一例肺栓塞患者的护理

一例肺栓塞患者的护理临床护理案例分析汇报人护理部日期2026年08月案例导览01病例概览患者基本资料、入院经过与诊断依据02护理评估多维度评估工具与风险分层03护理方案急救期与住院期核心护理措施04效果复盘护理成效量化评价与经验总结病例概览每一例肺栓塞都是对护理判断力的考验从一例典型病例出发，系统梳理护理全流程01患者基本资料与主诉张某，男性，68岁退休工人68岁患者：张某，男性2小时突发呼吸困难伴胸痛术后第2天下地活动2小时前如厕后突发胸闷、气短左侧胸膜性胸痛，面色苍白、大汗淋漓既往史疾病病程用药/控制情况高血压10年氨氯地平，血压130/80mmHg2型糖尿病5年二甲双胍，控制尚可骨科大手术+术后相对制动，构成了静脉血栓栓塞症的典型高危场景入院查体与生命体征危险信号：收缩压偏低90mmHg+心率增快110次/分+低氧血症SpO₂88%，符合高危肺栓塞血流动力学不稳定特征；单侧下肢肿胀+腓肠肌压痛+Homan征阳性，高度提示深静脉血栓形成生命体征监测110次/分心率P

明显增快90/60mmHg血压BP

偏低88%血氧SpO₂

低氧血症28次/分呼吸R

增快入院查体神志清楚，精神萎靡，口唇微绀双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音心率110次/分，律齐，P₂>A₂腹平软，无压痛及反跳痛左小腿周径增粗3cm，腓肠肌压痛(+)，Homan征(+)辅助检查结果解读CTPA为肺栓塞确诊金标准，结合下肢静脉超声可追溯栓子来源血气分析pH7.46，PaCO₂32mmHg，PaO₂58mmHg，SaO₂88%→Ⅰ型呼吸衰竭

伴过度通气D-二聚体4.5mg/L（正常<0.5mg/L）→显著升高，提示血栓形成心肌标志物cTnI0.15ng/ml，BNP450pg/ml→右心室负荷增加心电图窦性心动过速，SⅠQⅢTⅢ不典型→具提示意义确诊检查检查项目结果临床意义CTPA右肺动脉主干及左下肺动脉干充盈缺损，管腔闭塞确诊大面积肺栓塞下肢静脉超声左下肢腘静脉、胫后静脉血栓形成明确栓子来源超声心动图右心室扩张，肺动脉高压右心功能受损诊断依据与严重程度分层血流动力学不稳定是决定高危PE治疗策略的关键<90mmHg收缩压4.5mg/LD-二聚体450pg/mlBNP88%SaO₂临床与实验室证据临床表现突发呼吸困难+胸膜性胸痛低血压（BP90/60mmHg）低氧血症（SaO₂88%）实验室与影像学证据D-二聚体

4.5mg/L↑cTnI轻度升高BNP450pg/ml

提示右心负荷CTPA右肺动脉主干充盈缺损（金标准）+下肢静脉超声证实DVT来源高危PE病死率>15%，具有紧急溶栓治疗指征初始风险评估与治疗抉择溶栓决策需权衡出血风险与栓塞致死风险VTE高危因素回顾血管内皮损伤骨科大手术（膝关节置换）静脉血流淤滞术后相对制动

5天血液高凝状态高龄

68岁，合并高血压、糖尿病风险量化Caprini评分预估

≥5分（极高危），需预防性抗凝溶栓决策考量01指征明确高危PE伴血流动力学不稳定（BP90/60mmHg）+持续低氧血症02出血评估术后第

5天，切口愈合良好，无活动性出血，排除绝对禁忌03治疗决策家属知情同意后，予

rt-PA50mg

持续静脉泵入

2小时04后续方案APTT达标后启动低分子肝素皮下注射+华法林重叠抗凝护理评估评估是护理决策的第一道防线运用标准化工具实现精准风险分层02Wells评分快速床旁评估Wells总分9.0分—PElikely（高概率）临床决策路径：直接行

CTPA确诊，无需等待D-二聚体阳性条目（总计9.0分）DVT临床症状/体征：+3.0分下肢肿胀、腓肠肌压痛PE为最可能诊断：+3.0分突发呼吸困难+胸痛+低氧+低血压心率>100次/分：+1.5分实测110次/分制动≥3天或4周内手术史：+1.5分术后卧床5天阴性条目（均0分）咯血：0分既往DVT/PE病史：0分活动性恶性肿瘤：0分从评估到CTPA完成

