2026 年慢病患者出院后延续护理服务实践

2026年慢病患者出院后延续护理服务实践政策驱动·模式创新·数据验证·智慧赋能汇报人护理部日期2026年08月08日汇报导览01时代背景政策驱动与需求升级的双重呼唤02模式解构延续护理核心模式与实施路径03实践成效多中心数据与典型案例验证04创新趋势智慧化与数智化驱动的未来方向时代背景当出院不再是终点，护理如何跨越医院围墙？老龄化加速与慢病高发，呼唤护理服务从院内延伸至家庭。01人口老龄化加速与慢病高发人口结构变化与疾病谱转变，共同驱动护理服务从院内走向院外。3.23亿60岁以上老年人口3500-4400万失能半失能老人超3亿慢性病患者4812亿元2025年慢病管理市场规模出院后护理断层问题严峻6.8%30天非计划再住院率国家卫健委2025年监测72%再住院与护理衔接不当相关占比国家卫健委2025年监测护理断层不仅是临床问题，更是医疗资源配置效率的系统性挑战延续护理的定义与核心价值延续护理是通过系统化行动设计，确保患者在不同健康照护场所之间获得连续、协调护理服务的模式，核心是从医院到家庭或社区的护理延伸三大核心特征综合性综合评估患者状况，促进医院到社区或家庭的延续性服务实现协调性医护人员之间及与患者照护者之间的沟通协调，确保信息不丢失延续性纵向延伸护理服务时间、横向拓展服务层次，确保常规随访持久性核心价值目标降低非计划再入院率延缓疾病进展提升自我管理能力与生活质量增强患者自主性优化医疗资源配置，降低整体医疗成本提升系统效率连接医院与家庭，让关怀延续无断点政策演进：从规划到立法2016-2020年首次明确提出推进延续性护理服务，建立医院-社区-家庭紧密衔接的护理体系2019年启动"互联网+护理服务"试点，多省份探索线上预约、上门服务新模式2021-2025年规划延续要求，强调分级诊疗体系下护理服务延伸2025年统一评估与经办操作标准，印发长期护理保险服务管理文书2026年3月长护险从试点转向全国推行，发布关于加快建立长期护理保险制度的意见政策持续加码为延续护理提供了制度保障与资金支持2026年长护险制度框架解读2026年3月25日，中办、国办发布《关于加快建立长期护理保险制度的意见》，标志"社保第六险"从试点走向全国覆盖范围用人单位职工、退休人员、灵活就业人员、未就业城乡居民按属地参保，基金统一建账、统筹使用筹资标准基准费率控制在0.3%左右，单位和个人同比例分担；退休人员个人缴费，原单位不缴费待遇保障起步阶段重点保障重度失能人员，居家和社区护理服务支付倾斜；涵盖36项基础照护与医疗护理服务时间表到2028年底全国基本实现全覆盖，目前已覆盖约3亿人，累计惠及超330万失能群众延续护理供需矛盾突出供需缺口超21个百分点，服务扩容迫在眉睫超八成患者出院后自我管理能力不足，供需严重失衡呼唤服务模式创新国际经验与启示美国APN模式起源20世纪80年代率先探索主导高级实践护士（APN）核心机制综合性出院计划与随访成效显著减少老年患者返院次数和医疗费用院内外分工医院阶段APN负责→社区阶段侧重家庭护理香港4C模式起源2002年引入四维核心全面性、协调性、延续性、协作性实施路径出院前健康教育+出院后护理随访病种成效糖尿病、慢阻肺等慢病管理取得验证系统工具引入奥马哈系统提升服务系统化水平启示：我国需构建本土化延续护理体系，融合多学科协作与信息化手段，实现从"经验型"到"标准化"的跨越模式解构从单一随访到全链条闭环，模式创新是服务落地的核心引擎。医院-社区-家庭三位一体、互联网+护理、多学科协作构成实践基石。02延续护理模式全景图我国延续护理服务已形成六大实践模式，覆盖从医院到家庭的完整服务链条六大实践模式（上）医院-社区-家庭三位一体专科护理+社区监测+居家康复无缝衔接互联网+护理服务线上预约、远程指导、上门服务闭环多学科协作（MDT）专科护士、药师、营养师、康复师联合随访六大实践模式（下）APN主导模式高级实践护士制定综合性出院后护理计划4C模式全面性、协调性、延续性、协作性四维驱动个案管理一人一档，建立标准化随访流程与健康档案医院-社区-家庭三位一体模式医院层面专科护士制定出院计划，完成综合评估，明确随访时间节点与干预重点社区层面社区卫生服务中心承接健康监测与远程指导，定期随访跟踪病情变化家庭层面家属参与居家护理与康复支持，配合专业指导完成日常照护"三位一体"模式是延续护理最核心的实践框架，打通医院、社区、家庭之间的服务壁垒温州实践温州市人民医院率先构建信息化管理平台，实现患者健康数据在医院、社区、家庭三方实时共享。专科护士、主治医生、社区护士组成多学科协作团队，通过线上预约、电话随访、定期上门护理形成全链条闭环服务体系。信息化平台多学科协作闭环服务互联网+护理服务模式湖南旺旺医院每4周定期上门维护+1次电话指导，24小时应急响应；导管相关感染率显著降低5年以上临床经验护士组建专业团队21项上门护理服务4+1导管维护方案98%以上服务满意度江津区中心医院互联网医院实现线上咨询到线下服务全链条闭环，覆盖伤口换药、产后护理、管道维护等院外护理需求1400余单累计完成订单1000余家庭惠及家庭100%好评率互联网+护理让专业服务穿越医院围墙，直达患者床边多学科协作MDT模式多学科协作是延续护理质量的核心保障，打破单一学科局限，实现"1+1>2"的协同效应团队层级架构核心成员专科护士主导随访与护理干预协作成员临床药师、营养师、康复治疗师、心理医师协同支持成员社会工作者、社区护士基层承接多学科联合随访定期组织远程会诊，12个团队成立核心数据286例远程会诊193套个性化方案+23.6分BI指数12个团队数复杂慢病的延续护理，需要多学科智慧的共同加持APN主导与4C模式APN主导模式（美国起源）由高级实践护士（APN）担任延续护理核心角色制定综合性出院后护理计划，覆盖评估-计划-实施-评价全流程确保患者及家属在知识、技能、心理层面准备充分，实现从医院向家庭过渡本土化：我国部分三甲医院已在心血管内科、神经内科试点4C模式（香港引入）全面性Comprehensiveness系统评估个人整体健康状况协调性Coordination整合多专业护理照顾资源延续性Continuity确保不同阶段不间断护理服务协作性Collaboration多学科团队与患者家属共同参与两种模式各有侧重，本土化实践中宜取长补短、融合应用分层分类服务包设计服务包类型适用人群核心服务内容费用基础免费包所有建档慢病患者每季度

