KDIGO继发性肾小球肾炎临床实践指南

KDIGOClinicalPracticeGuidelineKDIGO继发性肾小球肾炎临床实践指南2021版肾小球疾病管理指南·继发性GN核心内容深度解读Contents报告目录肾小球疾病临床诊疗指南核心内容概览01指南概述与核心更新02狼疮肾炎的诊治策略03ANCA相关性血管炎管理04抗GBM肾炎临床实践05感染相关性肾小球肾炎06补体介导疾病与其他继发性GNCHAPTER01指南概述与核心更新从2012到2021：KDIGO肾小球疾病指南的全面升级与循证基础ClinicalGuidelinesKDIGO2021指南整体概况KDIGO2021版是对2012版的全面更新，由32位国际专家基于系统综述和GRADE方法学制定，首次纳入补体介导疾病章节。2021年发表于《KidneyInternational》，由Rovin等32位国际肾脏病专家联合编写，是对2012版指南时隔9年的重大更新。覆盖IgA肾病、膜性肾病、MCD、FSGS、狼疮肾炎、ANCA血管炎、抗GBM肾炎及补体介导疾病等十余种肾小球疾病。首次新增补体介导疾病亚型专章，反映C3肾小球病等非典型溶血尿毒综合征领域近年诊疗突破。采用GRADE方法学对证据质量和推荐强度进行系统评估，每条建议均附带证据级别标注，确保循证基础。KidneyInternational·KDIGO2021指南发表期刊KDIGO2021·Classification继发性肾小球肾炎疾病谱系继发性肾小球肾炎在KDIGO2021指南中按发病机制分为自身免疫性、感染相关性和补体介导三大类别，临床需精准分类以指导个体化治疗。自身免疫性继发性GN狼疮肾炎是SLE最严重器官受累，约50–60%患者病程中出现肾脏损害ANCA相关性血管炎含GPA、MPA、EGPA三亚型，肾脏受累是影响预后关键抗GBM肾炎最急进性，需在数天内启动强化治疗感染相关性GN感染后链球菌肾炎仍是儿童最常见继发性GN，成人病因谱已显著扩展乙肝、丙肝、HIV等慢性病毒相关免疫复合物肾炎获专门治疗建议感染性心内膜炎及深部脓肿相关肾炎纳入鉴别诊断框架补体介导疾病新增C3肾小球病含致密物沉积病和C3肾炎，由补体替代途径异常激活驱动，病理以C3沉积为主、免疫球蛋白阴性为特征非典型溶血尿毒综合征由补体调控蛋白缺陷导致，依库珠单抗改变治疗格局，需终身监测补体活性及血栓风险EvidenceFrameworkGRADE证据分级与推荐强度体系KDIGO指南采用GRADE方法学将推荐强度分为强推荐（1级）和建议（2级），证据质量从高到低分为A/B/C/D四级，理解这一分级体系是正确解读指南每条治疗建议的前提。GRADE推荐强度与证据质量矩阵推荐级别措辞表述临床含义典型证据基础1A我们推荐（高质量证据）强烈推荐，适用于几乎所有患者多个高质量RCT或系统综述1B我们推荐（中等质量证据）推荐执行，但证据存在一定局限单个RCT或有降级的荟萃分析2B我们建议（中等质量证据）建议执行但需个体化判断观察性研究或低质量RCT2C我们建议（低质量证据）证据有限，临床决策空间大病例系列、回顾性研究2D我们建议（极低质量证据）主要依赖专家共识和临床经验专家意见、病理生理推理GRADE体系将推荐强度与证据质量解耦，使临床医生能清晰判断每条建议的可靠程度和个体化空间011级推荐（"我们推荐"）表示绝大多数患者应接受该干预，临床决策空间较小，通常有高质量RCT或荟萃分析支持022级推荐（"我们建议"）表示需根据患者价值观和偏好个体