中国血流感染诊断和治疗指南 (2025 版)

中国血流感染诊断和治疗指南(2025版)前言血流感染是病原微生物侵入血液循环，在血液内增殖并释放毒素、代谢产物，引发的全身性感染性疾病，涵盖菌血症、脓毒症、脓毒性休克等连续疾病谱系，是临床致死率最高、病情进展最快、覆盖科室最广的危重症之一。本病可继发于全身各部位感染，也可由血管内留置装置、侵入性操作、创伤、术后污染直接诱发，具有起病隐匿、进展迅猛、耐药菌高发、炎症风暴剧烈、多器官损伤集中等特征，是ICU、急诊、外科、肿瘤科、血液科核心管控的致死性疾病。近年来，我国血流感染流行病学特征发生根本性变迁，院内多重耐药菌、真菌血流感染占比持续攀升，导管相关性血流感染成为医源性感染首要类型，传统经验性抗感染方案失效、血培养送检不规范、启动治疗滞后、降阶梯混乱、耐药管控缺失、免疫失衡干预不足等临床痛点突出。为统一全国诊疗标准、降低重症病死率、规范耐药菌防控体系，中华医学会重症医学分会、感染病学分会、临床微生物学组联合全国多学科专家，修订发布《中国血流感染诊断和治疗指南（2025版）》。新版指南整合近五年全国多中心真实世界数据、耐药监测结果、分子诊断技术进展、导管感染专项规范及真菌血流感染救治经验，核心聚焦标准化分层诊断、规范化病原溯源、一小时黄金抗感染、导管源头管控、耐药菌精准救治、真菌感染筛查、脓毒症全程干预、器官一体化支持、全周期预后随访十大核心模块，全面适配成人、儿童、老年、免疫低下、肿瘤及重症患者全场景诊疗需求。第一章总则与核心定义分型1.1适用范围本指南适用于各级医疗机构成人及儿童社区获得性、医院获得性、导管相关性血流感染的筛查、早期识别、分层诊断、经验性与靶向抗感染治疗、源头控制、重症救治、并发症处置、院感防控及预后管理，覆盖菌血症、脓毒症、脓毒性休克、耐药菌血流感染、真菌血流感染、反复复发性血流感染所有亚型，适用于临床诊疗、教学培训、质量控制、公共卫生感染防控与科研工作。1.2标准化核心定义血流感染：细菌、真菌等病原微生物侵入血液循环，在血液中定植、增殖并释放毒性物质，引发全身性炎症反应与系统性损伤，包含一过性菌血症、持续性菌血症及侵袭性血流感染。社区获得性血流感染（CABSI）：入院48小时内发病，感染源头来源于社区环境，多继发于肺炎、泌尿系感染、皮肤软组织感染、消化道感染等，致病菌以普通敏感菌群为主。医院获得性血流感染（HABSI）：入院48小时后发生，与住院诊疗、侵入性操作、长期卧床、广谱抗生素使用相关，多重耐药菌感染占比极高，病情更重、预后更差。导管相关性血流感染（CLABSI）：留置中心静脉导管等血管内装置≥48小时，或拔除导管48小时内发生的血流感染，排除其他感染源头，是2025版指南重点专项管控亚型，多与生物膜定植、管路污染相关。脓毒症与脓毒性休克：血流感染诱发机体失控性炎症反应与免疫紊乱，导致危及生命的器官功能障碍；合并持续性低血压、乳酸升高、容量复苏难以纠正的循环衰竭，定义为脓毒性休克，是血流感染主要死亡原因。1.3病情严重程度分层轻症血流感染：一过性菌血症，生命体征平稳，无明显全身炎症反应，无器官功能损伤，体温可控，精神状态良好，经规范抗感染可快速痊愈。普通型血流感染：持续性菌血症，存在发热、寒战、心率增快、炎症指标显著升高等全身反应，无器官功能障碍，循环稳定，需静脉规范抗感染治疗。