医院感染预防与控制

培训课件医院感染预防与控制预防为主·精准防控·科技赋能·全员参与2026年8月课程导览01基础认知院感防控核心概念与重要性02规范引领2026年最新标准与制度解读03核心防线手卫生、消毒隔离与无菌操作04精准攻坚多重耐药菌监测与防控管理05智慧升级信息化监测与质控体系构建基础认知认识院感，是防控的第一步掌握医院感染基本概念、传播途径与三级管理架构01什么是医院感染医院感染（HAI）：患者在医疗保健活动中获得的感染，包括住院期间及出院后一定时间内发生的感染；工作人员在医院内获得的感染同属此范畴院感防控是医疗质量管理的重要组成部分，贯穿于医疗活动全过程感染主体与分类患者住院期间及出院后一定时间内工作人员在医院内获得的感染部位与病原体分类按感染部位呼吸道、泌尿道、手术部位、血流感染等按病原体类型细菌性、病毒性、真菌性感染等院感传播的四大途径"了解传播途径是制定针对性防控措施的前提"接触传播直接接触患者体液，或间接接触被污染物品最常见，日常护理、器械传递飞沫传播咳嗽、打喷嚏喷出的飞沫，短距离空气扩散常见于呼吸道感染患者诊疗气溶胶传播病原体附着微小颗粒，长时间悬浮后被吸入常见于吸痰、支气管镜、高速牙科钻血液传播污染针头、手术器械等直接进入血液常见于注射、手术、锐器处理院感防控为何至关重要规范手卫生可有效降低40%以上的医院感染风险合理使用抗菌药物可显著降低患者病死率革兰阴性菌菌血症患者病死率对比院感防控五大核心原则预防为主关口前移，前瞻性干预降低感染风险标准预防所有体液视为潜在传染源，统一防护风险评估按科室与操作风险等级差异化防控全员参与分级负责，全院员工共同执行科学循证基于证据制定措施，数据驱动持续改进三级监控网络架构三级网络形成“决策—执行—落实”的完整闭环，确保防控责任层层传递010203第一级·医院感染管理委员会由院长任主任委员，分管副院长任副主任委员，多部门负责人组成第二级·医院感染管理科负责院感预防与控制工作的职能管理部门，开展监测、培训、督导第三级·临床科室感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、监控护士组成各级职责明确分工三层管理架构，全员责任闭环决策层·院感管理委员会制定全院规划与制度协调解决重大问题保障感控资源投入暴发事件紧急决策执行层·院感管理科感染病例监测与流行病学调查监督消毒灭菌效果组织全员培训考核参与抗菌药物管理落实层·临床科室小组落实本科室院感管理制度监测感染病例并报告督促无菌操作与职业防护配合目标性监测每一位医务人员都是感控措施的直接执行者，对自身操作行为的规范性负责院感防控常见误区常见误区手卫生疏忽工作繁忙时跳过规范洗手步骤，或仅简单冲洗掌心忽略指缝和指尖PPE不当使用长时间佩戴同一副手套，或用戴手套的手触摸手机、门把手等公共物品环境清洁不到位高频接触表面如床栏、门把手等清洁频率不足，增加交叉感染风险器械与警示器械处理疏忽复用医疗器械的清洁消毒灭菌流程不完整，导致器械不符合无菌要求认识误区是改进的第一步，需要通过培训与监督持续纠正院感防控是一项系统工程院感控制并非孤立的技术环节，而是贯穿于医疗活动全过程的系统工程四大核心支柱制度保障建立科学规范的院感管理制度体系，覆盖监测、消毒、隔离、培训等各环节流程优化从患者入院到出院的每一个环节都嵌入感控要求，实现流程化管控人员培养全员培训与考核，培育"人人都是感控实践者"的组织文化环境支撑合理布局、规范消毒、定期监测，为防控提供安全硬件基础规范引领新标准，新要求，新行动解读WS/T855、WS/T511、WS/T591等2026年核心规范022026年新标准体系总览2026年是国家院感管理深化推进的关键之年，三项核心标准同步更新2026年国家医疗质量安全改进目标中，院感内容贯穿多专业、全流程WS/T855—20252026年2月

