汀类药物治疗：已确诊心血管疾病患者；慢性肾脏病患者（eGFR<60mL/min）；年龄大于40岁的糖尿病患者；病程20年及以上的糖尿病患者；病程10年及以上的1型糖尿病（T1DM）成年患者；已确诊家族性高胆固醇血症患者。（强推荐，支持使用；采纳自现有指南）GDG评估了来源指南中有关中等强度他汀疗效的中等确定性证据，并结合抗精神病药使用者及重性精神疾病患者的相关疗效与安全性资料进行判断。鉴于各指南在启动他汀治疗的适应证及标准（如糖尿病）上存在差异，GDG通过讨论与证据评估达成共识，并采纳专家意见将家族性高胆固醇血症纳入适应证。★

推荐2对于LDL-C≥3.0mmol/L或TG（空腹）≥2.4mmol/L的成年人，我们推荐进行他汀类药物治疗。（强推荐，支持使用；改编自现有指南）GDG参考了中等确定性的RCT证据，其中中等强度他汀可降低LDL-C和TG。考虑到抗精神病药相关血脂异常属于药源性问题，GDG调低了干预阈值，并取消成人启动他汀前的观察等待期；由于这一适应性调整，该推荐的证据确定性由中等下调至低。★

推荐3对于18岁及以上且10年心血管疾病（CV）风险评分≥10%的成年人，我们推荐进行他汀类药物治疗。（强推荐，支持使用；采纳自现有指南）各指南推荐基于心血管评估启动他汀治疗，阈值多为≥10%。在来源指南推荐的风险评估工具中，只有QRISK3将重性精神疾病和非典型抗精神病药使用纳入计算，但其仍可能低估风险。传统工具容易低估年轻人及重性精神疾病患者的风险。NICE指出，在评分低于10%时，如患者有知情偏好或担心风险被低估，也不应排除他汀治疗；澳大利亚指南允许将重性精神疾病患者重新归入更高风险等级，ESC则将重大精神障碍列为风险修饰因素。★

推荐4对于18岁及以上且10年CV风险评分＞5%的成年人，我们建议进行他汀类药物治疗。（有条件推荐，支持使用；改编自现有指南）本推荐参考三份源指南改编，支持在心血管风险评分低于10%时，根据患者偏好及临床判断灵活启动他汀治疗。鉴于传统评估工具易低估重性精神疾病患者风险且筛查门槛过高，GDG将适用人群扩大至18岁以上，在设定干预阈值的同时保留临床裁量权。★

推荐5对于10-17岁伴抗精神病药相关血脂异常的青少年人群，若在为期3个月的观察等待期后，至少两次实验室检测（其中一次为空腹）确认其LDL-C≥4.0mmol/L，我们建议启动他汀类药物治疗。（注：对该年龄段而言，此用途尚未获得监管机构许可，属于超说明书用药）（有条件推荐，支持使用；新增）针对10-17岁无家族性高胆固醇血症的药源性血脂异常青少年，GDG制定了全新推荐：在3个月饮食和生活方式干预后，若复查空腹LDL-C仍≥4.0mmol/L，建议启动他汀治疗。该建议基于专家共识，将此类患者保守归为「中风险」群体。★

推荐6对于10-17岁伴抗精神病药相关血脂异常的青少年人群，若存在一个或多个增加心血管风险的合并症，且在为期3个月的观察等待期后，至少两次实验室检测（其中一次为空腹）确认其LDL-C≥3.4mmol/L，我们建议启动他汀类药物治疗。（注：对该年龄段而言，此用途尚未获得监管机构许可，属于超说明书用药）（有条件推荐，支持使用；新增）GDG制定了全新推荐：针对10-17岁伴药源性血脂异常且合并其他心血管风险因素（如肥胖、高血压等）的青少年，采用「高风险」评估标准；若LDL-C≥3.4mmol/L，建议启动他汀治疗。该推荐基于专家共识。★