化决策，不同患者可能做出不同选择均为合理03证据质量A→D：A级为高质量RCT，B级为降级RCT或高质量观察性研究，C级为低质量研究，D级为专家意见或病例系列04指南特别标注了"实践要点"（PracticePoints），用于汇总已形成临床共识但缺乏RCT证据的重要临床操作建议CHAPTER02狼疮肾炎的诊治策略从病理分型到精准免疫抑制：KDIGO2021对狼疮肾炎管理的全面更新LUPUSNEPHRITIS狼疮肾炎流行病学与病理分型狼疮肾炎影响50-60%的SLE患者，亚裔和非裔人群发病率更高且预后更差。ISN/RPS分型系统将狼疮肾炎分为I-VI型，其中III/IV型增殖性病变需积极免疫抑制治疗，V型膜性病变以蛋白尿管理为主，混合分型需兼顾双重病理机制。流行病学特征01约50-60%的SLE患者在病程中出现肾脏受累，亚裔和非裔患者发病率更高、疾病更重、预后更差02女性显著多于男性（约9:1），好发于育龄期（15-45岁），但儿童和老年起病者肾脏受累比例同样高0310年内约10-15%的增殖性狼疮肾炎患者进展至终末期肾病，早期规范治疗可显著改善长期预后ISN/RPS病理分型01I/II型为系膜病变，通常不需要免疫抑制治疗，仅需SLE基础治疗和定期随访监测02III型（局灶增殖性）和IV型（弥漫增殖性）是最需要积极治疗的类型，分为活动性（A）、慢性（C）和混合（A/C）亚型03V型（膜性）以大量蛋白尿为主要表现，可单独出现或与III/IV型合并存在，治疗策略有所不同04VI型（晚期硬化性）代表不可逆的慢性损害，免疫抑制治疗获益有限，重点转向CKD管理和肾替代治疗准备INDICATIONS&DIAGNOSIS狼疮肾炎诊断标准与肾活检指征肾活检是确诊与分型的金标准，临床指标预测价值有限，精准分型指导个体化治疗01肾活检适应证：蛋白尿≥0.5g/24h（或UPCR≥0.5g/g）、活动性尿沉渣或不明原因肌酐升高时应积极考虑02临床-病理分离：相同蛋白尿水平可对应不同ISN/RPS分型，仅凭临床指标无法可靠预测病理类型03重复活检指征：标准治疗无效或恶化、病情复发需重新评估活动性与慢性化比例、治疗方案重大调整时04新型生物标志物：尿液NGAL、MCP-1和血清抗C1q抗体可辅助评估活动度，尚不能替代肾活检的分型诊断地位肾脏穿刺活检·病理诊断操作场景KDIGO2021ClinicalPracticeGuidelineIII/IV型狼疮肾炎诱导治疗方案KDIGO2021将III/IV型狼疮肾炎诱导治疗从传统双方案扩展为四大选择：MMF+激素、CTX+激素仍为基石，新增贝利尤单抗和Voclosporin作为附加治疗选项，标志着狼疮肾炎进入精准靶向联合治疗时代。经典基石·CLASSICMMF+糖皮质激素MMF（2-3g/d）+糖皮质激素方案：与CTX疗效相当但生殖毒性更低，已成为育龄期患者的首选诱导方案。该方案安全性良好，长期随访数据显示肾脏存活率与CTX方案无显著差异。1B推荐级别经典基石·CLASSICCTX方案Euro-Lupus低剂量方案（6次×500mg，隔两周一次）疗效不逊于NIH高剂量方案且不良反应更少，推荐优先采用。该方案显著降低感染、卵巢衰竭等并发症风险。优先EURO-LUPUS新增靶向·2021UPDATE贝利尤单抗BLISS-LN研究显示在标准治疗基础上加用可显著提高完全肾脏应答率，降低肾脏相关事件风险。作为首个获批用于狼疮肾炎的生物制剂，为顽固性患者提供新选择。