实施构建"监测-防控-改进"闭环体系WS/T511-20262026年12月1日

施行经空气传播疾病院感防控标准WS/T591-20262026年12月1日

施行，替代2018版门急诊院感管理标准WS/T855—2025核心要点以国家卫健委2026年2月实施的新标准为核心15%感染率下降95%手卫生依从性以上80%病原学送检率以上制度保障修订同步院感管理制度修订，同步新标，重点完善手术室、ICU等高风险科室流程例会考核每月科室感控例会，每季度院级委员会会议，落实《目标责任书》考核构建"监测-防控-改进"闭环体系WS/T511-2026经空气传播疾病防控标准发布机构国家卫健委施行日期2026年12月1日废止旧版WS/T511-2016患者识别优化疑似病例早期筛查标准与判定流程转运与安置更新负压隔离病房使用指征和转运路线规划要求感染监测新增暴发预警阈值和主动监测频次具体规定清洁与消毒细化空气消毒设备配置标准与效果验证要求医疗机构需在施行日前完成制度文件、培训材料、产品配置的全面复核WS/T591-2026门急诊院感管理标准培训和宣教强化工作人员专业培训及患者家属健康宣教流行病学调查调整调查流程，提升事件溯源与应急响应效率预检分诊更新工作路径，明确传染病相关症状患者的分诊处置要求风险区域划分细化划分标准，指导实施差异化防控措施门急诊新标更多变化要点门急诊作为院感防控的首道关口，新标准压实了预检分诊的防控责任更改普通诊室的空气净化措施强调自然与机械通风的基础作用更改经空气传播疾病的隔离和预防措施细化不同场景下的防护等级新增虫媒传播疾病的隔离与预防要求拓展了防控范围调整医疗废物管理要求优化废物桶放置与管理规范更新个人防护用品的选用指征细化不同暴露风险下的PPE配置标准2026年国家质控目标体系解读2026年国家质控目标体系按职责深度分为三大类职责边界核心院感专项牵头主责5个专业·5项具体目标直接聚焦院内感染发生率院感科牵头主责关键支撑目标深度参与构成院感防控的"上游防线"从源头降低感染风险院感科深度参与协同管理目标协同配合以诊疗规范化为核心专业指导与监督排查院感科协同配合五项核心院感专项目标（上）以上三项均为院感科主责牵头，必须抓牢抓实降低特定Ⅰ类切口手术部位感染率降低特定Ⅰ类切口手术部位感染率覆盖术种：脑出血手术、髋/膝关节置换术（3个高风险术种）；管控范围：术前评估→术后监测全流程降低血液净化用中心静脉导管相关血流感染率区分NCC和TCC差异化管控；覆盖置管、院内维护、院外延续护理全环节降低泌尿系统结石手术相关感染性并发症发生率重点防范：尿源性脓毒症、感染性休克；三大关键：术前感染筛查·术中压力控制·术后动态监测核心管控环节术前评估与筛查感染风险分层与预判术中无菌操作与压力控制规范操作流程降低感染风险术后动态监测与延续护理覆盖院内院外全周期五项核心院感专项目标（下）降低注射美容并发症发生率严控操作环境与无菌规范聚焦皮肤软组织感染和败血症防控规范药品耗材管理严控药品耗材质量和使用规范人员准入与应急预案规范人员准入标准和应急处理流程降低眼科手术非计划再次手术率感染性眼内炎防控为核心覆盖白内障、眼内注药等内眼手术术前结膜囊处理重点抓好术前结膜囊清洁处理术中器械灭菌严格把控术中器械灭菌质量五项核心目标共同特征：均以特定高风险操作为切入点，强调"全流程闭环管理"院感科需对照每项目标制定专项防控方案，明确责任人和时间节点2026版制度修订要点2026版院感管理制度整合《传染病防治法》《医院感染管理办法》等法规，每三年全面更新一次，修订后的制度体系覆盖监测、消毒隔离、职业防护等10个类别新增技术标准AI智能监测纳入信息化监测新标准紫外线循环风消毒更新消毒技术规范废止陈旧条款13项废止不再适用条款强化责任体系科主任第一责任人明确感控管理主体责任感控指标纳入考核权重不低于15%消毒配置与设备复核调整WS/T511-2026施行后，消毒剂与空气消毒设备的配置均需复核消毒剂配置复核备案状态与适用范围核对在用产品的备案状态与适用范围使用方法覆盖实际场景确认使用方法覆盖本机构实际场景腐蚀性数据与表面材质匹配关注腐蚀性数据与被处理表面材质的匹配空气消毒设备复核仅限无人vs有人条件运行区分仅限无人条件和可在有人条件下运行的设备标称适用容积与实际容积核对标称适用容积与实际房间容积效果验证报告覆盖使用条件确认效果验证报告覆盖本机构使用条件存量设备处置换版不自动导致失效换版不自动导致设备失效紫外线设备周期性检测紫外线设备需纳入周期性检测计划风道滤材与清洁维护记录风道式设备的滤材与风道清洁状况需列入维护记录三级考评体系构建建立"日常督查+季度考核+年度评估"三级考评体系日常督查院感管理科每日巡查重点科室发现问题即时反馈，24小时内整改季度考核每季度全院专项检查形成季度分析报告并向临床科室通报年度评估年末汇总全年数据，评估各科室防控成效考核结果与评优评先直接挂钩感控指标纳入科室绩效考核，权重不低于15%关键支撑与协同管理目标院感部门需深度参与支撑目标、配合协同目标，实现与临床科室的全程联动全程联动关键支撑类麻醉专业提高手术>2小时全麻患者术中持续体温监测率院感关联：围术期低体温是手术部位感染（SSI）的独立危险因素关键支撑类重症医学提高中重度ARDS患者俯卧位通气实施率院感关联：直接降低呼吸机相关肺炎（VAP）发生率协同管理类产科提高初产妇剖宫产手术规范实施率院感关联：规范手术指征可减少剖宫产相关感染协同管理类血液内科提高造血干细胞移植前疾病状态评估执行率院感关联：术前感染筛查是移植相关感染防控的前提核心防线手卫生是院感防控的第一道防线掌握手卫生规范、消毒隔离技术与无菌操作标准03手卫生：院感防控的第一道防线40%以上降低医院感染风险最简单、最有效、最经济的院感防控措施WHO研究：手是传播疾病的主要媒介医护人员的手是医院获得性感染的重要传播途径手卫生的"两前三后"原则手卫生严格遵循"两前三后"五大关键时刻前接触患者前进入患者区域前，保护患者免受医护人员手上病原体的侵害前无菌操作前进行任何无菌操作前，防止病原体进入患者体内接触患者后接触患者皮肤或衣物后，防止病原体从患者传播到医疗环境后接触患者周围环境后接触患者周围物品后，即使未接触患者也需执行手卫生后接触血液体液后接触患者血液、体液、分泌物、排泄物后，立即进行手卫生后七步洗手法规范操作七步洗手法规范操作内、外、夹、弓、大、立、腕揉搓时间不少于

