云南省二级中医医院评审标准实施细则（2024新版 完整版）

云南省二级中医医院评审标准实施细则（2024新版完整版）前言本细则依据国家中医药管理局《二级中医医院评审标准（2018版）》、国家卫健委医院评审体系文件及《云南省二级医院评审标准（2024年版）实施细则（试行）》制定，结合云南省中医医疗机构发展现状、基层中医药服务能力提升要求、民族医药特色发展要求编制，适用于全省各级二级中医医院、二级中西医结合医院、二级民族医医院等级评审、自查整改、日常质控与持续改进工作，是云南省二级中医医院等级评审唯一有效实施依据。本评审实行千分制评审体系，包含前置否决条款、量化监测数据、现场核查三大部分，严格遵循“内容可增不减、标准可升不降、贴合云南实际”评审原则。第一部分评审总体规则与等次判定（云南2024最新规定）一、评审结构与权重分值1.前置要求：共3节27条，实行一票否决制，不计入总分，触犯直接延期评审、取消等次。2.医疗服务能力与质量安全监测数据：600分（占比60%），含绩效、DRG、质控、满意度等量化指标。3.现场检查评审：400分（占比40%），含管理、医疗、中医特色、护理、药事、院感、后勤等现场核查指标。4.患者满意度纳入硬性考核，占专项100分权重，纳入总分核算。二、等次判定标准（云南最新）二级甲等中医医院：总分≥900分，且现场检查得分≥360分二级乙等中医医院：总分≥800分，且现场检查得分≥320分不合格（未定等）：总分＜800分或现场检查不达标三、否决与延期评审条款评审周期内出现重大医疗安全事故、重大院感事件、重大行风违纪、虚假数据造假、违法违规执业等情形，一票否决，延期1年评审，原有等次作废，按未定等管理。第二部分前置核心条款（一票否决+重点扣分项）1.医院证照齐全、合法执业，无超范围执业、无非法行医、无出租承包科室。2.严格落实中医药法律法规、《中医药法》、中医医院管理规范。3.无重大医疗质量安全事故、重大院内感染暴发、重大消防安全事故。4.数据真实可信，无篡改、编造、伪造评审数据及台账资料。5.严格执行医保、物价、行风纪律，无重大违规违纪通报。第三部分医疗服务能力与质量安全监测指标（600分）一、医院资源配置指标1.床位规模达标，开放床位与人员配比符合二级中医医院标准。2.中医类别执业（助理）医师占比≥60%，满足国家二级中医医院配置要求。3.护理人员、药学人员、医技人员配置足额，梯队合理。4.中医诊疗设备、康复设备、针灸推拿设备、治未病设备配置齐全。5.信息化建设达标，具备电子病历、处方系统、随访系统、质控统计功能。二、医疗质量核心指标1.门诊、住院病历书写规范，中医辨证论治、理法方药一致。2.处方合格率≥95%，中药处方规范率、中医技术应用覆盖率达标。3.甲级病历率达标，无丙级病历，病历复制、抄袭零容忍。4.疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论制度常态化落实。5.三级医师查房制度落实到位，各级医师职责清晰。三、医疗安全与风险防控指标1.医疗不良事件上报、分析、整改闭环管理到位。2.危急值管理、危重患者抢救、交接班制度规范落实。3.手术安全核查、麻醉安全管理、术后随访规范。4.急诊绿色通道畅通，120转接、急诊救治流程连续完整。四、绩效与服务效率指标1.病床使用率、平均住院日、床位周转次数达到二级医院标准。2.患者满意度、职工满意度持续提升，纳入硬性评分。3.DRG质控、单病种质量管理、重点技术质控常态化开展。五、中医药特色核心指标（中医医院重点加分项）1.中医门诊量占比、中医治疗率、非药物中医技术治疗率达标。2.中药饮片、中成药合理使用，中药不良反应监测完整。3.治未病中心、康复科、针灸推拿科、骨伤科等特色科室规范运行。4.名老中医学术传承、跟师学习、经验总结、论文及病例资料齐全。5.民族医药特色技术推广应用（云南省专项加分）。