43%vs32%应答率新增靶向·2021UPDATEVoclosporin（新型CNI）AURORA1研究证实联合MMF和快速减量激素方案，52周完全缓解率显著优于对照组。该药物药代动力学更稳定，治疗窗更宽，肾功能监测更便捷。41%vs23%缓解率LupusNephritis·TreatmentV型膜性狼疮肾炎与基础治疗原则纯V型膜性狼疮肾炎以大量蛋白尿管理为核心，诱导方案可选MMF或CNI联合激素；合并增殖性病变时应按III/IV型策略治疗。所有患者均应接受羟氯喹基础治疗。PureV-Type纯V型LN伴蛋白尿>3.5g/d时推荐MMF+激素或CNI+激素诱导治疗（推荐级别2C），疗效评估周期为6–12个月，较增殖性LN更长。MixedIII/IV+V混合型LN应按增殖性成分原则管理，采用MMF或CTX联合激素标准诱导方案，兼顾膜性病变的蛋白尿控制。BaselineHCQ羟氯喹推荐用于所有SLE患者（除非禁忌），剂量≤5mg/kg/d，可减少LN复发、改善远期预后并降低血栓事件风险。SupportiveCareACEI/ARB控制蛋白尿和血压、他汀管理血脂、抗凝预防血栓（特别是抗磷脂抗体阳性者）、疫苗接种预防感染。MaintenanceTherapy狼疮肾炎维持治疗与激素减量策略维持治疗应至少持续3-5年，MMF在预防复发和保护肾功能方面优于AZA成为首选维持药物。糖皮质激素应在维持期积极减量至泼尼松≤5mg/d，以减少长期激素相关的代谢和感染并发症，改善患者远期生活质量。首选MMF维持方案MMF（1-2g/d）为维持治疗首选，多项荟萃分析显示其复发率低于AZA且肾功能保护更优（推荐级别1B），治疗持续至少3-5年后再评估是否减停。推荐级别1B激素快速减量策略2021指南鼓励在维持期3-6个月内将泼尼松减至≤5mg/d，以减少骨质疏松、糖尿病和感染等长期并发症，已成为治疗趋势。≤5mg/d复发管理策略复发时应重新评估病理活动性，轻度复发可增加激素剂量或恢复诱导方案，严重复发需考虑重复肾活检后调整方案。Re-biopsyGuided特殊情况处理妊娠期LN需提前转换为妊娠安全药物（AZA+CNI+HCQ），避免使用MMF和CTX；儿童LN治疗原则与成人基本一致但需关注生长发育影响。AZA+CNI+HCQCHAPTER03ANCA相关性血管炎管理从利妥昔单抗地位确立到Avacopan突破：AAV肾损害治疗的范式转变AAV·Classification&RenalPathologyANCA相关性血管炎分类与肾脏病理特征AAV分为GPA、MPA和EGPA三种亚型，其中GPA和MPA肾脏受累最常见，表现为寡免疫复合物型新月体肾炎。ANCA阴性不能排除诊断，约10%患者血清学阴性。肾脏受累程度是影响AAV预后的最关键因素，需尽早识别并积极干预。三种AAV亚型特征GPA原韦格纳肉芽肿坏死性肉芽肿性炎症，上/下呼吸道与肾脏三联征受累PR3-ANCA≈75%MPA无肉芽肿的坏死性血管炎，肾肺最常受累，亚裔比例显著高于GPAMPO-ANCA≈60–70%EGPA哮喘+嗜酸性粒细胞增多+组织浸润，肾脏受累相对较轻ANCA阳性≈40%肾脏病理与预后Pauci-immune肾炎寡免疫复合物坏死性新月体肾炎，免疫荧光IgG和C3沉积稀少或阴性预后关键指标新月体比例和肾小管间质纤维化程度是预测肾功能恢复的核心，Bertha分级与长期肾脏预后密切相关INDUCTIONTHERAPY·2024UPDATEAAV诱导缓解治疗：RTX地位确立与Avacopan突破利妥昔单抗已确立为AAV诱导缓解的一线药物，在PR3-ANCA阳性患者中可能优于CTX。