DB50-T 2011-2026 医疗机构护理人员中医技术应用管理规范

2026-10-01实施2026-10-01实施I前言 I 2规范性引用文件 3术语和定义 4总体要求 4.1基本要求 14.2医疗机构管理部门要求 15技术目录与分级管理 5.1技术范围 5.2医疗机构内目录制定 5.3新增中医技术临床应用管理 6人员资质与授权管理 6.1基本要求 6.2分级准入 6.3资质授权程序 6.4动态管理 7质量管理 37.1管理体系 7.2质量评价与监测 7.3不良事件管理与持续改进 48档案管理 48.1管理原则 48.2档案内容 48.3保管与使用 4附录A(资料性)护理人员中医技术授权申请表 附录B(资料性)医疗质量安全不良事件分级分类标准 6 7C.1结构指标 7C.2过程指标 8C.3结果指标 8参考文献 1前本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则言第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。1本文件规定了护理人员使用中医技术的总体要求、技术目录与分级管理、人员资质与授权管理、质量管理与档案管理等要求。本文件适用于各级各类医疗机构。本文件没有规范性引用文件。以中医理论为指导，运用技术手段，对人体进行诊断、治疗、预防和康复保健的规范化操作技能与方法。f)组织由中医医疗专家、中医护理专家、医院感染、药学、质量管理等专业人员组成的专家组对g)建立由医务、护理、医院感染、药学、医学装备、质量管理等多管理部门及临床科室参与的协作机制，定期召开联席会议，共同解决护理人员中医技术临床应用中的管理、质量与安全问题。2本文件所称中医技术范围按重庆市卫生健康行政主管部门发布的《护理人员中医技术临床应用明细》执行，该明细根据风险程度分为“一般中医技术”和“较高风险中医技术”两级。医疗机构应以5.1技术范围为基础，结合本医疗机构技术能力与服务需求，制定并发布《X医疗机构护理人员可开展中医技术项目目录》,明确每一项技术的分级和授权要求，并应参照5.3执行。5.3.1管理原则拟开展5.1技术范围之外的中医技术，应遵循“先评估、后准入”原则，不得直接应用。拟开展本文件5.1技术范围之外的中医技术，且该技术属于国家及重庆市卫生健康、医疗保障等a)科室申报：由拟开展科室提交申报材料，应包括但不限于技术介绍、操作规范、国内外应用b)管理部门组织论证：专家组进行论证，重点评估其安全性、有效性、伦理风险及本医疗机构c)明确分级与授权：论证通过后，由专家组明确该技术的风险分级(一般或较高风险),并纳入本医疗机构目录。相关人员资质与授权按本规范第6章执行。拟开展本文件5.1技术范围之外，且不属于国家及重庆市卫生健康、医疗保障等行政主管部门文项目申报，获批并明确可由护理人员操作实施后再按执行。6.1基本要求a)具有护士及以上专业技术职称；3b)完成本医疗机构组织的该项技术理论及操作培训并考核合格；c)应在三年内完成行政部门、医疗机构或其他学/协会等组织的不少于100学时的中医药知识和技能培训。a)具备中医护理高级职称；按照以下流程开展：a)申请与审核：个人填写申请表(参见附录A),附证明材料，科室初审后报管理部门；b)复核与考核：管理部门复核资质，c)评议与决定：专家组对通过考核者的综合能力进行评议，形成授权意见；d)授权与公示：医疗机构根据专家组意见，对合格者予以书面授权，明确项目与有效期，并内部公示；项目授权有效期医疗机构可根据本机构情况设置，宜不超过3年。6.4动态管理6.4.1授权延续授权届满前3个月，本人提出延续申请，管理部门与专家组对其周期内的培训、工作量、质量安全记录进行审核评估，合格者予以延续。