中国糖尿病血酮监测专家共识

中国糖尿病血酮监测专家共识核心解读从酮体基础到临床实践的全面解析中华医学会内分泌学分会共识解读全文五大板块概览板块四板块三5血酮与其他指标的关联生化指标间的相互关系与临床定位血酮监测三大临床意义诊断、治疗监测与院外预防板块二2酮体检测方法与原理四种检测手段的全面对比分析板块一酮体的本质与代谢机制脂肪酸氧化的中间产物如何影响机体临床适应证与与诊治流程从急诊处理到特殊人群管理酮体:脂肪酸代谢的关键中间产物定义酮体是脂肪酸在肝脏内正常分解代谢的中间产物,同葡萄糖一样可以穿过血脑屏障被大脑利用常态功能正常人血液中酮体含量极少,维持基本生理平衡在葡萄糖缺乏时可代替葡萄糖为机体供能,是人体在饥饿状态下的重要能量来源体内糖供应障碍(饥饿、禁食、严重妊娠反应)肝脏大量氧化生成酮体脂肪酸成为主要供能物质当肝内酮体生成量超过肝外组织利用能力时,血酮浓度过高,导致酮血症和酮尿症。酮体三兄弟:乙酰乙酸、B-镁丁酸与丙酮B-丁酸乙酰乙酸丙酮占酮体总量约70%·是酮症时浓度最高的成分占酮体总量约28%酸性物质,大量堆积引起酸中毒尿酮检测的主要靶标之一DKA早期可转化为-丁酸占酮体总量约2%含量最少可通过呼吸排出(烂苹果气味)·与病情严重程度平行·血酮检测的核心目标物尿酮检测可检出成分三种成分比例在疾病演变过程中动态变化,B-丁酸是临床监测的核心靶标酮体代谢全流程:从生成到利用步骤1步骤2血液转运步骤3肝外利用步骤4代谢平衡肝脏生成脂肪酸在肝脏内大量氧化,生成乙酰乙酸、B-丁酸和丙酮,肝细胞因缺乏相关酶不能利用酮体心、脑、肌肉等组织摄取酮体,酮体穿过血脑屏障供大脑利用,替代葡萄糖成为重要能量来源正常时生成与利用保持平衡,异常时生成超过利用能力,血酮浓度升高导致酮血症酮体从肝内释放入血经血液循环转运至全身,血酮浓度反映酮体生成水平理解代谢流程是合理运用酮体监测的基础DK与DKA:程度不同,本质相关糖尿病酮症(DK)糖尿病酮症酸中毒(DKA)血酮体水平高于正常乙酰乙酸和β−\beta-β−羟丁酸在体内积累酮体大量堆积引起酸中毒乙酰乙酸和^-悲丁酸均为酸性物质出现明显酸碱平衡紊乱伴随脱水、电解质紊乱是内分泌科最常见急症之一,需紧急抢救尚未出现明显酸碱失衡属于病理性酮症的早期阶段及时干预可避免病情进展DK是DKA的前驱状态,早期发现DK并积极干预是预防DKA的关键DKA病理生理:从酮体堆积到多系统受累起始环节胰岛素急剧缺乏反向调节激素(胰升糖素、儿茶酚胺等)升高糖利用障碍,脂肪分解加速酮体大量生成肝脏脂肪酸氧化显著增强B-丁酸大量生成乙酰乙酸和丙酮同步增加酸中毒形成酸性酮体在体内大量堆积消耗碳酸氢根缓冲系统血液pH值下降全身影响渗透性利尿导致脱水电解质紊乱(低钾等)意识障碍甚至昏迷3-丁酸/乙酰乙酸比值:动态变化的临床密码正常状态3-丁酸约占70%,乙酰乙酸约占28%;3-丁酸/乙酰乙酸比值约2~3:1;反映正常代谢平衡状态DKA早期/缺氧严重时乙酰乙酸转化为B-丁酸;比值从正常的2~3:11升高到16:1;B-丁酸成为绝对优势成分;提示病情严重有效治疗后B-丁酸被氧化成乙酰乙酸;比值逐渐下降恢复正常;酮体水平整体下降;提示治疗有效比值变化是判断病情演变和治疗效果的重要参考酮体检测四种方法:各有所长,各有局限生化分析法(分光光度法)可测定B-恋丁酸定量结果,准确性高需检验科大型设备不能床旁即时检测比色法无法测定-丁酸半定量结果不能即时显示无法床旁检测血酮试纸法(-丁酸脱氢酶法)尿酮试纸法(硝普盐法)直接测定B-丁酸定量结果,准确可靠床旁即时检测微量样品即可检测乙酰乙酸和丙酮不能检测B-丁酸价格便宜,操作简便只能定性或半定量血酮试纸法综合优势突出,是酮症诊治中较为理想的检测方式尿酮检测的局限:为何不能全面反映酮症状态主要局限性无法检测β−\beta-β−羟丁酸检测原理酮症时浓度最高的成分恰恰不能被检出而B-丁酸与病情严重程度最为平行基于硝普盐法在碱性条件下,亚硝基铁氛化钠与尿中乙酰乙酸和丙酮反应只能定性或半定量无法提供精确的酮体浓度数值不利于精确评估病情