<1小时PESI评分与预后判断PESI评分：8项评估指标评估指标患者情况计分年龄68岁+68性别男性+10心率≥110次/分+20收缩压<100mmHg+30呼吸频率≥30次/分+20体温36.8℃（正常）0意识状态神志清楚0血氧饱和度88%（<90%）+20≥168总分ClassV极高危>10%30天死亡率01住院决策必须入住ICU监护，禁止门诊或普通病房观察02团队响应启动PERT团队多学科协作，联合制定溶栓/抗凝方案03动态监测每2-4小时评估生命体征，持续追踪右心功能与血流动力学变化评分是风险的语言，分层是决策的基石Caprini风险评估与预防策略风险因素分值年龄61-74岁2分大手术（关节置换）2分卧床>72h2分下肢肿胀1分严重肺部疾病（下肢DVT）1分高血压病史1分糖尿病史1分总分≥10分—极高危等级Caprini评分≥10分（极高危），但术后预防措施不充分——本次PE发生的可避免因素现阶段预防策略机械预防指导穿戴医用弹力袜（健侧下肢），使用间歇充气加压装置药物预防抗凝治疗本身即为治疗性预防，华法林维持INR2.0-3.0达标活动指导急性期过后逐步开展踝泵运动、床上主动活动生理功能多维评估呼吸功能评估28次/分呼吸频率58mmHgPaO₂88%SpO₂PaCO₂32mmHg，过度通气；节律尚规整，>20次/分为呼吸急促双肺呼吸音对称，无干湿啰音，提示肺泡通气尚可；未吸氧<90%为警戒值，吸氧3L/min后升至92%循环功能评估90/60mmHg血压110次/分心率25ml尿量/首小时45mmHgPASP超声心动图：右心室扩张，肺动脉高压，三尖瓣轻度反流；窦性心动过速，交感代偿，P₂亢进提示肺动脉高压；<30ml/h提示肾灌注不足疼痛评估6分NRS评分·胸痛（中度疼痛）胸膜性刺痛，深呼吸及翻身时加重；疼痛部位：左侧胸壁，无放射痛遵医嘱给予镇痛，同时严密监测呼吸抑制副作用出血风险评估绝对禁忌活动性内出血：立即排除颅内病变史：立即排除近3月缺血性脑卒中：立即排除颅内或脊柱手术史：立即排除全部排除相对禁忌&凝血基线术后第5天：窗口安全切口愈合良好无渗血，血压

130/80mmHg凝血基线：均在正常范围PT12.5s/APTT35s/INR1.05/血小板

220×10⁹/L35sAPTT1.05INR抗凝期间持续监测计划01溶栓后24h内每小时观察皮肤黏膜、牙龈、鼻腔出血—密集监护期02穿刺/注射后每30分钟按压观察渗血、血肿—局部止血确认03每日凝血功能监测，APTT维持

52.5-87.5s（基础值1.5-2.5倍）04持续警惕头痛(颅内)、腹痛(腹膜后)、黑便(消化道)—隐性出血信号05达标后INR维持

2.0-3.0，转入华法林单药长期抗凝心理状态与健康素养评估SAS焦虑自评量表≥55分（>50分为焦虑倾向），急性应激性焦虑为主急性应激性焦虑突发呼吸困难引发濒死感，自述"感觉快喘不上来，很害怕"焦虑行为表现频繁询问病情，眼神紧张，双手握拳，反复确认"会不会再发作"护理切入点及时解释病情，告知"溶栓药物正在起效"，建立安全感健康素养与学习需求评估疾病认知对肺栓塞概念完全陌生，不知DVT与PE的关系既往用药高血压、糖尿病药物规律服用，依从性良好，具备基本用药管理能力重点教育需求抗凝药物服用方法、出血自察要点、下肢DVT预防措施、定期复查重要性社会支持老伴陪同入院，子女可参与后续照护，家庭支持系统较好护理方案分秒必争的急救，滴水不漏的守护急救期与住院期护理措施全流程展开03急救护理：体位管理与氧疗支持体位管理绝对卧床，床头抬高30°，利于膈肌下降、胸腔扩张避免患侧卧位（左下肢DVT侧），防血栓脱落避免深呼吸、剧烈咳嗽、翻身过猛；禁止下肢按摩或热敷每2h轴线翻身，动作轻柔，避免拖拽患肢氧疗分级实施入院SpO₂88%，立即鼻导管吸氧3-5L/min30min后SpO₂升至92%，上调至面罩吸氧5-8L/min每15min监测，目标维持SpO₂≥95%备无创呼吸机（CPAP模式），SpO₂<90%随时启用急救护理：静脉通路与药物准备双通路建立规范通路一：抗凝专用18G留置针