1次

免费监测，每半年

1次

基础筛查，每月

1次

健康科普推送免费升级惠民包中度并发症风险、≥60岁患者含基础包全部项目，增加每

2月1次

专科医师上门访视，每月

1次

用药调整指导198元/年定制个性化包重度并发症、失能、独居患者含前两包全部项目，增加每周

1-3次

上门护理（换管、压疮护理、创口换药等）按频次计费精准分层，差异化供给——让有限资源发挥最大照护效能一分层、二分类、三精准，让有限资源发挥最大照护效能个案管理与专病随访筛选明确纳入与排除标准，锁定重点管理对象建档建立标准化随访流程与个人健康档案，绘制诊疗地图把控从就诊入院到检查用药再到出院复诊，管控关键节点干预实施精准干预，动态调整护理计划优化定期评估效果，持续优化方案2000余人建档规模90%以上依从性提升90天内再住院率下降个案管理是实现从"千人一面"到"一人一策"精准照护的核心抓手个案管理让延续护理从"撒网式"随访升级为"精准式"照护智慧随访平台建设信息化不是替代护理，而是让护士把时间还给患者智能随访管理自动生成随访任务，智能提醒率100%，时效由48h缩至24h内远程体征监测对接血压计、血糖仪、心电仪，实时采集，异常自动预警智能语音随访自动外呼与语义识别，人工随访效率提升40%数据互通互联与电子病历、检验检查、药房管理系统数据互通28.3万条全年自动生成随访任务6200余名建立电子随访档案患者数4.3万条自动生成个性化随访计划实践成效数据不会说谎，每一例再入院率的下降都是护理价值的证明。再入院率显著降低、依从性大幅提升、满意度持续走高。03再入院率下降成效显著慢性心衰患者一年再住院率下降18.3%延续护理再入院率指标对比再入院率每降低一个百分点，都是护理价值的有力证明依从性与生活质量双提升术后康复训练依从性提升21个百分点四项关键指标改善对比依从性提升不仅改善个体预后，更从源头减少医疗资源消耗患者满意度与综合成效延续护理不仅改善了临床指标，更在服务体验与系统效率层面取得了显著成效满意度指标96.3%患者满意度较2024年提升2.1%100%互联网+护理好评率江津区中心医院98%+上门护理满意度湖南旺旺医院服务覆盖指标8960全年出院随访人次同比增长23.6%92.3%慢性病随访覆盖率术后随访完成率98.7%32.6万全年随访总量延续性诊疗18.2万人次高满意度是延续护理可持续推进的群众基础案例：江津区中心医院重庆大学附属江津医院在心血管内科、神经内科率先开展延续护理试点，形成"五措并举"服务模式专病随访分病种亚专业管理，制定差异化随访计划与时间节点个案管理建立标准化流程与个人健康档案，绘制诊疗地图精准干预动态交流分病种建立健康咨询微信群，专人维护在线答疑讲座义诊与基层医院联动，开展坐诊、查房及社区义诊互联网+护理利用互联网医院实现线上咨询到线下服务闭环神经内科（5年）2000余人个案建档90%以上依从性心内科（2025年）↓18.3%慢性心衰再住院率下降89.4%急性心梗复诊率互联网+护理1400余单完成订单100%好评率案例：南江县人民医院500例次2024年全年528例次2025年全年207例次2026年Q1增长趋势：2025年同比增长5.6%，2026年Q1延续增长态势典型服务场景偏远村镇患者护士驱车2小时山路上门，完成胃管、气管套管、PICC导管维护独居瘫痪老人建立"一人一档一专班"机制，每半个月至少上门访视1次服务形式拓展从单一入户操作延伸至义诊、科普、技能培训、业务帮扶延续护理在县域的价值，在于打通医疗服务的"最后一公里"——让偏远地区患者获得均等化的专业照护案例：某综合医院年度总结8.7%慢病患者30天再入院率96.3%患者满意度构建"智慧随访+多学科协作+基层联动"三位一体模式体系构建三级管理机制医院-科室-随访专员绩效考核权重占比15%专项培训12场，覆盖1800余人次服务量效随访服务出院随访32.6万人次，延续性诊疗18.2万人次慢病管理1.2万名慢病患者专属计划，用药指导3.6万人次医联体合作12家社区卫生服务中心、3家康复医院社区联动与双向转诊成效双向转诊机制12家合作社区中心2300人次全年下转患者1800人次接收基层转诊2.5小时上转平均接诊时间91.8%下转社区规范管理率基层赋能举措专科护士下沉每月培训社区护理人员上门护理全年