和治疗效果产生紫色产物通过比色法测定颜色深浅反映尿酮水平结果存在滞后性治疗缓解时尿酮仍可能阳性不能及时反映病情的真实缓解状态开发了尿酮体试纸条尿酮检测有价格优势,但在准确性和及时性方面存在明显短板血酮检测原理:B-丁酸脱氢酶法的优势方法一:分光光度法基于3-患丁酸脱氢酶法直接针对酮症时浓度最高、且与病情平行的x-恶丁酸水平进行检测反应产物可通过两种方法测定方法二:电化学法可进行定量测定多在检验科生化分析仪上使用结果准确可靠需专业设备和操作人员可进行定量测定多在床旁检测技术(POCT)血酮试纸上使用如血酮试纸操作便捷,即时出结果直接检测-丁酸是血酮检测的核心优势,使结果与病情严重程度高度一致血酮试纸工作原理:酶与电化学的精妙结合231酶固化血液接触电流产生定量显示血酮试纸反应区有固化的B-丁酸脱氢酶血液与反应区接触反应产生微弱电流血酮仪测量电流大小血酮仪测量电流大小换算并定量显示测血中B-丁酸与酶发生特异性反应反应产生微弱电流电流大小取决于血液中B-丁酸的含量酶的高特异性保证检测的靶向性量结果酶的高特异性+电化学电极的高灵敏度=在复杂样品中精准检测微量物质血酮vs尿酮:检测能力全面对比血酮检测尿酮检测检测靶标:直接测定B-患丁酸检测靶标:仅检测乙酰乙酸和丙酮(酮症时浓度最高成分(无法检测-恙丁酸)定量能力:精确定量,定量能力:即时显示血酮水平只能定性或半定量准确性:高,抗干扰能力强准确性:较低,受多种因素干扰即时性:床旁即时检测,快速出结果即时性:床旁可测但结果有滞后性样品需求:仅需微量血液样品样品需求:需要尿液标本血酮检测在靶标淮确性、定量能力、时效性三方面均显著优于尿酮检测血酮监测临床意义一:酮症诊断的金标准诊断标准卡片英国成人DKA指南和中国高血糖危象诊断与治疗指南均将血酮体水平作为重要诊断标准血酮≥3mmol/L是DKA诊断的三大重要标准之一随机血糖反复>13.9mmol/L的患者建议进行床旁血酮检测筛查意义卡片即时筛查价值安全性评估安全性评估对糖尿病患者进行即时血酮筛查对DK和DKA的即时诊断有重要意义帮助临床快速判断是否存在酮症状态血酮水平帮助评估临床诊疗安全性为后续治疗方案的制定提供依据是内分泌急症诊治的重要起点血酮检测贯穿DKA诊断、治疗和预防的整个过程Detincaimmmiyafesupeofbadeniess,youdsgecolnecadrclasenchlieandbethoAneomiocalureofpesinteotingofbaldpeotbasesbbehtide.DKA诊断标准:血酮≥3mmol/L是核心指标指标一:高血糖指标二:代谢性酸中毒血糖水平显著升高常伴脱水表现血液pH下降碳酸氢根降低血酮>3mmol/LDKA诊断的关键阔值英国指南与中国指南共同推荐指标三:临床症状明显脱水酸中毒表现意识障碍血体水平高于正常是DK谁断的必要标准之一,建议高血糖患者进行床旁血筛查高血糖状态下血酮筛查:早发现早干预筛查建议为什么要筛查随机血糖反复>13.9mmol/L研究显示血糖>13.9mmol/L时,尿酮诊断DKA阳性率仅58%,而血酮诊断阳性率达93%;尿酮诊断较血酮滞后约1小时;部分DKA患者早期尿酮阴性但血酮已显著升高建议进行床旁血酮检测,以筛查DK及DKA状态存在诱因时胰岛素治疗不当、重症感染、严重应激、特殊药物使用等血酮监测临床意义二:治疗监测与疗效评估利器研究显示血酮下降决定了DKA的缓解前4-6小时每小时查血糖及血酮水平密切观察酮体变化趋势血酮下降速度可作为疗效的评估指标监测血酮值可评估治疗的有效性后续阶段每2-4小时检测电解质和血气分析每4小时监测尿素氮和肌直至病情稳定便携式血酮仪床旁监测成为现实是DKA治疗领域的重大进步达标后酸中毒缓解、阴离子间隙恢复正常减少检测频率同时准确记录液体出入量推荐床旁监测血β−\beta-β−羟丁酸，无条件时用尿酮测定方法替代治疗有效性评估:五大指标明确治疗方向指标一:血酮与血糖联合监测指标三:碳酸氢根替代代方案指标四:血糖与葡萄糖补充指标五:转皮下胰岛素标准血酮≥3