推荐7对于未达到他汀类药物使用标准、且TG（空腹）≥1.7mmol/L的成年人及青少年（10岁及以上人群），我们建议补充高剂量ω-3脂肪酸（其中EPA与DHA的比例至少为2:1）。（有条件推荐，支持使用；新增）二代抗精神病药易导致TG升高，增加心血管风险。来源指南参考了成人REDUCE-IT试验。该试验使用高度纯化EPA，并非针对抗精神病药相关血脂异常人群；GDG将其作为间接证据，结合其他资料及专家共识，形成了这一有条件推荐。需要强调的是，抗精神病药相关血脂异常的直接药物治疗证据仍较有限，尤其缺少服用抗精神病药的儿童和青少年人群研究。推荐5-7均为新增的有条件推荐，主要依据间接证据、现有指南及GDG共识，应用时应结合个体情况和患者偏好进行共同决策。良好实践推荐（GPR）推荐在启动抗精神病药治疗时，将饮食和生活方式干预作为标准照护措施，以改善多项心理和身体健康结局。尽管仅靠这些干预措施不太可能有效缓解抗精神病药对血脂指标的药源性影响，但它们在减轻体重和改善其他心血管健康参数方面展现出良好潜力，被视为重要的、受到认可的辅助疗法。对于成年人，这意味着从治疗开始即提供并持续实施强化的饮食和生活方式干预。对于10-17岁的人群，建议在发现血脂异常后的3个月观察等待期内采取强化的饮食和生活方式干预。如果启动药物治疗，这两类人群均应继续坚持此类干预措施。他汀类药物的选择与剂量推荐使用中等强度他汀类药物（阿托伐他汀10-20mg），原因在于其在成年及儿童人群中均有积累的使用经验。此外，阿托伐他汀半衰期相对较长（约14小时），可在一天中的任意时间给药，便于与抗精神病药同时服用，并可能提高用药依从性。中等强度他汀类药物在成年人中平均可使LDL-C降低约30%，在儿童和青少年中可降低约40%。建议儿童和青少年的起始剂量为10mg，成年人为20mg；若治疗4-8周后未达到治疗目标，可分别将剂量增加至20mg和40mg。他汀类药物呈现对数线性剂量效应关系，因此其疗效并不随剂量的增加而成比例增长，通常使用最大剂量的25%即可获得预期最大降脂效果的约三分之二。虽然阿托伐他汀被推荐为首选，但也可视个体临床需求和当地药物可及性而定，考虑其他替代的中等强度他汀类药物，包括瑞舒伐他汀（儿童和青少年起始剂量为5mg，成年人为10mg，可分别视情况将剂量增加至10mg和20mg）。若在最大可耐受他汀剂量下治疗3-6个月后血脂仍未达标，建议转诊至全科医生（GP）或心血管科医生。他汀类药物治疗的风险与使用他汀类药物相关的肌肉疼痛、触痛或无力（肌痛）风险以及严重肌肉不良反应（横纹肌溶解）的发生率极低。肌病罕见（约为1例/10,000人·年），而横纹肌溶解（表现为肌肉症状及肌酸激酶数倍升高）的发生率约为2-3例/100,000人·年。此外，较轻微的肌肉症状发生率出现轻度绝对增加（约1%），绝大多数集中在治疗第一年。NICE2023的更新临床审查发现，糖尿病风险有轻微增加，但未达到具有临床意义的标准。关于神经精神不良事件的证据仅限于队列研究（低确定性证据），但总体而言，尚无证据表明他汀治疗会增加神经精神不良事件的风险。对于儿童和青少年，未显示对其生长或青春期发育有任何异常影响。禁忌证、注意事项及药物相互作用阿托伐他汀在妊娠期禁用。因此，我们已纳入一项建议：对于未采取避孕措施的育龄女性、备孕前3个月、妊娠期以及哺乳期妇女，应避免使用阿托伐他汀。此外，阿托伐他汀还禁用于活动性肝病、重度肾功能不全或正在接受抗病毒药物格卡瑞韦/派仑他韦治疗的患者。高剂量ω-3脂肪酸禁用于对鱼油过敏的人群。阿托伐他汀、高剂量ω-3脂肪酸鱼油与抗精神病药之间不存在具有临床意义的药物相互作用。然而，当阿托伐他汀与强效CYP3A4抑制剂、转运蛋白抑制剂或其他已知会增加肌病和/或横纹肌溶解风险的药物合用时，建议谨慎处方。由于出血风险有轻度增加，针对正在服用抗凝药、抗血小板药及非甾体抗炎药（NSAIDs）的患者处方高剂量ω-3脂肪酸时也应谨慎。监测建议遵循阿托伐他汀生产商的建议，我们推荐，启动他汀治疗前应检查肝功能；对于存在横纹肌溶解易感因素者，还应进行基线CK检测。这些因素包括：肾功能不全、甲状腺功能减退、遗传性肌肉疾病的个人或家族史、既往使用他汀类或贝特类药物发生肌肉毒性的病史、既往肝脏疾病史和/或大量饮酒史、可能导致血浆药物浓度升高的情形以及特定人群（包括遗传亚群）。建议在启动他汀治疗后3个月及此后每年复查肝功能，而仅在出现新发的、原因不明的肌肉疼痛、触痛或无力时复查肌酸激酶水平。推荐在4周和8周时复查血脂水平，以指导他汀类药物的剂量调整。目前尚无针对高剂量ω-3脂肪酸的特定基线或持续监测建议。遵循针对处方抗精神病药人群的国际身体健康监测指南