Avacopan（C5a受体拮抗剂）在ADVOCATE研究中成功替代大剂量激素，显著减少激素毒性并改善肾功能恢复，标志着AAV治疗进入减激素时代。01RTX一线诱导：方案（375mg/m²×4或1000mg×2）推荐级别1A，RAVE研究证实PR3-ANCA阳性患者疗效可能更优02CTX仍为重要选择：推荐低剂量静脉方案（500-750mg/m²×6），口服2mg/kg/d可替代但累积毒性更大03Avacopan激素替代：30mgbid推荐级别2A，ADVOCATE52周持续缓解率不劣于标准激素组，eGFR改善更显著04激素快速减量：12-16周内减至≤7.5mg/d泼尼松等效剂量，显著低于既往方案的维持时间和剂量Maintenance·PlasmaExchangeAAV维持缓解治疗与血浆置换定位RTX维持方案复发率显著低于AZA，已成为维持治疗首选。血浆置换不再被常规推荐。FirstChoiceRTX维持方案维持至少18–24个月，首选RTX500mg每6个月一次。MAINRITSAN研究：28个月复发率RTX组仅5%，显著优于AZA组的29%（推荐级别1B）5%vs29%AlternativeAZA替代方案AZA1–2mg/kg/d作为RTX替代维持方案，适用于无法获得RTX或RTX禁忌的患者，需定期监测血常规和肝功能1–2mg/kg/dRecommendationUpdate血浆置换不再常规推荐PEXIVAS研究纳入704例，PLEX未显著改善12个月死亡或ESRD复合终点。严重肺出血亚组获益仍需个体化评估（推荐级别2B）704例RiskManagement复发风险管理PR3-ANCA阳性GPA复发率高达40–50%，可能需延长维持治疗。ANCA滴度升高可作为复发预警，但不单独指导治疗决策调整40–50%TreatmentStrategyEGPA特殊治疗策略与特殊人群管理EGPA按表型分为ANCA阳性血管炎型和ANCA阴性嗜酸性粒细胞型，前者参照GPA/MPA方案治疗，后者首选美泊利单抗（抗IL-5）。老年、儿童和妊娠期AAV患者需在标准方案基础上进行个体化调整，平衡疗效与特殊人群的安全性风险。EGPA分型治疗01ANCA阳性血管炎型EGPA：以肾脏和周围神经受累为特征，诱导治疗参照GPA/MPA方案（RTX或CTX联合激素）02ANCA阴性嗜酸性粒细胞型：以心脏和肺部受累为主，美泊利单抗（300mg每4周一次）获推荐，MIRRA研究显示显著减少激素用量并改善缓解率特殊人群管理03老年患者（>65岁）：PEXIVAS亚组分析提示感染风险显著增加，建议CTX减量25-50%并加强TMP/SMX预防肺孢子菌肺炎04儿童AAV：治疗原则参照成人但需按体表面积或体重调整剂量，特别关注RTX对免疫发育和CTX对生殖功能的潜在影响05妊娠期AAV：维持缓解期的AZA和激素可继续使用，RTX仅限妊娠早期前使用，CTX和MMF因致畸性应严格避免CHAPTER04抗GBM肾炎临床实践最凶险的肾小球肾炎：从紧急诊断到强化免疫清除的全程管理Pathogenesis·ClinicalFeatures抗GBM肾炎发病机制与临床特征抗GBM肾炎由针对IV型胶原α3链NC1域的自身抗体直接致病，表现为急进性肾炎综合征和/或肺出血。约50-70%患者合并肺出血（Goodpasture综合征），是急性期主要死亡原因。约5%患者同时ANCA阳性（双重阳性），兼具两种疾病的临床特征。