发生以下情况，由专家组提议，医疗机构可暂停其相应授权：a)发生主要责任在操作者的Ⅱ类F级中医技术相关不良事件(不良事件分级参见附录B);d)超授权范围执业；发生主要责任在操作者的I类、Ⅱ类G级及以上中医技术相关不良事件，或定性为医疗将护理人员开展中医技术质量管理纳入本医疗机构医疗质量管理体系，形成“医疗机构一管理部门-科室”三级质控网络。7.2.1医疗机构应定期对护理人员中医技术应用情况进行质量检查与评价。47.2.2评价方法：现场抽查、操作考核、病例/记录查阅、不良事件分析、患者满a)结构指标：护理人员系统接受中医药知识与技能岗位培训的比例、护理人员开展的中医技术c)结果指标：中医技术导致的不良事件例次数、中医技术服务患者满意度、中医技术症状改善7.3.4每年定期召开质量分析会，根据监督检查、患者反馈和质控结果，识别问题，制定b)授权文件：授权申请表、考核记录、授权决定文件或证书；c)培训记录：各阶段培训证明、考核成绩、继续教育学时记录；e)动态管理记录：授权延续、变更、暂停或取消的文件。8.3.2档案主要用于内部管理、质量追踪、上级检查及纠纷处理。查阅档案应履行审批手续，保护个8.3.3档案保存期限按医疗机构档案管理规定执行。5护理人员中医技术授权申请表见表A.1。姓名性别(照片)工作年限邮箱身份证号码习培训情况或资质术示例：拔罐类(中医拔罐、中医走罐、水罐等);灸法类(悬空灸、直接灸等)医疗机构医疗机构审核意见6Ⅲ类事件(无后果事件):发生不良事件，但需通过干预阻止伤害发生Ⅱ类事件(有后果事件):发生不良事件，且造成患者伤害E级：不良事件造成患者暂时性伤害并需进I类事件(警告事件):发生不良事件，造成患者死亡7(资料性)C.1.1.1指标定义：医疗机构护理人员系统接受中医药知识与技能岗位培训(培训时间≥100学时)训时间≥100学时人数之和。b)医疗机构同期注册护士总数，即国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统显示已激活状态的护士总数。d)注册护士不区分注册人员的岗位(是否临床岗位)和性质(是否在职员工),只要在注册系C.1.1.4指标意义：护理人员系统接受中医药知识与技能岗位培训是衡量医疗机构中医护理人力培养C.1.2.2计算方法：护理人员开展的中医技术项目数=统计周期内护理人员实际开展的中医技术项目种类数量。a)依据国家和重庆市卫生健康、医疗保障等行政主管部门明确可由护理人员操作的中医技术。b)按收费项目名称进行统计，同一技术名称仅计1C.1.2.4指标意义：护理人员开展的中医技术项目数是反映医疗机构中医护理服务广度和技术储备能力的结构性指标，也是衡量中医护理学科建设水平、技术推广应用成效及中医护理服务质量的重要参考。a)依据国家和重庆市卫生健康、医疗保障等行政主管部门明确可由护理人员操作的中医技术。b)同一患者在同一周期内多次接受同一或不同中医技术，按实际操作次数分别累计。8c)统计范围包括门诊(含中医护理门诊、综合治疗室)及住院病区所有由护理人员独立完成的C.1.3.4指标意义：中医技术应用人次数是反映中医技术服务规模、临床需求及护理人员技术活跃度的核心过程指标，可用于评价中医技术在临床的推广程度及患者接受度，为资源配置、质量改进提供依C.2.1.2计算方法：中医技术操作考核合格率=(考核成绩合格的例次数/同期抽查的中医技术操作总例次数)×100%a)考核对象为在岗并具有相应技术资质授权的护理人员，抽查方式可为随机抽取或重点抽取。c)合格分数线由医疗机构自行设定，示例中设为≥90分(百分制),各机构可依据技术风险等级及培训要求确定具体分数线，并在质量管理制度中明确。d)评分标准参照国家或地方发布的中医技术操作规程及考核评分表，内容涵盖操作前准备、环e)同一护理人员在同一次考核周期内操作多项技术，每项技术分别计为1例次；同一技术重复f)考核周期一般为年度，也可按季度或半年开展。C.2.1.4指标意义：该指标直接反映护理人员对中医技术操作技能的掌握程度和熟练水平，是衡量培训效果、技术授权质量及个体能力达标率的过程性指标。