第四部分现场检查评审细则（400分，核心迎检内容）一、医院管理与行政后勤（60分）1.医院章程、管理制度、岗位职责、核心制度汇编完整规范。2.院务公开、党务公开、信息公开落实到位。3.质量安全管理委员会、药事委员会、院感委员会等组织健全，定期开会、有记录、有整改。4.应急预案齐全，消防、安保、防汛、突发公共卫生事件演练常态化。5.后勤保障、设备维护、物资管理、耗材管理规范。6.老年友善医院建设达标，落实老年人优先、便民服务措施。二、医疗管理与核心制度（80分）1.十八项医疗核心制度100%落实，台账、记录、督查整改闭环。2.出入院、转科、转院、急诊入院流程便捷规范，交接完整。3.手术分级管理、重大手术审批、急诊手术绿色通道健全。4.术前评估、术中核查、术后管理、病理检查全流程规范。5.日间手术管理制度、目录公开、随访宣教落实。6.麻醉评估、麻醉复苏、术后镇痛、麻醉随访制度落实。7.传染病报告、公共卫生应急、疫情防控培训演练常态化。三、中医药特色服务（100分，中医医院权重最高板块）1.中医科室建设：内科、外科、妇科、儿科、针灸科、推拿科、康复科、治未病科、骨伤科设置齐全，布局合理。2.中医诊疗规范：各专科常见病、多发病中医诊疗方案齐全，定期修订、培训、应用、总结评估。3.辨证论治质量：病历体现理法方药统一，辨证准确、方药对应、治法得当，无辨证混乱、方药不符问题。4.中医技术应用：常规开展针灸、推拿、拔罐、刮痧、艾灸、熏蒸、理疗、穴位贴敷、耳穴压豆等中医适宜技术，应用人次逐年增长。5.名老中医传承：有传承计划、明确继承人、完整跟师记录、经验总结、病案整理、学术成果。6.民族医药特色（云南专项）：鼓励开展傣医、彝医、藏医等民族医药技术，体现地域中医药特色优势。7.中医康复与治未病：健康体检、体质辨识、养生指导、慢病调理、康复干预体系完善。四、中医护理管理（60分）1.护理组织体系健全，岗位职责清晰，中医护理管理制度完善。2.护理人员配比达标，中医护理培训常态化开展。3.全面开展辨证施护，根据证型落实个性化中医护理措施。4.中医护理技术临床应用广泛，操作规范、记录完整。5.中医健康宣教、康复指导、情志护理、膳食护理规范。6.护理质量持续改进、不良事件分析整改闭环。五、药事与中药管理（40分）1.药事管理委员会履职到位，中药、西药质控常态化。2.中药饮片采购、验收、储存、养护、调剂、煎煮全流程规范。3.中药饮片质量合格，无霉变、虫蛀、串味，储存温湿度管控到位。4.中药调剂误差≤±5%，急诊中药煎煮≤2小时。5.处方点评、中药合理用药点评、抗菌药物管理常态化。6.中药不良反应监测、上报、分析整改完整。六、院感与医技管理（40分）1.院感三级网络健全，监测、督查、整改闭环。2.手术室、消毒供应室、换药室、治疗室院感管理规范。3.医疗废物、污水、污物处理符合规范。4.检验、影像、心电、超声等医技科室质控达标，室间质评合格。5.设备定期校准、维护、台账完整，报告时限达标。七、行风、服务与文化建设（20分）1.医德医风教育常态化，无红包、回扣、乱收费等违规问题。2.便民服务、咨询引导、标识系统规范统一。3.中医药文化氛围浓厚，医院环境体现中医特色。4.健康教育、公益义诊、基层帮扶、对口支援工作落实。第五部分云南二级中医医院评审核心扣分细则（高频扣分项）1.中医病历理法方药不一致，每份扣1–3分。2.病历抄袭、复制、模板化严重，每份直接重扣。3.无中医诊疗方案、无年度评估总结，专项清零扣分。4.中医技术应用记录缺失、辨证施护不到位，逐项扣分。5.名老中医传承无计划、无记录、无总结，不得分。6.核心制度落实流于形式、无督查无整改，大面积扣分。7.数据造假、资料补做、台账缺失，触发一票否决或重度扣分。第六部分评审总结与持续改进要求云南省二级中医医院评审坚持“以评促建、以评促改、以评促管、以评促优”原则，重点突出中医药特色、强化中医优势、规范医疗质量、保障医疗安全、提升基层中