PATHOLOGY致病抗体靶向GBM中IV型胶原α3链的非胶原（NC1）结构域，抗体直接沉积激活补体导致严重的坏死性新月体肾炎CLINICAL临床表现为RPGN：数天至数周内血清肌酐快速升高，伴血尿、蛋白尿和少尿，发病至透析的平均时间仅约2-3周PULMONARY约50-70%患者合并弥漫性肺泡出血（Goodpasture综合征），表现为咯血、呼吸困难和低氧血症，肺出血是早期死亡的主要原因PROGNOSIS约5%患者为抗GBM和ANCA双重阳性，肾脏预后优于纯抗GBM肾炎但复发风险更接近AAV，需长期随访监测IMMUNOFLUORESCENCEIgG沿肾小球基底膜呈线性沉积，是抗GBM肾炎的特征性病理表现荧光染色显示连续均匀的细线状分布，区别于颗粒样沉积的免疫复合物性肾炎常伴C3补体沉积，反映补体激活参与组织损伤机制典型病理改变：光镜下可见节段性坏死和新月体形成TREATMENTPROTOCOL抗GBM肾炎强化治疗方案抗GBM肾炎一经怀疑应立即启动三联治疗：血浆置换清除循环抗体联合CTX+激素抑制新抗体产生。治疗时机极为关键——肌酐<500μmol/L且未依赖透析者肾功能恢复率可达80%以上，而肌酐>500μmol/L且需透析者逆转可能性极低。血浆置换（PLEX）为核心治疗每日或隔日置换4L（5%白蛋白），合并肺出血时用FFP替代部分置换液，疗程至抗GBM抗体转阴（通常约14次）（推荐级别1C）~14次CTX口服+激素冲击方案CTX2mg/kg/d持续3-6个月，甲泼尼龙冲击3天后转口服泼尼松1mg/kg/d并逐渐减量，抑制新抗体产生3-6个月治疗时机决定预后肌酐<500μmol/L且未透析者肾存活率可达80%以上，肌酐>500μmol/L或需透析且活检>50%新月体纤维化者逆转可能性极低>80%双重阳性（抗GBM+ANCA）急性期按抗GBM方案治疗，缓解后参照AAV进行维持治疗和长期随访，以预防ANCA介导的复发AAV维持CLINICALMANAGEMENT抗GBM肾炎特殊情况与肾移植时机Alport综合征移植后抗GBM肾炎发生率约3-5%，源于受者缺乏正常IV型胶原而产生的同种免疫。肾移植应在抗GBM抗体转阴后至少6个月进行。01移植后抗GBM肾炎约3-5%发生率，因受者缺乏正常α3-α5(IV)胶原链，将供肾GBM识别为异体抗原产生同种抗体。3-5%02肾移植时机指南推荐抗GBM抗体转阴后至少等待6个月再行移植（推荐级别1C），过早移植增加复发风险。≥6个月03预后数据及时治疗者5年生存率>85%，约30-40%进展至ESRD；复发率仅2-3%，合并肺出血者死亡率可达10-15%。>85%五年生存04长期管理要点严格戒烟以降低肺出血风险（吸烟使风险增加8倍），定期监测抗GBM抗体和ANCA水平。8x风险CHAPTER05感染相关性肾小球肾炎从经典PSGN到复杂慢性感染相关GN：病因谱变迁与诊治更新NEPHROLOGY·感染相关性肾小球肾炎链球菌感染后肾小球肾炎（PSGN）PSGN仍为儿童最常见的感染相关性GN，典型表现为感染后1-3周出现急性肾炎综合征伴C3降低。儿童预后优异（>95%完全恢复），治疗以支持治疗为主。成人预后较差，约20-30%遗留持续性肾脏异常。C3持续降低超过8周需重新评估诊断。