临床运用PDCA降低住院患者跌倒坠床发生率

运用PDCA

降低住院患者跌倒/坠床发生率汇报人：

汇报时间：厚德明医

求实创新

精诚精心

精良精湛PLAN阶段DO阶段CHECK阶段ACTION阶段01020304目

录N第一部分√

主题选定√

计划拟定√

现状把握√目标设定√

原因分析

√

对策拟定LA跌倒/坠床不容忽视晋内科跌倒/坠床事件二：2

0

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9

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。不良事件分级：Ⅱ

级

主题选定选题来源：2021年1月至9月我院住院患者发生跌倒/坠床事件共9例。住院患者跌倒/坠床伤害率为9÷9×100%=100%。肾内科跌倒/坠床事件一：2

0

2

1

年

7

月

2

6日21:00患者诉入睡困难，遵医嘱予右佐匹克隆片3mg

口服并指导立即卧床休息，21:20患者自己手扶床尾栏站立于床尾活动聊天，突感不适原地坐于地上，诉左下肢髋关节及股骨处疼痛，立即告知医生后，将患者安全转运至床上，左下肢未见明显皮肤青紫

及肢体形态改变，指导患者左下肢制动，测量生命体征，血压109/55mmHg

、

脉

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7

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会诊，予以心理护理。不良事件分级：Ⅱ

级深刻的烙印目标六

防范与减少意外伤害(一)加强高风险意外伤害人群管理，制定相关风险防范应急预案。(二)落实跌倒、坠床、压力性损伤、走失等意外事件的风险评估。(三)识别具有自我攻击风险的患者，评估自我伤害、拒绝饮食、自杀倾向等行为，制定相应防

范措施和应急处置预案。(四)完善意外伤害的报告及处置流程，有效降低伤害程度，改进相关风险防范能力。《中国医院协会患者安全目标(2019版)》《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南2018版)》

主题选定选题依据：对医院而言提升了患者的就医体验提高社会满意度及经济效益树立了医院的品牌形象提高了床位周转率对科室而言缓解了医护人员的工作压力

增加了护理人员职业幸福感

提高了患者满意度对患者而言减少患者的安全隐患>避免不必要的痛苦>降低了医疗纠纷

主题选定日2021年8月2021年9月2021年10月2021年11月2021年12月2022年1月2022年2月步骤周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1

周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定计划拟定现状把握目标设定原因分析对策拟定对策实施效果确认-标准化长效机制下一循环二负责人：

(

护

士

长

)

、(教学秘书兼跌倒坠床一级质控员)、(护理质量组长)、

(科室安全员)

计划拟定活动计划拟定9月份第一周病房环境致跌倒/坠床的高危因素调查反馈表病房环境床号姓名年龄跌倒评分床栏是否拉起床尾柄是

否归位厕所扶手有无故障地面是否潮湿潮湿地面是否及时

处理及使用警示牌是否知晓夜问如厕时需

使用电灯是否有家属留陪是否使用防滑拖鞋病床轮子是否固定病房通道是

否有碍物235拉起归位无干燥无水演是无留陪是国定通畅335拉起归位无干燥无水渍是无留陪是国定通畅420拉起归位无干燥无水渍是无留磨是固定通畅535拉起归位无干燥无水演是无留陪是固定通畅635拉起旧位无干燥无水凑是无留陪是困定通畅750拉延归位无干燥无水渍是无留溶是固定通畅935拉起归位无干燥无水渍是无留陪是困定通畅1035拉起归位无干燥无水渍星无留陪是固定通畅1135拉起归位无干燥无水渍是无留陪是固定通畅1250拉起归位无干燥无水渍是无留陪是固定通畅1360固定通畅1450跌

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现状把握2021年9月份跌倒/坠床高危患者调查表(第一周)床号姓名住

院

号年龄跌倒史跌倒评分跌倒复评自理评分医嘱风险卡告知书留陪宣教书写患者知晓护士宣教其他1无60高√75轻度√√√无×√已整改2无50高√95轻度√√√无无X无已整改3无60高未复评80轻度无√无无√部分√已整改9有8

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度√√√无√√√已整改调查日期9月2日，在院患者36人，高危患者21人。抽查护士跌倒伤害分级；(知晓)再次调查日期9月7日再次调查：①部分患者已出院；②18床跌倒高危未及时复评，已整改；③24床时评估未改正，已整改

