临床糖尿病酮症酸中毒患者护理查房

糖尿病酮症酸中毒患者护理查房护理查房目的：■

了解糖尿病酮症酸中毒的基本知识■

分析糖尿病酮症酸中毒的典型病例■掌握糖尿病酮症酸中毒病人的护理■做好糖尿病酮症酸中毒病人的宣教糖尿病酮症酸中毒相关知识糖尿病酮症酸中毒(DKA):是糖尿病严重的急性病发症，由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和

酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。

多因感染、胰岛素应用不当、创伤、手术、妊娠、和分娩等诱发.酮症酸中毒定义·酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被

测出。·酮体由β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质。·糖尿病患者由于胰岛素不足，细胞可利用的能量减少，导致体内脂

肪分解加快。β细胞α细胞胰脏既是外分泌腺，也是内分泌腺，有很多胰岛(isle,

胰岛中有α细胞，发病机理：·

当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。多余的

酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。·酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下

降(<7.35),这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说

的糖尿病酮症酸中毒。发病机理：·

Alberti于1974年提出如下定义：严重的控制不良的糖尿病需要以

胰岛素和静脉补液紧急处理以及血酮体>5mmol/L者。·

西方文献报道：DKA患者以女性多见，男女发病比率为1:12,尤

以20岁以下女性患者易多次发生DKA

。DKA发病率为I型糖尿病的

1%～5%。

随着医学科学的发展，DKA发病率虽无显著降低，但

其死亡率由胰岛素问世前的100%降至5%～10%。发病机理·

多饮、多尿、多食(三多)和消瘦病史

(一少)·食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍；·呼吸深快且有烂苹果气味；三多症状

临床表现：1.

严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷.2.

酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应考虑可能并发成

人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。3.

少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖

尿病酮症酸中毒为首发表现。体重减少多飲临床表现：2典型病例1.病史：患者，男，77岁。因多饮、多食、多尿多年，尿失禁、发热2天，恶心、呕吐伴呼吸深大、神志恍惚1天入院.既往有“2型糖尿

病”病史5年，入院时患者神志恍惚，呈昏睡状态，呼吸深快且有烂

苹果气味。测快速血糖为HI。典型病例：2.查体：体温38.7℃,呼吸24次/分，血压130/80mmHg,

心率98次/分，节律整齐，

双肺呼吸音清晰，未闻及啰音；下腹膨隆，无压痛及反跳痛。3.辅助检查(急查)血生化：D-3羟丁酸(0.66mmol/L)、血糖(32.6mmol/L)、渗透压(301.08

mosm/Kg),尿常规：尿糖：(++++),尿酮体：(++),尿蛋白：(++).典型病例：iausea

andvomitingfatigueeight

losshungerincreasedurination糖尿病酮症酸中毒(diabetic

ketoacidosis,DKA)诊断遵医嘱予降糖、补液、抗感染、纠正电解质及酸碱失衡、改善脑供血、营养脑细胞、预防血栓、监测血糖血酮体变化等对症治疗，病

情好转。治疗原则：·

轻度酮症酸中毒鼓励进食进水，密切观察病情，监测血糖，尿酮或血酮，

用足胰岛素；·

中度或重度DKA

应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱

平衡；去除诱因。抢救要点3护理诊断与护理措施1.

低效性呼吸型态(深大呼吸)与酮症酸中毒有关；2.

发热可能与肺部感染、泌尿系统感染有关；3.

急性尿潴留可能与神经源性膀胱、前列腺增生有关；4.自理缺陷(全部)与意识障碍有关；5.

知识缺乏(饮食、疾病、用药等)与信息来源受限有关。6.

营养失调低于机体需要量，与进食减少及糖、蛋白质、脂肪代谢

紊乱有关。护理诊断7.有皮肤完整性受损的危险:与营养不良、水肿、机体抵抗力下降、

长时间卧床等因素有关。8.活动无耐力:与下列因素有关:1卧床时间长;2脑组织损伤恢复

期,身体虚弱。9.