mmol/L\geq3\\mathrm{mmol/L}≥3

mmol/L且血糖>27

mmol/L>27\\mathrm{mmol/L}>27

mmol/L,血糖下降速度<3<3<3mmol/L/h\mathrm{mmol/L/h}mmol/L/h时,指标二:血酮下降速度无法监测血酮时,监测静脉HCO3浓度,上升速度应23mmol/L/hDKA患者血糖<11.<11.<11.1mmol/L时,须补5%葡萄糖并调整胰岛素,维持血糖在8.3−11.18.3-11.18.3−11.1mmol/L之间每小时监测血酮下降速度>0.5>0.5>0.5mmol/L/h为有效,下降速度<0.5<0.5<0.5mmol//h需增加胰岛素剂量血酮值<0.3须每小时监测1次血酮及血糖mmol/L静脉血pH>7.3,患者可以进食五项指标构成完整的治疗监测体系总结指测标完整可血酮衷进格治方案,血提供、全更结构,挣拮血糖唐和效构,需求主又引度对构并提的子牛是找示与各的,更可视治方监进系。血酮下降速度:直观衡量治疗效果的金指标有效的标志需要调整治疗的信号血酮下降速度≥0.5

mmol/L/h\geq0.5\\text{mmol/L/h}≥0.5

mmol/L/h血酮下降速度<0.5mmol/L/h提示当前胰岛素剂量可能不足关键阈值:提示胰岛素治疗有效酮体代谢逐步恢复正常0.5应增加胰岛素剂量1U/h直至血酮降至正常酸中毒持续存在须重新评估mmol/L/h监测持续到酸中毒缓解后2天病情稳步好转酸中毒持续存在且治疗无效可能由败血症、并发症及胰岛素剂量不足引起,须及时干预监测频率建议:前期密集、后期逐步调整阶段2阶段3阶段1稳定监测期维持观察期强化监测期(前4-6h)每2-4小时检测电解质和血气分析酸中毒缓解后阴离子间隙恢复正常减少检测频率继续观察至完全恢复每小时查血糖及血酮密切观察酮体变化趋势及时调整治疗方案是治疗的关键窗口期每4小时监测尿素氮和肌替直至病情稳定同时准确记录液体出入量起初6小时内每1小时检测血酮、血糖,每2小时检测血电解质尿酮转阴vs血酮转阴:血酮更及时反映缓解尿酮转阴血酮转阴检出的是丙酮和乙酰乙酸病情缓解时这两者比重反而上升评估具有明显滞后性研究显示尿酮转阴13小时前血酮体水平已降至正常根据尿酮转阴调整胰岛素输注可能延长住院治疗时间直接检测3-丁酸水平实时反映体内酮体代谢状态治疗有效时血酮率先下降能更准确判断疗效帮助及时调整治疗方案缩短不必要的住院时间在血酮检测技术开展前,这一标准存在明显滞后临床以多次尿酮阴性作为转皮下胰岛素的标志,但血酮监测临床意义三:院外预防的重要工具国际经验在美国血酮检测是患者院外糖尿病管理的重要手段与尿酮体检测相比,患者更容易接受血酮体检测通过积极有效的检测显著降低了酮症入院和急诊次数患者依从性更高预防价值早期预警减少急诊自我管理患者在出现症状时可自行检测及时发现酮体异常升高避免病情进展至DKA早期干预降低酮症入院率减少急诊就诊次数降低医疗资源消耗血酮监测像血糖监测一样普及成为糖尿病患者自我管理的重要工具使用便捷的血酮仪配合完善的患者宣教未来血检测将不局限于院内像而八入个人糖尿病患者自我理的要工具院外血酮监测:节省医疗成本的明智之选缺乏检测的风险积极检测的收益显著降低酮症入院次数减少急诊就诊频率早期发现、早期干干预酮症进展至DKA才被发现需要急诊抢救和住院治疗住院时间延长医疗费用显著增加避免病情恶化和重症化降低总体医疗支出患者依从性高,易于于坚持可能危及生命反复入院形成恶性循环从卫生经济学角度,及时院