现状把握2021年9月份跌倒/坠床高危患者调查表(第二周)床号姓名住院号年龄跌倒史跌倒评分跌倒复评自理评分医嘱风险卡告知书留陪宣教文书患者知晓护士宣教追踪8-151有65高危V60中度√√V√√√已整改2无60高危未及时复评85轻度√√√√√√√已整改4无60高危√65轻度V√√√√√已整改13无60高危V0重度V√√√V已整改15无50高危V75轻度V√X无√V√已整改16无75高危60中度V√×√√VV已整改17无60高危60中度V√√无V×X已整改18有95高危30重度V√√√√X√已整改19无60高危V65轻度V√√无√X√已整改22有75高危V25重度VV√√√√X已整改23无VX已整改24无2

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现状把握→低蛋白血症、贫血、心脏病、高血压、糖尿病。在慢性肾脏病中非常普遍，可导致多种临床表现，包括骨痛和骨折，骨折是主

要的临床后果病。降压药、镇静催眠药、利尿药、吩噻嗪类、抗抑郁药、缓泻剂。目标值：0跌倒零伤害肾内科疾病特点慢性肾脏病一骨矿物质疾病肾内科常用易跌倒药物类型住院患者跌倒/坠床伤害率100%。√√时

间

跌倒例数1

月

02

月

03

月

04

月

05

月06

月07

月18

月

1合计

2跌倒造成的伤害程度无伤害严重度1级严重度2级严重度3级死亡(轻度)

(中度)

(重度)

目标设定20

年肾内科1月至8月跌倒发生例数登记表1064776120611241229116812011126889400

0

0

0

0

0.8

0.9

0.2跌倒发生率/千床日每月住院患者人日数患者自主意识强，依从性差护士评估不到位，高危患者未提高警惕家属不重视，无陪护巡视重点不到位，过度依赖陪护跌倒防护知识缺乏年轻护士培训不到位未严格执行坠床跌倒评估制度护士长监管不严

防范措施缺乏个性化宣教资料方式过于教条宣教资料未突显专科特色未使用坐便器

患者未穿防滑鞋

未及时评价宣教效果

药物不良反应内科楼病房厕所台阶过高地面湿滑环

物住院患者为什么发生跌倒床?

原因分析法对策拟定全体护理人员基于临床工作经验和查阅文献，及两例病房跌倒/坠床案例的分析、讨论后，通过头脑风暴，形成如下对策：建立医护人员知信行模式对策一实施集束化护理策略对策二信息化安全管理对策三D第二部分√

对策实施对策内容：1.学习跌倒/坠床相关管理制度、管理程序及防范措施。2.与时俱进学习预防跌倒/坠床质控细则。3.整理易跌倒/坠床药品，组织学习。4.每周至少随机学习一篇预防跌倒/坠床经验分享、文献及研究报

告等。对策实施：负责人：时间：2021年8月至2022年2月地点：肾内科示教室、腾讯会议、微信群对策处置：每月15-30日护士长或负责人周一至周五随机抽考在班护理人员跌

倒/坠床培训内容掌握情况。效果确认：有效，护理人对培训内容知晓率达95%以上。

对策实施对策一实施集束化护理策略对策一预防病人跌倒/坠床的管理制度预防病人跌倒/坠床的防范措施病人跌倒/坠床的伤情认定制度、预防跌倒/坠床质控标准《预防跌倒/坠床规范符合率》

2022年质控标准解读患者跌倒/坠床报告与伤情认定制度与程序患者发生跌倒/坠床处置及上报管理制度针对2022年新质控标准的上线，除掌医课堂学习外，在腾讯会议上进行深入细致的再学习。易跌倒/坠床药品类别药物分类抗精神病药抗抑郁药抗癫痫药镇静催眠药抗过敏药

阿片类止痛药肌松药抗震颤麻痹药眼药水降血糖药利尿药降血压药抗喊药缓泻药药物数量47

1312

10

196

5

63484275药物分类药品名称规恪易跌倒原因药物分类药品名称规格易跌倒原因药物分类药品名称规格易跌倒原因抗抑郁药盐酸合曲林片50ng*14s推体外系反应抗震频麻痹药卡左双多巴控释片50mg/200mg"30s要势性任血压头智、堵睡、幻觉运动融理等阿片类止痛药益酸典马多片50mg*10s盐酸氟西汀胶襄20ng7s降低苦觉心，

影响认知功能

镇静作用，肌肉松池、眩晕盐酸由马多注村液2ml:100mg*5支益酸文拉法率缓释片75mg*14s运动不能、直多巴丝肼片0.25g*40s洛芬待因该释片0

.