临床特征与诊断01好发于5-12岁儿童，前驱感染（咽部或皮肤）后1-3周出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压的典型急性肾炎综合征5-12岁02血清C3显著降低但C4通常正常（提示替代途径激活），90%以上在8周内恢复正常，持续降低需警惕MPGN或C3G8周恢复03链球菌感染证据包括：ASO滴度升高（咽部感染）、抗DNA酶B升高（皮肤感染）和咽拭子培养阳性ASO/抗DNA酶B治疗与预后01支持治疗为主：限盐利尿控制水肿、降压（首选CCB或ACEI）、纠正电解质紊乱，无需常规使用免疫抑制治疗支持治疗02儿童预后优异：>95%完全恢复，仅<1%进展为RPGN；成人预后较差，约20-30%遗留蛋白尿或肾功能不全>95%恢复率03仅在出现>50%新月体形成或快速肾功能恶化时考虑甲泼尼龙冲击治疗，血浆置换无明确获益证据>50%新月体Infection-RelatedGlomerulonephritis非链球菌感染相关性GN与感染性心内膜炎肾炎葡萄球菌感染已替代链球菌成为发达国家成人感染相关性GN的首要病因，常伴IgA为主的免疫沉积。感染性心内膜炎肾炎随静脉药瘾和人工瓣膜使用增加而上升。治疗核心是根除感染源，免疫抑制治疗通常不推荐，仅在感染控制后肾脏炎症持续时才谨慎考虑。感染性心内膜炎·瓣膜赘生物病理影像01葡萄球菌感染相关性GN：常与皮肤软组织感染、深部脓肿和导管感染相关，病理以IgA为主的沉积为特征（需与IgA肾病鉴别），清除感染源后多数可缓解02感染性心内膜炎肾炎：表现为低补体血症和免疫复合物型GN，赘细菌栓和循环免疫复合物共同致病，抗生素+手术清除瓣膜赘生物后肾功能多可改善03治疗核心原则为根除感染源：充分抗生素治疗（根据药敏结果选择）、外科清创引流和移除感染装置，免疫抑制治疗通常禁忌以免加重感染04仅在感染已充分控制但肾脏炎症持续（蛋白尿不降或肾功能持续恶化）时才谨慎考虑短期糖皮质激素治疗，需严密监测感染复发征象VIRALNEPHROPATHY慢性病毒感染相关性肾小球肾炎HBV相关肾炎以膜性肾病最常见，抗病毒治疗为核心；HCV相关肾炎几乎均由冷球蛋白血症介导，DAA药物的应用使大部分患者可获得病毒学和肾脏双重缓解；HIV相关塌陷型FSGS主要影响非裔人群，cART是改善肾脏预后的关键。HEPATITISVIRUSHBV与HCV相关肾炎HBV相关肾炎以膜性肾病最常见（儿童多见），也可见MPGN和PAN，核心治疗为核苷类似物抗病毒（恩替卡韦/替诺福韦），免疫抑制需谨慎以免病毒再激活HCV相关肾炎主要由混合性冷球蛋白血症介导，以MPGN为典型病理，DAA方案可使70–80%患者获得病毒学和肾脏双重缓解HIV&OTHERVIRUSESHIV与其他病毒相关肾炎HIVAN（塌陷型FSGS）主要影响非裔人群，cART可显著改善肾脏预后，未治疗者快速进展至ESRDHIVICK病理多样，可表现为膜性、IgA或FSGS，治疗以cART为基础辅以支持治疗细小病毒B19、CMV和EBV在免疫抑制患者中可引起各类GN，需PCR检测确认并调整方案CHAPTER06补体介导疾病与其他继发性GNC3肾小球病与非典型HUS：从补体途径异常到精准靶向治疗PATHOLOGYC3肾小球病：发病机制与分类C3肾小球病包括致密物沉积病和C3肾小球肾炎两种亚型，共同特征为免疫荧光C3主导沉积。发病机制为补体替代途径异常激活，涉及C3NeF等自身抗体和补体基因突变。约50%患者在10年内进展至ESRD，目前缺乏经RCT验证的标准治疗方案。