15

秒，不留死角第一步"内"掌心相对，手指并拢，相互揉搓第二步"外"手心对手背沿指缝相互揉搓，双手交换进行第三步"夹"掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓第四步"弓"弯曲各手指关节，在另一手掌心旋转揉搓第五步"大"一手握住另一手拇指旋转揉搓，双手交换进行第六步"立"指尖并拢在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进行第七步"腕"一手握住另一手腕旋转揉搓，双手交换进行手卫生标准与依从率目标≤10cfu/cm²卫生手消毒后监测细菌数上限≤5cfu/cm²外科手消毒后监测细菌数上限分区分级防控理念·重点部门标准高于普通科室手卫生依从率目标对比个人防护装备的种类与选择操作前根据预期暴露风险正确选择并佩戴，使用后按规范流程安全脱卸口罩医用外科口罩/医用防护口罩（N95），按操作风险等级选择手套接触血液、体液、分泌物时必须佩戴，操作结束后立即更换护目镜/面屏可能产生飞溅或喷溅体液的操作中使用隔离衣/防护服根据暴露风险等级选择防护屏障PPE规范使用与脱卸流程最常见误区：长时间佩戴同一副手套不更换佩戴顺序手卫生清洁双手穿隔离衣/防护服覆盖全身戴口罩遮盖口鼻戴护目镜/防护面屏保护眼面部戴手套最后佩戴脱卸顺序脱手套手卫生脱护目镜/防护面屏脱隔离衣/防护服脱口罩再次手卫生手套破损立即更换，脱卸间必须手卫生环境清洁与消毒原则区域类型清洁消毒频次普通区域每日清洁