2g:13mg*102板盒盐融曲唑酮片50mg*205立性任血压、氟比备芬酸注村液5ml:50mg米氯平片15mg*10;填静及抗胆碱甲磺酸溴隐亭片2.5mg*30片酒石故布托译诺主射液2mL4mg草酸艾司西助蔷兰片10mg7s作用盐酸金刚烷胺片0.1g*1005盐陵塘替璇注村液100mg:2ml阿戈美拉汀片2Smg

14片三酸考到夏释片10mg盐酸普拉克素片0.25mg*30s益酸丹考到爱释片40mg抗磨痫药丙戊酸纳片0.2g+100s益酸吗啤爱释片(美菲東)30mg卡马西平片0.12*100s氢气噻片25mg*100s硫酸吗啡夏释片(美施康定)60mg苯委英纳片0.1g*100s螺内醒片20mq*100s硫整码啡口服者液20mg:10m奥卡西平片150mgS0s盐整G叶注射液1ml:10mg卡马西平片0.2g时用盐酸瑞芬大尼1mg内戊酸钠口服溶液(无糖型)300=1

1

4

种

类

型

，

共

计

1

7

8

种

药

物

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首

尤

、

中

尤

，

次

优

学

习

。

舒大尼主射液1m50ug丙戊酸镁美释片0.25g些酸芬大尼注时液0.1mq*2ml内戊酸镁片0.2g60:河历本乳有很高的跌住

风险利尿药呋塞米注射液2ml20mg*10支数任血压、电

解质素乱开太尼通皮贴剂4.125mg苹巴比委片30ng+100s磷致可得因片30mg呋壅米片(速尿片)20mg*100s盐故布柱嫌注村液100mg:2m左乙拉西坦片0.25g+30s地佐辛注时液1ml5mg托吐配片25mg+60s托拉塞来胶康10mg*10粒肌松药注射用苯强阿曲库被10mg呼吸抑制、低

血压、肌无力加巴喷丁胶赛0.3z*105呋塞米注射液2ml20mg*10支氯化珑拍胆减注射液2mL0.1g"5支注时用内戊酸钠0.4g罗库突铵注射液5ml:50mg复方氧拌沙宗胶蛊125*4板镇静催眠药苹巴比要钠注时液0.1g1al具有镇静，引

起睹睡、眩晕

等作用，且卑

病病本身就三

有很高的跌倒

风险注射用苯巴比要钠0.16盐酸乙喊立松片50mg"20s盐酸乙感立松片(蒲膜衣)50mg"20s莘巴比要片30mg+100抗震频麻痹药卡左双多巴控释片50mg/200mg'30s姿势性低血庄

头皆、睹睡觉、运动等地西泮主射液10mg+2n1多巴丝拼片0.25g40s氢确西洋片2ng*100甲磺黎源净亭片2.5mg"30片地西片2.5ng+100盐酸金刚境胺片0.1g*1005艾可挫仑片lng盐酸苔拉充素片0.25mg*305味达胜仑注射液10mg+2m1眼药水复方托吡卡胺商段夜5ml视力模糊、心

跳变慢或不规则、孩晕或头味达唑仑注射液(力月西)10mg:2n1布林佐肢商段液5m50mg(1%)他氟前列素滴眼液25ml:375pg阿蓄唑仑片0.4ng*100片磅酸毛果芸查碱速胆液5ml:25mg艾司挫仑片1ng150:硫酸阿托品服有1%2q痛阿普唑仑片0.4ng+20片马来除嚏吗治尔滂眼液5ml:25mg

对策一每周分享一篇关于跌倒/坠床案例、经验总结、指南、共识及研究报告等

对策一金鸡独立运动锻炼对所有具有伤害性的跌倒类型均有预防效果、预防跌倒的运动锻炼应有中到高强度的平衡功能训练、多因素的运动干预形式有助于防止跌倒和骨折的发生。

(

A级推荐)