重症血流感染（脓毒症）：明确血流感染基础上合并单器官及以上功能损伤、意识改变、呼吸循环异常、乳酸升高，病情进展迅速，需重症监护与强化综合治疗。危重症血流感染（脓毒性休克）：持续性低血压、需要血管活性药物维持循环、乳酸显著升高、多器官功能障碍，病死率极高，需多学科联合高级生命支持。1.42025版核心更新亮点本次指南修订实现八大关键革新：一是细化社区、院内、导管相关三类血流感染分层诊疗体系；二是确立血培养优先、一小时启动抗感染的黄金救治流程；三是新增CLABSI拔管指征、生物膜管控、管路规范化处置专项方案；四是完善碳青霉烯耐药菌、ESBLs菌株、MRSA、侵袭性真菌血流感染耐药救治体系；五是优化脓毒症早期预警评分与免疫失衡精细化调控方案；六是细化老年、儿童、肿瘤、免疫抑制特殊人群个体化诊疗规范；七是建立抗感染阶梯治疗、精准降阶梯、疗程标准化体系；八是新增院感闭环防控与远期预后随访机制。第二章流行病学与病原谱耐药特征2.1流行高危因素血流感染高危人群集中于长期住院、ICU滞留、血管内导管留置、机械通气、外科大手术后、肿瘤放化疗、器官移植、长期激素与免疫抑制剂使用、糖尿病、重度营养不良、老年及低龄患儿。侵入性操作增多、广谱抗生素滥用、机体免疫低下、皮肤黏膜屏障破损是血流感染高发的核心诱因。院内血流感染呈散发与聚集性发病并存，耐药菌感染逐年增多，已成为医院感染致死首位病因。2.2分层病原谱规律社区获得性血流感染：以敏感大肠埃希菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌为主，耐药率较低，单一细菌感染多见，常规抗感染疗效确切。普通院内血流感染：以肠杆菌目细菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌为主，部分菌株存在耐药表型，多为单一或轻度混合感染。重症与导管相关性血流感染：多重耐药菌占比超过70%，主要包括产ESBLs肠杆菌、碳青霉烯耐药肠杆菌、铜绿假单胞菌、MRSA、耐药肠球菌；危重症、长期抗感染患者合并念珠菌侵袭性感染比例显著升高，细菌真菌混合感染常态化。2.32025全国耐药监测核心特征最新监测数据显示，血流感染肠杆菌目细菌对三代头孢、喹诺酮类耐药率持续高位，碳青霉烯耐药菌株院内流行趋势加剧；葡萄球菌属耐药稳定高发，MRSA对常规抗菌药物耐药严重；厌氧菌、真菌隐匿感染成为治疗无效、病情反复的主要诱因。新版指南明确，所有中重度、院内、导管相关血流感染，必须常规覆盖耐药菌与高危真菌筛查，杜绝经验性治疗覆盖不足。第三章临床表现与标准化诊断体系3.1典型临床表现血流感染核心全身症状为骤起高热、反复寒战、全身乏力、肌肉酸痛、心率呼吸增快；重症患者可出现体温不升、四肢湿冷、皮肤花斑、意识淡漠、烦躁谵妄。随病情进展可累及全身脏器，出现呼吸困难、少尿无尿、黄疸、凝血异常、低血压休克等多器官损伤表现。部分患者可出现迁徙性病灶，引发肺炎、腹膜炎、关节炎、颅内感染等远处感染。3.2特殊人群不典型表现老年患者：发热不典型，多以意识模糊、精神萎靡、食欲减退、乏力、低血压为首发症状，全身炎症反应微弱，漏诊误诊率极高，确诊时多已进展为脓毒性休克。