2

次感染高风险区域每日清洁消毒不少于

2

次先清洁后消毒—遵循标准化流程：先清洁去除污物，再消毒杀灭微生物01高频接触表面床栏、床头柜、门把手、听诊器等增加清洁消毒频次02消毒剂选择根据对象、微生物种类及污染程度选择，严格按说明书浓度、作用时间和方法操作03终末消毒患者出院、转科或死亡后，对环境及使用物品进行彻底消毒处理高风险区域消毒强化方案六大高风险区域差异化消毒管理，精准防控院内感染手术室·ICU·新生儿室手术室每台手术结束后环境清洁消毒，空气净化系统定期维护检测ICU每日至少2次环境消毒，呼吸机、监护仪等设备使用后立即清洁消毒新生儿室暖箱每日清洁消毒，奶瓶奶嘴严格灭菌，配奶区保持洁净血透病房·烧伤病房·感染疾病科血透病房透析机每班次消毒，透析液定期微生物检测烧伤病房创面换药严格无菌操作，病房环境高频接触表面每日3次消毒感染疾病科含氯消毒剂处理污染区域，终末消毒必须全面覆盖隔离标识与分级措施按传播途径划分三级隔离标识，悬挂病房门口醒目位置，便于快速识别和执行蓝色标识·接触隔离适用病原体多重耐药菌等接触传播病原体核心措施进入人员须穿戴手套和隔离衣粉色标识·飞沫隔离适用病原体流感等飞沫传播病原体核心措施患者须佩戴医用外科口罩黄色标识·空气隔离适用病原体结核等空气传播病原体核心措施须使用负压隔离病房或单间隔离医疗废物规范管理分类收集严格按照分类目录执行，使用专用标识容器，与生活垃圾严格分开感染性废物黄色医疗垃圾袋封装，多重耐药菌患者废物须双层包装、封口严密、标签明确损伤性废物针头、刀片、安瓿等直接投入锐器盒，严禁回套针帽转运暂存转运防渗漏遗撒，暂存设施每日巡查，规范交接记录无菌操作规范要点术前预防：抗菌药物使用时机合格率需达90%以上，确保手术部位感染预防效果无菌观念是临床医学核心职业素养，实训不规范必然导致临床风险环境清洁严格执行无菌技术操作规程，环境要清洁，采用湿式清扫器械灭菌所有进入人体无菌组织的器械必须灭菌处理，手术器械追溯率应达100%操作行为不跨越无菌区、不污染无菌物品，发现疑似污染应立即停止操作并重新处理无菌观念是临床医学核心职业素养，实训不规范必然导致临床风险职业暴露防护与应急处置院感科年度汇总分析职业暴露数据，持续优化防护方案针刺伤等意外暴露后应立即执行"一挤二冲三消毒四报告"流程01挤压从近心端向远心端轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处血液02冲洗用流动水和肥皂液冲洗伤口

5

分钟以上03消毒用

75%

酒精或碘伏消毒伤口，必要时包扎04报告24

小时内上报院感科，评估暴露源感染状况，必要时预防性用药院感培训与考核体系分层培训新员工岗前

8

学时必修课全员年度

2

次实操演练模拟场景重点岗位考核上岗持证上岗专项内容2026年新标准解读最新规范多重耐药菌防控重点培训职业暴露应急处理实操演练手卫生规范操作基础技能考核标准≥95%知晓率理论考试+实操考核双轨并行结果挂钩绩效评优奖惩分明精准攻坚精准识别，科学防控多重耐药菌监测预警与全流程防控管理04多重耐药菌的定义与危害对三类或以上抗菌药物同时耐药——MDRO防控已成为全球公共卫生挑战定义来源：2011年原卫生部《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》治疗困境住院周期延长医疗成本显著上升治疗难度加大高致死风险49%革兰阴性菌菌血症患者病死率不合理抗菌治疗导致病死率高达49%临床警示意义重大传播隐患接触传播污染的手、医疗器械及环境表面暴发风险引发医院感染暴发流行全球范围内耐药形势持续恶化，中国抗菌药物滥用现象尤为突出常见MDRO菌种识别MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌革兰阳性菌，医院感染最常见的MDROVRE耐万古霉素肠球菌治疗选择极其有限，需严格隔离CRE耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌"超级细菌"，病死率极高CRAB耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌ICU环境常见，易在医疗设备表面定植产ESBLs菌产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌对多种头孢菌素耐药细菌耐药机制解析五大机制协同作用，基因水平转移加速耐药扩散产生灭活酶β-内酰胺酶水解青霉素类，氨基糖苷钝化酶修饰氨基糖苷类药物β-内酰胺酶氨基糖苷钝化酶靶位点改变MRSA的PBPs变异，使药物无法与作用靶点结合MRSAPBPs变异细胞膜通透性降低减少药物进入细菌体内的通道减少药物进入通道药物外排泵系统增强将进入细菌的药物主动泵出主动泵出药物建立替代代谢途径绕过被药物阻断的代谢环节绕过被阻断代谢环节主动筛查策略与高危人群锁定高危人群老年人免疫机能低下，定植风险高ICU患者侵入性操作多，广谱抗菌药物暴露接受侵入性操作者导管/呼吸机/引流管等既往MDRO定植或感染史者再次感染风险高筛查标本鼻/咽拭子筛查MRSA直肠拭子/粪便筛查CRE/VRE伤口分泌物直接反映感染灶菌株痰标本下呼吸道感染病原菌筛查筛查频次ICU患者MRSA和CRE每周筛查2次检测时效确保48小时内获得检测结果建立"患者-菌株-科室"关联台账，记录感染/定植病例的时间、空间分布监测与快速报告流程检出微生物实验室发现MDRO后24