通过监测合格率，可识别培训薄弱环节，针对性加强复训与考核，保障中医技术临床应用的同质化与安全性。C.2.2.1指标定义：统计周期内，抽查的护理人员中医技术操作例次中，由具备相应技术授权资质的护理人员实施的操作例次数，占同期抽查操作总例次数的百分比。C.2.2.2计算方法：中医技术授权执行符合率=(授权资质相符的操作例次数/同期抽查的操作总例次数)×100%a)抽查方式可采用随机抽查或重点抽查，应重点关注较高风险中医技术以及未取得授权的护理b)新入职、转岗、进修、规培等护理人员在取得相应授权前，不能独立操作，需在有资质的护c)同一护理人员在一次检查周期内操作多项技术，每项技术分别计为1例次。d)检查周期由医疗机构根据本医疗机构中医技术开展情况及管理需要自行确定。C.2.2.4指标意义：该指标是落实中医技术管理的核心过程指标，直接反映医疗机构授权制度的执行刚性。严格授权执行可确保护理人员能力与操作风险相匹配，有效降低因资质不符导致的不良事件。9C.3.1.1指标定义：统计周期内，医疗机构护理人员开展中医技术项目导致的不良事件例次数。不良事件包括但不限于皮肤损伤(热力/非热力)、感染、晕厥、疼痛加剧、气胸、神经损伤等。a)不良事件是护理人员在中医技术操作过程中或操作后直接引起的、非患者自身疾病进展所致的意外伤害或并发症。b)同一患者因同一操作发生的多个损伤可计为1例事件，但严重程度分别记录；同一患者多次C.3.1.4指标意义：分析护理人员开展中医技术导致的不良事件例次数，旨在了解各医疗机构护理人C.3.2.1指标定义：统计周期内，接受中医技术服务的患者对护理服务怀有的期望与其对实际服务感知的一致性程度。a)调查对象为接受中医技术操作(如艾灸、拔罐、刮痧等)的门诊或住院患者。b)问卷由各医疗机构根据本医疗机构中医技术服务特点自行研制，问卷条目包括但不限于操作者沟通解释、操作舒适度、隐私保护、效果感受、整体满意度等方面。c)样本量应具有代表性，可参考国家满意度样本量要求：单季度有效问卷不少于400份；对于患者量确实较少的医疗机构，当季度原始问卷量应不少于当季度接受中医技术服务患者人数的5%。C.3.2.4指标意义：医疗机构应当制定中医技术服务患者满意度监测指标并不断完善，将该指标作为加强内部运行机制改革、促进中医技术健康发展的有效抓手，有针对性地改进服务，着力构建患者满意度调查长效工作机制，为患者提供人性化服务和人文关怀，持续提升中医技术服务质量。C.3.3.1指标定义：统计周期内，接受中医技术操作后，目标症状按该病症现行有效的疗效评价标准评定达到“有效改善”标准的患者例次数，占同期有完整疗效评价记录的操作总例次数的比例。C.3.3.2计算方法：中医技术症状改善率=(评价结果为“有效改善”的例次数/同期有完整疗效评价记录的操作总例次数)×100%·2025版新规范(ZY/T1.1-2025等):适用于已发布新标准的病证(如哮病、中风、眩晕、痛经、小儿哮喘等),疗效评价采用四级体系(临床痊愈、显效、有效、无效)。其中“有效改善”纳入“临床痊愈”“显效”“有效”三类。b)对于尚未发布行业标准的病证，可参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》执行。c)症状量化评价可参照尼莫地平法计算疗效指数，计算公式为：疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。疗效指数对应的等级分级如下：·临床痊愈：疗效指数≥95%;·显效：70%≤疗效指数<95%;·有效：30%≤疗效指数<70%;·无效：疗效指数<30%。d)目标症状应根据中医技术主要适应症选择，如头晕、目眩、发热、口干等，每项操作可选择1-2个主要症状进行评价。e)有完整疗效评价记录，指同一患者同一症状在操作前和操作后(一个疗程结束或预设评价时间点)均有明确的量化评分或疗效等级记录。缺少任何