婴幼儿患者：以哭闹不安、拒奶、呕吐、腹胀、体温异常、反应低下为主要表现，病情进展极快，短时间内出现循环衰竭，病死率高。免疫低下人群：肿瘤、移植、激素使用者炎症反应被抑制，症状隐匿，可无发热，仅表现为心率增快、乏力、脏器功能异常，感染隐匿进展，极易突发重症恶化。3.3实验室诊断规范炎症指标方面，PCT、CRP显著升高是血流感染早期筛查核心依据，PCT对细菌性血流感染特异性更高，可区分病毒感染与非感染性炎症；重症患者可出现白细胞异常升高或降低、血小板进行性下降、低白蛋白血症、高乳酸血症、凝血功能紊乱，是预判重症与预后的关键指标。脏器功能指标可出现肝肾功能异常、心肌损伤、胆红素升高等多系统损伤表现。3.4血培养规范化采集（2025版重点强化）血培养是血流感染确诊金标准，所有疑似病例必须在抗菌药物使用前完成双侧双瓶血培养采集，严格无菌操作，规避皮肤定植菌污染。成人单次采血量足量规范，婴幼儿按体重精准采集；怀疑导管相关感染者，需同时采集外周血与导管血配对培养，对比菌落计数与报阳时间，辅助判定感染来源。对于反复发热、治疗无效、高度疑似感染患者，动态复查血培养，提升病原检出率。3.5分子与全景病原检测普通病例完善细菌培养+药敏试验；中重度、院内感染、疑似耐药感染者完善多重病原PCR检测，快速鉴定致病菌；重症、疑难、反复复发、常规治疗无效病例启动mNGS宏基因测序，全景筛查细菌、真菌、少见病原体，精准识别隐匿混合感染与耐药菌株，为精准治疗提供依据。3.6CLABSI专项诊断标准留置血管内导管48小时以上，患者出现全身感染症状，无其他明确感染灶，外周血与导管血培养检出同种致病菌，菌落计数与报阳时间符合感染标准；导管尖端定量或半定量培养阳性，即可确诊导管相关性血流感染。2025版指南明确区分监测定义与临床确诊标准，杜绝过度诊断与漏诊。3.7脓毒症早期预警评分成人采用SOFA评分快速评估器官功能障碍，呼吸频率≥22次/分、意识改变、血压下降为核心预警指标，合并乳酸＞2mmol/L高度提示脓毒症；儿童采用PSS评分系统，感染合并评分达标即可诊断儿童脓毒症及脓毒性休克，实现不同人群精准分层预警。第四章核心救治原则与源头管控2025版指南明确血流感染救治核心原则：病原溯源、源头控制、一小时启动抗感染、精准分层用药、器官一体化支持、免疫炎症双调控，源头控制与抗感染同等重要，彻底清除感染诱因是根治血流感染、杜绝复发的关键。4.1非导管源性感染源头控制明确感染原发灶者需快速控制源头，肺部感染者强化气道管理、控制肺部炎症；腹腔感染者彻底引流、清除感染灶；泌尿系感染者解除梗阻、规范引流；皮肤软组织感染者清创引流、去除坏死组织；术后感染者清除创面污染、控制局部炎症，阻断病原体持续入血。4.2导管相关性感染源头处置（2025版专项规范）CLABSI一旦高度疑似或确诊，严格执行分层拔管策略：合并脓毒性休克、化脓性血栓性静脉炎、感染性心内膜炎、迁徙性病灶者，立即拔除或更换导管；规范敏感抗菌药物治疗72小时血培养仍阳性、致病菌为高毒力耐药菌株者，即刻拔管；低危、轻症、非耐药菌株感染可在严密监测下保留导管，配合抗菌药物封管与全身抗感染治疗。所有留置导管严格执行无菌维护、定期评估、尽早拔除原则，杜绝不必要长期留置。第五章分层抗感染标准化治疗方案新版指南严格遵循早期足量、分层适配、精准覆盖、PK/PD精准给药、及时降阶、足疗程根治、严控耐药原则，区分社区/院内、普通/耐药、细菌/真菌、成人/儿童制定标准化方案。