01免疫荧光诊断标准C3沉积强度≥其他免疫球蛋白或免疫复合物2个级别以上（如C32+而IgG0或±），是C3G的基本诊断条件C3≥2级02DDD与C3GN的电镜鉴别DDD沉积物位于GBM内呈缎带状高度电子致密，C3GN沉积物分布于系膜区和内皮下，两者可重叠存在GBM缎带状03补体替代途径异常激活C3肾炎因子（C3NeF，稳定C3转化酶）、CFH/CFI/CD46基因突变和C3/CFB功能获得性变异C3NeF04自然病程与预后约50%在10年内进展至ESRD，DDD预后较C3GN更差，移植后复发率高达50-70%，目前无RCT验证的标准治疗方案50%→ESRDTreatmentStrategyC3肾小球病治疗策略与补体抑制剂前景C3G缺乏RCT验证的标准治疗方案，指南建议轻度患者以支持治疗为主，中重度患者可尝试MMF为基础的免疫抑制。补体抑制剂是最有前景的治疗方向。01SupportiveCare轻度C3G：支持治疗+密切监测蛋白尿<1g/d且肾功能稳定时，推荐ACEI/ARB控制蛋白尿和血压，定期评估补体指标和肾功能变化。02Immunosuppression中重度C3G：MMF免疫抑制蛋白尿>1g/d或肾功能进行性下降时，可考虑MMF为基础的免疫抑制治疗，部分病例显示可减少蛋白尿，但证据级别低（推荐级别2D）。03Anti-C5依库珠单抗：抗C5单抗在末端补体途径激活为主的患者中部分有效，但最佳获益人群筛选标志物尚未确立。04PhaseIIITrials新型补体抑制剂前景因子B抑制剂（iptacopan）、因子D抑制剂（narsoplimab）和C3抑制剂（pegcetacoplan）正在III期临床试验中，有望提供精准靶向治疗。ClinicalOverview·Complement-MediatedTMA非典型溶血尿毒综合征（aHUS）aHUS由补体调控蛋白缺陷导致的末端补体不受控激活驱动，表现为TMA三联征。依库珠单抗（抗C5单抗）使超过80%的患者获得血液学缓解和肾功能改善，彻底改变了治疗格局。PATHOGENESISCFH/CFI/CD46基因突变或抗CFH自身抗体导致补体替代途径调控丧失，内皮细胞表面形成膜攻击复合物引起血栓性微血管病CLINICALTRIAD微血管病性溶血性贫血（外周血涂片见碎裂红细胞）、血小板减少和急性肾损伤，需与TTP和STEC-HUS鉴别FIRST-LINETHERAPY依库珠单抗推荐级别1B：起始900mg每周×4周后1200mg每两周维持，>80%患者获血液学缓解和肾功能改善PROPHYLAXIS治疗前必须接种脑膜炎球菌疫苗（至少提前2周），治疗期间需预防性抗生素覆盖，Ravulizumab可作为替代选择肾小球疾病专题药物相关性GN与副肿瘤性肾小球疾病多种药物可通过不同机制导致肾小球损伤：抗VEGF药物引起蛋白尿和TMA，免疫检查点抑制剂可致新月体肾炎，锂盐与FSGS相关。副肿瘤性GN以实体瘤伴发膜性肾病和血液肿瘤伴发MCD/MPGN为典型，50岁以上新发膜性肾病应常规筛查潜在恶性肿瘤。药物相关性GNAnti-VEGF抗VEGF药物（贝伐珠单抗等）：抑制肾小球内皮VEGF信号导致蛋白尿和TMA，蛋白尿>2g/d时需暂停用药并启动ACEI/ARB治疗PD-1/CTLA-4免疫检查点抑制剂：除间质性肾炎外可致新月体肾炎和FSGS，停药+激素治疗多数可缓解Lithium锂盐长期使用可致微小病变和FSGS，机制涉及对足细胞的直接毒性，停药后蛋白尿通常可逐渐缓解副肿瘤性GNSolidTumor实体瘤（肺癌、胃癌、结肠癌等）最常伴发膜性肾病，机制为肿瘤抗原诱导的免疫复合物沉积，治疗原发肿瘤后肾脏病变可改善Hematologic血液系统肿