记忆障碍:与脑组织损伤有关。脱水現象種

高

血

糖

急

性

併

發

症惊

疑

有高

血

糖时,

立

即

输

血

或

多

喝

水;

若

尿

液

不

清,

立

即

就

医血糖超過600mg/dL高渗透型高血糖症(HSS

)多极生在第2型糖尿病(DKA)

多脏生在第1型糖尿病

糖尿病酮酸中毒分解脂肪富作热量护理诊断噁心嘔吐、呼吸有水果香味醇

品酮體高渗透壓導致不断排尿身體産生酮體意識不清頭痛昏迷·

定义：由于呼吸型态的改变，使个体处于换气过度状态。·

诊断依据：①呼吸速度的改变，深大呼吸；②糖尿病病史多年；③血气

分析异常：PH值(7

.488)。

(7.35-7.45)·

原因及促发因素：①呼吸道及泌尿系感染；②胰岛索相对缺乏，对抗性

代谢调节升高，进食过少等引起酮体大量产生，而脱水和酸中毒则进一

步刺激儿茶酚胺和皮质醇的分泌和释放，最终导致代谢紊乱，而发生酮

症酸中毒，使呼吸深大。·

护理目标：①患者血酮体在24小时内转阴，呼吸平稳。②患者的血糖在

一周内恢复平稳降至正常。低效型呼吸形态(深大呼吸)重点护理诊断及护理计划与措施护理措施·

将患者安置在安静病室，卧床休息，吸氧，专人守护。·

迅速建立静脉通路，遵医嘱给予0.9%生理盐水加胰岛素快速·

静点，胰岛素用量4U/h,至血糖降至13.9mmol/L

以下时改5%葡萄糖

盐水，充分补液，纠正脱水。·

遵医嘱应用抗生素，控制呼吸道及泌尿系感染，消除诱因。·

每2h测血糖，每1h测血压、体温、脉搏、呼吸1次，评估病情变化。·

记录尿量，以判断输液量及速度是否合适。·

评估意识变化及有无头痛、喷射性呕吐等颅内压增高的表现。·

每2h翻身拍背1次，每4h放尿1次并定时进行细菌培养。预防呼吸道及泌

系统并发症。①

低效型呼吸形态(深大呼吸)重点护理诊断及护理计划与措施●定义：个体处于膀胱不能完全排空状态。●诊断依据：膀胱膨胀、膀胱胀满、无尿排出。●

原因及促发因素：●

糖尿病微血管病变引起神经的营养障碍和变性，进而又造成神损害；●

糖尿病代谢和生化异常，神经蛋白的合成和轴浆运转障碍，神经肌

醇代谢紊乱，造成神经损害；●晚期糖尿病患者有营养障碍和维生素缺乏，可诱发神经病变的发生；●神经病变造成排尿反射功能抑制，无感觉性神经源性膀胱，引起尿

潴留。尿潴留重点护理诊断及护理计划与措施尿潴留护理目标：●

患者尿潴留在10分钟内解除；●

患者在2～4周内恢复排尿功能；●

患者住院期间，泌尿系感染有效控制，不再发生尿潴留。护理措施·无菌导尿，暂时保留尿管。●

遵医嘱给予每天用0.02%呋喃西啉冲洗膀胱1~2次，给予尿道口护理1~2次，严

格无菌操作。协助翻身时，避免拖拉尿管，防止脱出。●

每日进行腹部按摩，顺时针、环行，每次15分钟，每天2次；每隔4小时放尿1次。·评估患者的排尿量、颜色、膀胱排尿功能的恢复情况。●

患者意识清醒后，指导患者配合功能训练，做好心理护理，解释功能训练对康复

的重要性。重点护理诊断及护理计划与措施护理措施：·

卧床期间下肢抬高10-15cm,

每日进行下肢按摩2次，每次15-20分钟。意识清醒

后鼓励下床活动，以促进静脉回流。密切观察肢端颜色，皮肤温度及动脉搏动情

况。评估患者有无头痛、抽搐、偏瘫等脑血栓形成的表现。·

遵医嘱给予复方丹参250ml+胰岛素4U静滴，可起到活血化淤，降低血糖和血脂，改善微循环，减少血栓形成的作用。·

一旦发现血栓形成，立即配合医生应用抗凝药物、溶栓药物或扩血管药物，对脑

血栓形成的患者，做好抢救及护理，并做好介入溶栓治疗的准备。3

潜在并发症——血栓栓塞重点护理诊断及护理计划与措施经过以上治疗护理措施，可以实现的护理问题有：①体液过多；②体温过高；③尿潴留；④呼吸型态改变(深大呼吸);⑤有感染的危险；⑥

有皮肤完整性受损的危险；⑦无血栓栓塞、脑水肿及ARDS的发生。护理评价·

营养失调：患者及家属已配合饮食治疗，但仍需进一步改善饮食

结构，增加维生素类的摄人。·自理缺陷：患者恢复部分生活自理，但在沐浴、执行治疗方案时

需由他人协助。·

知识缺乏：由于年龄、文化程度的原因，虽掌握了粗浅的疾病、饮食及用药知识，但仍缺乏运动和自我防护知识，已告知家属进消

瘦·

患者对低血糖的自我感知及处理。经常恢护理目标部分实现的有：行教育和协助。另外，经

赏

口满疲

倦多尿护理措施整改整改措施：1.将患者安排在重症监护室，谢绝探视，保证安静、安全、舒适的住院环境。昏迷患者按昏迷常规护理。注意血糖、心电、血压、呼吸、脉搏、体温、