红色标识，专供溶栓/抗凝药物禁止与其他药物混合输注通路二：综合备用18G留置针

白色标识，用于补液及血管活性药物多巴胺备用，配置浓度

5μg/kg/min穿刺规范前臂粗直静脉，避开关节活动处穿刺后按压

5-10分钟，预防溶栓后局部出血药物准备与核对50mgrt-PA剂量10mg推注+40mg泵入5μg/kg/min多巴胺备用剂量1mg/kg依诺肝素scq12h溶栓前抽血血常规、凝血功能、肝肾功能，留置血标本送检五对核对：患者身份+药物名称+剂量+用法+有效期溶栓治疗全程护理配合溶栓护理：安全源于严密监测与快速反应阶段一溶栓前准备家属签署知情同意书，医护药三方确认完成凝血、血常规、肝肾功基线检查备齐除颤仪、呼吸机、负压吸引器待用状态启动PERT团队协作，ICU、心内科、呼吸科联动核心风险溶栓中监测—出血风险为第一要务每15分钟监测血压、心率、呼吸、SpO₂，记录心电监护皮肤黏膜、牙龈、鼻腔出血征象持续观察穿刺部位每30分钟按压，排查渗血、血肿头痛、恶心、呕吐→警惕颅内出血腹痛、腰背痛→警惕腹膜后出血阶段三溶栓后处理2小时复查APTT：35s→75s（基础值2.1倍，达标）24小时内禁止有创操作（肌注、动脉穿刺、插管）静脉穿刺点按压15-20分钟止血效果评估：胸痛减轻，SpO₂95%，BP105/70mmHg75sAPTT95%SpO₂105/70BPmmHg2小时复查达标抗凝治疗护理与INR管理INR2.0-3.0

是抗凝疗效与出血风险的平衡点药物过渡路径01溶栓后

12-24小时，APTT降至正常值

1.5倍

以下→启动低分子肝素02低分子肝素

1mg/kg

每

12小时

皮下注射，与华法林重叠03华法林起始

2.5-3mg/日，据INR调整04INR连续

2天

达

2.0-3.0→停低分子肝素，单用华法林INR<2.0抗凝不足，遵医嘱增量INR2.0-3.0目标达标，维持监测INR>3.0抗凝过度，减量或暂停护理频率稳定前

每日

监测，稳定后延长至

每周一次注射要点轮换腹部两侧，按压

5-10分钟，勿揉搓忌高维K食物菠菜、西兰花、猪肝禁自行加服药物避免药物相互作用戒酒酒精干扰华法林代谢病情动态监测体系时段生命体征血氧出凝血下肢围度急性期（溶栓后0-24h）每30min持续溶栓后2h/6h/12h/24h每12h亚急性期（24-72h）每1h持续每日每日稳定期（72h后）每4h每4h每周2次每日预警与处置SpO₂<90%→立即上调氧疗级别，通知医生收缩压<90mmHg