外血酮监测是一种节省医疗成本的选择,值得在患者中推广POCT血酮与血浆血酮:高度相关的可靠替代两种检测方式对比方式二:血酮仪法(POCT)方式一:生化仪法采用电化学方法测定毛细血管全血中B-恶丁酸床旁即时检测操作便捷快速通过全自动生化仪测定测定血浆或血清B-恶丁酸需在检验科进行结果准确可靠相关性研究结论研究显示两种方法具有高度相关性二者平均差值约为0.49mmol/L差值在临床可接受范围内POCT血酮仪可以可靠替代生化仪方法为床旁即时检测提供了科学依据差值在临床可接受范围内POCT血酮检测的准确性已得到充分验证,是临床酮症诊治的可靠工具血酮与尿酮的关系:有关联但非线性2时间差异(关键发现)治疗开始时血酮与血与尿酮无相关性1对应关系尿酮+相当于血B-恶丁酸约0.5mmol/L3特殊情况肾功能严重损伤时尿酮可减少甚至消失治疗后血酮下降但尿酮可能仍阳性甚至更高平均治疗7.8小时后血酮和尿酮才有相关性血糖>13.9mmol/L时尿酮诊断DKA阳性率低于血酮(58%vs93%)尿酮诊断DKA较血酮滞后约1小时尿酮获相当于血B-丁酸约0.7mmol/L治疗后血酮下降但尿酮可能仍阳性甚至更高尿酮莘相当于血-想丁酸约3mmol/L因β-羟丁酸/乙酰乙酸比值变化所致尿酮与血酮有一定相关性,但不呈线性关系,临床应优先选择血酮检测血酮在生化指标体系中的定位与关联血酮与碳酸氢根(HCO3-)具有较好的相关性儿童:HCO3-18mmol/L对应血-丁酸约3mmo/L成人:HCO-18mmo/L对应血-丁酸约3.8mmolLHCO3-越低,血酮越高血酮与血pHpHpH值血酮与血糖血酮与阴离子隙存在一定相关性相关性好于尿酮和血糖的相关性两者联合监测更全面评估代谢状态高度相关高度相关辅助判断代谢性酸中毒类型血酮升高伴随pHpHpH下降反映酸中毒的严重程度尿酮与HCO3−HCO3-HCO3−和血pHpHpH值无相关性，血酮的生化关联价值远超尿酮四种检测方法的适用场景:因需选择比色法生化分析法适用场景:实验室研究特点：不能检测β−\beta-β−羟丁酸局限:半定量、无法床旁不推荐作为临床常规适用场景:检验科定量检测特点:准确性高、定量可靠局限:需大型设备、不能即时适合回顾性评估和研究尿酮试纸法血酮试纸法适用场景:经济条件有限时的初步筛查特点:价格便宜、操作简便局限:无法检测-丁酸适合无条件血酮检测时的替代方案适用场景:DKA诊治全程、院外自我管理特点:定量准确、床旁即时、微量样品优势明显是酮症诊治中较为理想的检测方式血酮试纸法在多种场景下均表现优异,推荐作为首选检测方法便携式血酮仪:微量样品+床旁即时的双重优势微量样品仅需微量血液样品,便可快速准确检测,免去大量采血的不便,特别适合儿童和婴幼儿,检测体验更友好床旁即时检测免去采样、送检、等待报告的时间,现场即获定量结果,节省宝贵的救治时间,特别适合急诊和床旁使用,是DKA诊治中重要的工具酶法+电化学技术把酶的高特异性和电化学电极的高灵敏度结合,可在复杂样品中检测微量物质,准确度高,抗干扰能力强,结果与生结果与生化仪高度一致便携式血酮仪的出现是DKA治疗领域的重大进步3稳定过渡期DKA诊治中血酮监测的完整路径血糖降至11.1mmol/L时;补充葡萄糖并调整胰岛素;维持血酮持续下降;监测酸中毒纠正情况强化治疗期前4-6小时每小时监测血酮;评估血酮下降速度:判断治疗是否有效;必要时调整胰岛素剂量入院评估恢复期迅速评估脱水状态;采血测血糖、血酮、电解质、血气分析;建立静脉通道;血酮基线值指导初始治疗血酮<0.3