5.1轻症社区获得性血流感染无器官损伤、循环稳定、非耐药高危人群，经验性选用普通青霉素类、一至二代头孢菌素，覆盖社区常见敏感菌群，单药足量静脉治疗，疗程7～10天。症状完全消退、炎症指标正常、血培养转阴后停药，无需过度广谱治疗。5.2普通型院内血流感染非重症、无休克、低耐药风险患者，选用三代头孢菌素或β内酰胺酶抑制剂复合制剂，覆盖院内常见肠杆菌、葡萄球菌，规范静脉治疗，72小时评估疗效，病原回报后及时缩谱优化方案，总疗程10～14天。5.3重症脓毒症血流感染确诊脓毒症、器官功能损伤、高危院内感染患者，一小时内启动广谱联合抗感染方案，覆盖耐药革兰阴性菌、革兰阳性菌及厌氧菌，快速控制全身感染。根据患者基础疾病、住院时长、既往用药史调整覆盖范围，杜绝覆盖不足导致病情进展。病情稳定、病原明确后立即降阶梯治疗，避免长期广谱联用诱导耐药。5.4多重耐药菌专项救治方案产ESBLs肠杆菌血流感染优先选用新型酶抑制剂复合制剂；碳青霉烯耐药革兰阴性菌根据耐药表型选用头孢他啶阿维巴坦、依拉环素、替加环素、多黏菌素等高级别药物，严格遵循PK/PD原则优化给药剂量与频次；MRSA血流感染首选糖肽类药物，重症可联合新型抗葡萄球菌药物；耐药肠球菌感染根据药敏选用利奈唑胺、万古霉素等敏感药物，足量足疗程治疗。5.5真菌血流感染诊疗规范ICU长期住院、反复广谱抗生素使用、肿瘤化疗、器官移植、静脉营养支持患者为真菌血流感染高危人群，疑似病例尽早启动经验性抗真菌治疗，念珠菌感染优选棘白菌素类药物，根据药敏结果调整方案，重症真菌感染适当延长疗程，彻底清除血行真菌定植，避免迁延复发。5.6导管相关性血流感染用药规范保留导管患者在全身抗感染基础上，联合抗菌药物封管治疗，清除管路生物膜定植菌；拔管患者无需封管，根据致病菌类型与耐药情况规范全身抗感染。凝固酶阴性葡萄球菌、低毒力菌株轻症感染可短疗程治疗，高毒力、耐药、迁徙性感染需延长疗程，确保彻底根治。5.7降阶梯与标准化疗程所有广谱联合治疗患者，在循环稳定、体温正常、炎症指标持续下降、连续两次血培养阴性、无新发感染灶后，立即执行降阶梯，由广谱联合转为窄谱单药敏感治疗。普通血流感染疗程7～14天，耐药菌、真菌、迁徙性病灶、CLABSI疗程14～21天，脓毒性休克、多器官损伤患者根据器官恢复情况个体化延长，严禁提前停药、随意换药。第六章脓毒症与危重症一体化综合救治6.1早期液体复苏与循环管理脓毒症及脓毒性休克患者确诊后即刻启动1小时集束化治疗，快速晶体液体复苏，纠正有效循环血量不足，改善组织灌注；动态监测血压、心率、尿量、乳酸、中心静脉血氧饱和度，精准调整补液量与速度，规避容量过负荷；复苏无效尽早联用去甲肾上腺素等一线血管活性药物，稳定循环，纠正休克状态。6.2多器官功能支持合并呼吸衰竭患者及时氧疗、无创或有创机械通气，维持氧合与通气稳定；合并急性肾损伤、内环境紊乱、容量负荷过重患者尽早启动肾脏替代治疗；强化心肌、肝脏、凝血功能保护，纠正凝血紊乱、预防出血与血栓风险，全程阻断多器官功能衰竭链条。6.3内环境与代谢营养管控全程纠正酸碱失衡、电解质紊乱，严格管控血糖波动；重症患者尽早启动肠内联合肠外营养支持，维持机体能量代谢与免疫功能，避免过度消耗；规范镇静镇痛治疗，降低机体应激反应，减少炎症释放，为脏器修复创造条件。