小时内将结果同步至院感科与临床科室（菌株类型+药敏结果）报告检验科发现多重耐药菌结果后2

小时内报告感控部门响应感控部门接到报告后立即通知临床科室并按照规定流程上报至当地疾控部门隔离临床科室接到报告后立即启动隔离防控措施避免传播扩散院感科每月汇总MDRO感染数据，分析流行趋势，评估防控效果，向管理层汇报接触隔离措施详解100%隔离率目标确保每一位MDRO患者都得到规范的隔离管理01020304隔离方式优先单间隔离，条件受限时同病种床边隔离，门口悬挂蓝色标识并注明菌型防护要求进入隔离区域戴一次性手套、穿隔离衣，操作结束后严格执行手卫生患者转运非必要不转运，确需转运时告知接收科室MDRO情况，转运工具使用后立即消毒访客管理限制陪护人数，进入病房前洗手或手消毒、穿戴隔离衣环境消毒与设备强化方案环境消毒每日清洁消毒床栏、门把手等重点区域增加频次终末消毒遵循"先清洁后消毒"原则，有效氯

500-1000mg/L效果监测消毒灭菌效果监测合格率必须达到

100%设备器械处理器械灭菌重复使用医疗器械严格灭菌，不耐热器械含氯消毒液浸泡

30分钟设备清洁呼吸机、监护仪等设备使用后彻底清洁消毒专区专用清洁用品专区专用，患者出院或转科后全面终末消毒先清洁后消毒——消毒的前提是彻底清洁抗菌药物合理使用策略2026年核心目标：千日特定多重耐药菌感染例次发病率较2025年下降8%分级管理严格执行抗菌药物分级管理制度优先使用非限制级抗菌药物万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等限制级药物需经审批后方可使用病原学送检住院患者联合使用重点抗菌药物治疗前，病原学送检率需达到85%以上围术期用药Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率控制在30%以下药剂科定期开展抗菌药物使用监测，临床医生根据药敏结果合理选用抗菌药物院感暴发应急处置预案3例同源感染即启动1例疑似暴发即启动2小时内完成上报第一步隔离患者优先将感染患者集中安置，限制人员流动第二步溯源调查感控部门立即开展流行病学调查，查找感染源和传播途径第三步强化消毒对相关区域进行彻底终末消毒，暂停相关诊疗活动第四步信息上报2小时内完成国家系统录入，每日更新处置进展应急处置目标——暴发事件早发现、早处置，确保处置成功率100%多部门协同管理机制院感科牵头MDRO管理工作组，多部门联合推进核心职能部门院感科牵头统筹统筹监测、防控督导、多部门协调、数据汇总分析微生物实验室MDRO检测与药敏试验，24小时内反馈结果医务科/护理部推动临床落实防控，组织人员培训与考核药剂科抗菌药物使用监测，制定耐药菌用药管控策略后勤部门专职处理MDRO医疗废物，保障环境消毒物资供应临床科室落实"科主任-护士长"双责任制，确保防控措施有人管、有人做临床科室落实"科主任-护士长"双责任制，确保防控措施有人管、有人做智慧升级科技赋能，迈向智能化院感管理信息化监测系统建设与三级质控考评体系05院感信息化建设目标院感信息化建设目标系统融合2026年完成感染管理信息系统与电子病历、检验系统的深度融合智能预警实现MDRO检出、抗菌药物不合理使用等6类风险的自动预警闭环响应建立"监测-分析-干预-反馈"闭环机制，预警信息在2小时内响应目标3月底前完成系统升级，实现感染病例自动预警与实时数据分析智能预警与实时监控系统数据采集自动抓取电子病历中感染相关数据，含体温、白细胞计数、微生物报告风险识别基于预设算法自动识别MDRO检出、抗菌药物异常使用、感染聚集性等风险信号预警推送发现异常后实时推送至院感科和临床科室，确保信息传递零延迟效果追踪对每一条预警信息的响应时间和处置结果进行追踪记录24小时不合格项整改时限常规监测——每月开展手术室、血透室等环境微生物采样常规监测：每月开展手术室、血透室等环境微生物采样，不合格项

24

小时内整改感染率控制核心指标全年无重大院感暴发事件六大核心指标，筑牢院感防线≤3.0‰全院千日医院感染例次发病率≥10%ICU、新生儿科等关键科室感染发生率较2025年下降