mmol/L;<0.3\\mathrm{mmol/L};<0.3

mmol/L;pH>7.3pH>7.3pH>7.3；患者可进食；转为皮下胰岛素治疗就血酮监测贯穿DKA诊断、治疗和预防的全过程补液与胰岛素治疗中的血酮监测要点补液治疗中的监测胰岛素治疗中的监测首次静脉给予0.1U/kg负荷剂量继以0.1U/kg/h持续静脉滴注第1小时输入等渗盐水15-20ml/kg/h补液速度先快后慢床旁监测血糖及血酮前4小时可补充总脱水量1/3至1/2全程监测血糖、血酮、电解质血酮降低速度<0.5mmol/L/h时增加胰岛素剂量1U/h血糖≤11.1mmol/L时须补5%葡萄糖血糖达11.1mmol/L时减少胰岛素输入量加入葡萄糖维持血糖8.3-11.1mmol/L并继续胰岛素治疗直至血酮、血糖均得到控制补液与胰岛素治疗需同步进行血酮监测,两者协同才能有效纠正酮症血糖下降速度与血酮监测:协同评估疗效2.血糖与血酮的联动血糖恢复速度快于血酮恢复速度;血糖恢复正常并不意味着代谢紊乱已纠正;DKA时须同时测定血酮,判断代谢紊乱的真实恢复状况1.血糖监测目标每小时血糖下降4.2-5.6mmol/L为理想速度;若第1小时内血糖下降不到10%,则以0.14U/kg静注后继续输注,根据血糖下降程度调整胰岛素3.联合监测的关键节点血糖降至11.1 mmol/L11.1\,\text{mmol/L}11.1mmol/L时，加入葡萄糖，调2.血糖与血酮的联动整胰岛素,调整胰岛素,目标维持血糖8.3-11.1 mmol/L8.3\text{-}11.1\,\text{mmol/L}8.3-11.1mmol/L，同时血酮持续下降至<血糖恢复速度快于血酮恢复速度;血糖恢复正常并不意味着代谢紊乱已纠正;DKA时须同时测定血酮,判断代谢紊乱的真实恢复状况0.3 mmol/L0.3\,\text{mmol/L}0.3mmol/L单纯关注血糖下降而忽视血酮监测,可能导致治疗不彻底和病情反复静脉转皮下胰岛素的时机:血酮标准说了算转换条件(三项同时满足)血酮稳定转阴:血酮值<0.3