432

人次养老机构联动5家

医护联合下沉服务患者满意度达

98.6%，社区承接能力与患者信任度同步提升互联网+护理服务量效数据可穿戴设备实时监测智能血压计、血糖仪等引入320台，实现1360名患者居家体征数据实时上传预警与并发症管控异常预警处置及时率提升至94.5%，急性并发症发生率下降18.2%互联网+护理服务需求持续攀升，成为延续护理重要增长极1400余单累计订单1000余家庭惠及家庭100%服务好评率创新趋势当护理遇见AI，从经验驱动迈向数据驱动的智慧时代。全病程闭环管理、智能预警、数字疗法正在重新定义延续护理。04全病程闭环管理趋势院前急救急救信息同步·病情评估·预案制定→院中护理临床数字化·质控全流程·医嘱协同→院后随访智能随访·远程监测·健康宣教慢病管理长期跟踪·动态调方案→居家照护居家平台·医患协同·服务延伸2026年护理信息化正式进入"下半场"，核心需求从"单一场景覆盖"转向"全病程闭环管理"永州市中心医院实践六位一体闭环：防·筛·诊·治·管·康，构建全程闭环管理模式同质化照护：实现患者从医院到家庭的同质化照护全病程闭环不是技术叠加，而是服务理念的范式跃迁AI+智慧护理应用场景AI已深度嵌入慢病筛查、诊断、随访的每一个环节，重塑延续护理服务模式智能筛查与早诊眼底AI可在数分钟内识别糖尿病视网膜病变、高血压眼底改变及心脑血管风险，成为基层"一查多筛"利器临床辅助决策（CDSS）为基层医生提供标准化用药建议、检查方案和转诊指征，提升诊疗同质化水平智能预警与干预对居家监测数据进行趋势分析，异常波动自动触发预警并推送干预建议智慧随访系统自动外呼与语义识别，智能提醒率达100%，人工随访效率提升40%AI不是替代护理判断，而是让每一次干预都更精准、更及时数字疗法与可穿戴设备数字疗法（DigitalTherapeutics）应用场景失眠、焦虑、糖尿病行为管理监管认可已获国家药监局认可，纳入处方干预方式手机APP推送个性化认知行为干预、饮食运动指导核心机制AI教练依从性动态调整，实现“药物+行为”双重管理可穿戴设备应用320台引入设备1360名覆盖患者94.5%异常预警及时率急性并发症发生率下降18.2%用药依从率从58%提升至82%定期复诊率增长35%当技术成为患者手中的工具，自我管理不再是空谈。长护险制度全面覆盖展望长护险制度正从局部试点迈向全国覆盖，为延续护理提供制度保障2026年全国推行覆盖约3亿人，惠及超330万失能群众2026年7月泰安先行年底前全市参保居民纳入长护险覆盖2028年底基本全覆盖统筹城乡的制度安排基本确立待遇保障职工重度失能每月最高1500元、居民1100元，可与消费补贴叠加使用服务倾斜居家和社区护理支付倾斜，鼓励"家门口"照护；青岛推进资源向农村等薄弱地区倾斜项目覆盖涵盖36项基础照护+医疗护理服务，失能老人长期照护有了稳定保障制度保障+资金支持+服务规范，长护险为延续护理插上"可持续"的翅膀慢病管理数字化革命传统痛点数据孤岛严重医疗、公卫、药房系统相互割裂，信息无法互通挤占诊疗时间基层医护慢病事务占比超40%，挤压核心诊疗时间依从性差患者缺乏自我管理工具，用药依从性难以保障数字化突破82%用药依从率

58%→82%35%复诊率同比上涨

↑35%27种健康监测设备兼容

多设备接入全流程闭环互联网医院SaaS、智能随访、药房系统深度融合市场