对策一对策内容：1.跌倒/坠床高危人群及特殊药物微信群警示，同时佩戴红袖章，

悬挂跌倒/坠床警示牌，床头插警示卡，即警示患者注意安全，又

便于护理人员把控风险点。2.患者服用特殊药物时，看服到口后，嘱患者卧床休息，避免活

动，再次告知存在的风险。3.制作跌倒坠床二维码和折页，满足不同患者的健康需求。对策实施：负责人：时间：2021年8月至2022年2月地点：肾内科病房、微信群对策处置：1.每周护士长或负责人周一和周四晨会后随机抽考在班护理人员对分管病人跌倒/坠床高危患者知晓情况。2.每周护士长或负责人周一、周三和周五随机访谈跌倒/坠床高危

患者注意事项知晓情况。效果确认：有效，护理人对分管的跌倒/坠床高危患者知晓率达100%。患者

对跌倒/坠床相关知识知晓率达90%以上。

信息化安全管理

对策实施对策二针对跌倒/坠床高危患者护理人员执行五禁管理：警示语、警示章、警示牌、警示卡、警示单防跌倒防

跌

倒

防

坠

床护理安全警示

对策二

多形式多途径进行健康教育

运

用

PDA评估

对策二趣

味

二

维

码形象、生动、直观，跌倒/坠床、重在预防

对策二对策内容：1.将跌倒/坠床高危患者纳入晨会交班，病例上粘贴提示卡，医护共同管理。2.每名护士提交一项跌倒/坠床改进主题，进行持续质量改进。2.鼓励护理人员参与跌倒/坠床安全教育，形式不限，给予护理积分。3.每月评选两位跌倒/坠床宣教成效显具的护理人员，给予绩效倾

斜。对策实施：负责人：时间：2021年8月至2022年2月地点：肾内科病房对策处置：1.每月绩效小组成员通过问卷星投票产生两名质量之星，奖励50

元，微信群激励。2.每月提交安全教育内容，给予1分护理积分，成效显具，给予2

分护理积分。效果确认：有效，护理人员参与度高，体现职业幸福感和价值感。对策三建立医护人员知信行模式

对策实施针对跌倒/坠床高危患者，晨会上重点交接班，病例上温馨提示，巧用宣教单

对策实施重点交班交班报告2022年1月份跌倒/坠床高危患者调查表(第一周)床号姓名住院号年龄跌倒史跌倒评分跌倒复评自理评分医嘱风

险

卡告知书留陪宣教文书依从性知晓/宣教追踪患护医1无50高√90轻√√√W√√√√√已整改4无60高√5

5

中√√√√√√√√√已整改5无6

0

高√9

0

轻√√关√√√XX×已整改6无50高√8

0

轻√√√√√√已整改7无50高√8

5

轻√√√黑第√√√√已整改9无60高√6

0

中√√W√√√√√√已整改13有7

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轻√√√√√√√√√已整改24无60高√25重√√X√√√√√√已整改26无60高√75轻√√√√√√√√√已整改27无60高四天复评65轻√√√√√√√√√已整改28无60高√70轻√√√√√√√√√已整改30无60高√9

5

轻√√√√√√√√√已整改31无75高√70轻√√√√√√√√√已整改33无60高√95轻√√√√√√√√√已整改35直70高√60中√√√√√√√√√已整改36无6

0

高√8

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轻√√√√√√√√√已整改调查日期1月6日，在院患者36人，高危患者25人。抽查护士跌倒伤害分级：(知饶)李颖、高丹

检查改善后效果统计调查时间调查人次跌倒漏评人次无医嘱人次无告知书人次无风险卡人次无留陪人次无宣教记录依从性差人次患者不知晓人次未宣教人次不合格总人次不合格项百分比改善后2022年1月第一周25100442512197.6%改善后2022年1月第二周24200090412197.9%改善前效果统计调查时间调查人次跌倒漏评人次无医嘱人次无告知书人次无风险卡人次无留陪人次无宣教记录患者不知晓人次未宣教人次不合格总人次不合格项百分比改善前2021年9月第一周2142121221494627.4%改善前2021年9月第二周24810690473518.1%存在的主要不足：跌倒/坠床高危患者无家属留陪、患者依从性差。

检查、效果评价改

善30.0%20.0%10.0%0.0%前后预防跌倒/坠床不合格项目数比较改善前后跌倒/坠床发生例次比较■

跌倒坠床发生例次改善前第一周不合格项目百分比改善前第二周不合格项目百分比改善后第一周不合格项目百