mmol/L<0.3\\text{mmol/L}<0.3

mmol/L,酮转换方式症已得到充分纠正(最重要判断标准)酸中毒纠正:改用胰岛素多次皮下注射或胰岛素泵持续皮下注射转换后仍需监测血酮,确保病情不反复,过渡期密切观察静脉血pH>7.3>7.3>7.3,碳酸氢根恢复正常,阴离子间隙正常化患者恢复进食:消化道症状缓解,皮下胰岛素吸收可以正常进食,保证血飘稳定转别是判断转换时机的核心指标,比传统的尿酮转阴标准更为准确及时妊娠期酮症:守护母婴安全的重要防线妊娠期酮症的特殊性妊娠糖尿病发病率约17%不同孕期可能出现饥饿性酮症妊同孕期可发饿性酮症孕早期因早孕反应热卡摄入少孕晚期因子宫反应热卡摄入少孕晚期因子宫压迫热卡摄入受限无论是饥饿性还是胰岛素不足引起的酮症均需按酮症处理监测频率酮症危害监测指征孕早期剧烈早孕反应达妊娠剧吐程度较长时期胃肠道不适导致热卡摄入少孕晚期体重2周不增加时也应检测每天测1-2次直到酮体转阴发生DKA时每2小时测1次血酮直到血酮转阴β−\beta-β−羟丁酸可通过胎盘进入胎儿体内早孕期酮症可能引起胎儿骑形中晚孕期可能引起智力低下甚至胎儿死亡妊娠期酮症需高度重视,及时监测和干预是保障母婴安全的关键急诊场景:血酮检测是高血糖危象的快速筛查利器急诊检测时机急诊诊断价值急性疾病时患急性疾病应检测酮体感染是最常见诱因约2%急诊患者发生高血糖血糖持续>16.7

mmol/L>16.7\\text{mmol/L}>16.7

mmol/L时高血糖持续不降需排除酮症可能怀孕期间妊娠期常规检测酮体保护胎儿安全血酮床边检测对诊断糖尿病急症十分有效能鉴别单纯高血糖和DKA保护胎儿安全出现酮症症状时·较单独血糖检测更快速有效地诊断DKA恶心呕吐、腹痛深大呼吸、烂苹果气味·有助于在分诊时提供快速诊断在急诊科,毛细血管血B丁酸检测比尿酮测试能更快速有效地发现DKA便携式血酮仪推动的诊疗进步诊断层面的进步治疗层面的进步预防层面的进步从定性/半定量到精确定量从延迟检测到即时出结果从依赖尿酮到直接检测血酮DKA诊断阳性率从58%提升到93%诊断时间提前约1小时床旁实时监测治疗效果血酮下降速度评估治疗有效性及时调整胰岛素剂量院外自我管理成为可能患者依从性优于尿酮检测显著降低酮症入院和急诊次数节省医疗成本节省医疗成本缩短住院时间避免尿酮转阴标准的滞后性实现DKA的早期预防展望血酮检测将像血糖监测一样在糖尿病患者中逐渐普及基层医疗机构血酮监测的实施