6.4炎症与免疫精细化调控重症血流感染存在炎症风暴与免疫麻痹双重失衡，新版指南强调精准调控理念：彻底源头控制与有效抗感染基础上，对重度炎症反应、持续高热、多器官损伤患者适度抗炎干预；对免疫低下、持续感染、反复菌血症患者开展免疫调节治疗，改善机体免疫应答，降低重症病死率。严格规范糖皮质激素使用指征，仅用于难治性脓毒性休克患者，小剂量短疗程使用，杜绝滥用。第七章特殊人群诊疗规范7.1老年血流感染老年患者机体代偿能力差、基础疾病多、症状隐匿、耐药感染率高、预后差，需放宽血培养与病原筛查指征，早期识别隐匿性血流感染。抗感染治疗优先选择肝肾安全性高、血药浓度稳定的药物，根据肝肾功能个体化减量、调整频次，严控药物蓄积毒性；优先快速源头控制，强化器官功能保护，避免保守观察延误救治时机。7.2儿童血流感染儿童血流感染起病急、进展快、休克发生率高，临床表现不典型，需依托体温、精神反应、进食状态、循环体征综合判断。抗感染严格按体重精准给药，优选低毒、高效、血脑屏障穿透性适宜的药物；严控高级别抗菌药物、激素类药物使用指征；重视全程营养支持与脏器保护，出院后随访防控反复感染、免疫低下等后遗症。7.3肿瘤与免疫抑制患者血流感染肿瘤化疗、移植、长期激素使用者免疫功能严重受损，感染隐匿、混合感染多、耐药率高、真菌合并感染常见。疑似病例无需等待检验结果，即刻启动广谱全覆盖经验性治疗，常规筛查耐药菌与真菌；全程监测免疫指标，必要时联合免疫支持治疗；严格管控感染扩散，最大限度降低重症死亡风险。第八章并发症处置规范8.1局部迁徙性并发症血流感染可继发感染性心内膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎、肺部脓肿、腹腔脓肿等迁徙病灶，一旦发现，需延长抗感染疗程，结合局部引流、介入、手术干预，彻底清除局部感染灶，避免慢性迁延感染。8.2全身严重并发症针对脓毒性休克、多器官功能障碍、弥散性血管内凝血、严重低蛋白血症、重度乳酸酸中毒，建立闭环救治流程，早期预警、快速复苏、器官支持、精准抗感染、内环境纠正，全程阻断病情恶化，降低病死率。第九章院感防控与康复随访管理9.1前置性预防管控严格规范血管内导管置入与维护流程，遵循无菌操作、最优穿刺部位选择、定期评估、尽早拔除原则，从源头降低CLABSI发生率；规范侵入性操作流程，减少医源性感染；合理管控广谱抗生素使用，杜绝滥用诱导耐药；高危患者加强皮肤黏膜护理、营养支持、免疫调理，提升机体抗感染能力。9.2恢复期干预管理感染控制后逐步恢复饮食与活动，持续营养调理、纠正低蛋白、改善机体免疫；积极控制糖尿病、慢性病等基础疾病，消除感染高危因素；对症处理乏力、低热、脏器功能残留损伤，促进机体完全康复。9.3分级随访机制普通轻症患者治愈后无需专项随访；重症脓毒症、耐药菌感染、真菌血流感染、CLABSI、合并迁徙病灶患者，出院后1、3个月复查炎症指标、血培养、脏器功能，评估有无感染复发、免疫低下、脏器功能残留损伤，实现早干预、早康复，降低远期不良预后风险。第十章临床误区与质控规范10.1高频临床误区规避杜绝重用药、轻源头控制，忽视导管拔除、原发灶清除；杜绝血培养送检滞后、用药后采