尿量、神志、意识的变化等监测，并做好记录。2.迅速建立各种通道：建立静脉通道2条以上补液，吸氧，吸痰，必要时插尿

管并留置、插胃管、要确保各管道正常工作。3.对症处理：准确、及时、有效地补液、补钾、持续静滴小剂量Ins、补碱，

纠正代谢紊乱。抗生素早期、足量使用。抢救配合不够迅速蛋白尿整改措施：1.

DKA补液的目的是扩容，纠正失水，降低血渗透压，恢复有效血容量。快速建立

2—3条静脉通道，纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡，纠正酮症等治疗。2.

其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。

一般先输等渗氯化钠

液，开始时补液速度应较快，在2h内输入1000—2000

ml

补充血容量，改善周围

循环和保证肾脏血流量，以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静

脉压决定输液量和速度。第2h至第6

h输入1000—2000

ml液体，第一天补液量

4000～5000

ml,

甚至达8000ml

。低血压或休克者可输胶体溶液。3.

当血糖降至13.9

mmol/L

左右时，可开始输入5%葡萄糖，防止低血糖发生。对于老年患者，多存在心、肾功能不全，也可以建议口服补液，既可以补充血容量

的不足，还可以减轻心脏负荷。对于昏迷患者，如果消化系统出血性疾病，也可

以给与留置胃管补液，尤其对高渗昏迷患者效果更佳。静脉输液的观察与护理落实不到位

整改措施：1.DKA应用小剂量胰岛素治疗，可使血糖稳步下降。2.DKA患者循环差，肌内注射或皮下注射胰岛素效果均不能保证，且剂量

不宜随时调整，所以在病程的第一个24h,

均采用持续静脉滴注胰岛素

治疗纠正酸中毒，4～6U/h

。

每1h测血糖1次，依血糖水平随时调整胰

岛素剂量。3.因每一个患者对胰岛素敏感程度不同，故当班者应警惕患者低血糖的发

生，如有心慌、大汗、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状，应

及时报告医生并立即测血糖，必要时推注高渗糖。胰岛素治疗观察不到位护理健康宣教·

糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖避免感受风寒外邪的侵袭，防止感染。注意

饮食卫生，平时可进行轻体力活动锻炼，增强体质，预防感冒·

合理的饮食控制，继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，

有规律，可多吃绿叶蔬菜，豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣

刺激性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意，谨防因

饮食摄入不当而引起低血糖的发生。·

注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日用温水清洗会阴部，如有泌尿生殖系感

染征象，及时就医。依据本病的几个常见诱因，对患者及家属进行了如下宣教：健康宣教·

平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限制饮水量。·

保持良好情绪，指导家属配合患者调节情绪，防止精神刺激及情绪波动·

按医嘱每1-2周复诊1次，不可自行停药或减量。当伴随其他急症或出现食欲不振、

恶心呕吐、腹痛腹泻等症状时，应到医院检测尿酮体是否阳性，有无糖尿病酮症

的发生，以便及时得到治疗。·

如感身体不适，即使就医并出示糖尿病随访卡，不可随便用药，以免延误病情。鼓励病人增强抗病的信心，从被动治疗变主动治疗。

健康宣教小结与问答·

多数糖尿病中心DKA的诊断标准为：·

显著酮症(血酮体>5mmol/L或尿酮体++)的同时血浆重碳酸盐浓度

<15mmol/L;·严重者可有显著神经系统抑制症状，称为糖尿病昏迷。因代谢控制不良，

血清酮体浓度增加，超过正常水平(2mmol/L)而未达到上述标准者，称

为酮血症。·其他饥饿性或酒精性酮症酸中毒，无糖尿病病史和血糖升高，因此，诊断时需加以鉴别。重要内容学习■DKA

是代谢系统疾病的急症：·

其重要特征是胰岛素相对或绝对缺乏的同时，胰岛素对抗性分解代谢调

节激素(如胰高血糖素、儿茶酚胺等)浓度升高，抑制胰岛素的分泌和释

放，而脱水和酸中毒则可进一步刺激儿茶酚胺和皮质醇的释放，如此形

成恶性循环，最终导致严重代谢紊乱甚至死亡。·因此，立即进行