或较基线下降

>40mmHg→警惕再栓塞，启动急救心率>120次/分

或出现心律失常→高度警惕右心功能恶化尿量<30ml/h→提示肾灌注不足，加快补液下肢周径差增大>1cm→血栓进展可能，复查超声出现

皮肤瘀斑、牙龈出血、黑便、血尿

任一项→立即评估出血风险，复查凝血功能溶栓后出血并发症预防24-72小时是出血高发窗口期，全身系统观察与操作调整双轨并行皮肤黏膜每日全身检查，关注瘀斑/紫癜新增部位，口腔牙龈有无渗血消化道观察呕吐物颜色、大便性状，每日大便隐血试验，黑便或阳性即提示出血泌尿系统观察尿液颜色，鲜红色或洗肉水样提示血尿，立即留尿常规颅内出血每小时GCS评分评估意识，关注头痛/恶心/呕吐及瞳孔变化穿刺/注射部位每30分钟检查渗血/血肿，标记扩展范围，避免附近再穿刺护理操作调整优先无创血压监测，减少袖带对皮下血管压迫口腔护理改用软毛牙刷或海绵棒，避免牙龈损伤禁用阿司匹林、NSAIDs等影响凝血药物剪短指甲，避免抓挠皮肤下肢DVT护理与康复活动急性期下肢护理（发病1-2周）绝对制动，软枕抬高患肢20-30°，膝关节屈曲15°，促进静脉回流禁止按摩、热敷、挤压左下肢，防止血栓松动脱落每日测量双下肢周径：大腿髌骨上15cm、小腿髌骨下10cm，记录差值健侧下肢穿戴医用弹力袜，指导进行踝泵运动康复期渐进活动方案急性期后（约10-14天），APTT稳定、INR达标后逐步增加活动床上活动：踝泵运动每日3-4组，每组20次；股四头肌等长收缩每日2-3组床边活动：首次坐立监护下进行，双脚垂于床沿10-15分钟，无头晕胸闷后尝试站立训练室内行走：从床边往返5-10米起步，速度以"不气喘"为宜，每日2-3次，逐步延长距离监测SpO₂和心率，若SpO₂下降>3%或心率增加>20次/分则暂停休息心理护理与健康教育出院前健康教育核心要点01抗凝药物管理华法林需终身服用，每日固定时间服药，不可漏服或自行停药02出血自察识别牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便、血尿等信号，出现任一立即就医03生活方式每日饮水2000-2500ml，戒烟限酒，每1-2小时起身活动04复查计划每周监测INR至稳定，后每月一次；3-6月临床评估筛查CTEPH05紧急就医指征突发呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥，立即拨打120急性期心理护理四步法01建立信任床边操作时主动说明目的与预计效果，以平静语气传递"可控感"02及时反馈溶栓后1小时告知客观指标——血氧已从88%升至95%，药物正在起效03家属参与指导老伴参与简单照护（协助饮水、肢体摆放），增强患者安全感04预期引导提前告知"未来3天需卧床，我们会帮您翻身和活动"，减少不确定性恐惧并发症预防与基础护理基础护理质量是危重症护理安全的基石压疮预防每2小时协助轴线翻身，保持脊柱平直，避免扭转使用气垫床，骶尾部、足跟等骨隆突处贴减压贴保持床单位清洁干燥，及时清理汗渍、分泌物每日检查受压部位皮肤，发红不退提示I期压疮，立即加强翻身频率便秘预防高纤维、低脂、易消化食物，每日饮水2000-2500ml指导腹部顺时针按摩，促进肠蠕动绝对禁止用力排便（增加腹压可致栓子脱落），排便困难时遵医嘱给予缓泻剂床上使用便盆时抬高床头，避免完全平卧位排便感染预防与营养支持每日口腔护理2次，预防吸入性肺炎鼓励深呼吸和有效咳嗽，促进肺扩张，预防肺不张低盐低脂糖尿病饮食，每日热量1800-2000kcal，优质蛋白占比≥20%少食多餐（每日5-6餐），避免过饱导致膈肌上抬影响呼吸效果复盘用数据说话，以经验赋能量化评价护理成效，沉淀临床智慧04护理效果量化评价护理干预使患者低氧血症在2小时内显著改善，完全纠正SpO₂变化趋势与护理干预溶栓1小时后SpO₂从88%跃升至95%，氧疗+溶栓协同作用使低氧血症快速逆转关键护理节点回溯"每个护理节点的正确决策，是整体救治成功的保障"入院即刻（15分钟内）高危识别：SpO₂88%、BP90/60mmHg、P110

次/分护理动作：半卧位30°体位管理+鼻导管吸氧+双静脉通路+心电监护即时效果：SpO₂15分钟内升至

92%溶栓治疗（1-2小时）团队协作：PERT团队，rt-PA50mg

溶栓护理动作：每

15分钟

生命体征监测+全身出血观察+药物双人核对关键效果：胸痛NRS6分→2分，BP90/60→105/70mmHg抗凝过渡（12-72小时）方案转换：低分子肝素与华法林重叠护理动作：INR每日监测+注射部位轮换+下肢DVT动态评估达标效果：INR第3天达

2.5（目标范围），顺利过渡单药康复转出（5-7天）活动启动：病情稳定，床边渐进活动护理动作：渐进活动指导+家属健康宣教+出院计划制定转出效果：独立床边行走

10米，掌握抗凝药物自我管理经验总结与改进建议每例成功救治都是下一次护理质量的基石成功经验早期识别能力急诊护士

15分钟

内完成Wells评分、D-二聚体、血气分析，为CTPA和溶栓争取黄金时间多学科协作PERT团队快速会诊，溶栓决策从确诊到用药仅

45分钟，实现"门-针时间"最短化全程动态监测溶栓期间每

15分钟

生命体征+持续出血观察，实现

零

严重出血事件心理干预介入急救同步床边心理疏导，减少急性应激反应不足与改进术前VTE预防薄弱