高分辨率肛管直肠测压在儿童便秘相关疾病诊治中的应用进展总结2026

高分辨率肛管直肠测压在儿童便秘相关疾病诊治中的应用进展总结2026便秘是儿童常见的排便功能障碍症状之一，在儿童中患病率为0.5%~32.2%[1-3]，诊治过程常需较长时间，且易出现疗效差、病情反复，严重损害了患儿身心健康，明显降低了患儿及其家庭成员的生活质量，亟须得到合理有效的诊治。高分辨率肛管直肠测压（high-resolutionanorectalmanometry，HRAM）技术是量化评估直肠肛管排便功能和排便协调性的一种方法，国内外多项研究报道其在成人及儿童便秘的诊断和治疗方面具有重要的作用，现对HRAM在儿童便秘诊治中的最新应用进展综述如下。1、RAM简介HRAM具有非侵入性、客观、准确、操作相对简单快速、图像分析直观等优势，可实现对肛管直肠压力分布的精确评估，有助于识别直肠结构异常，检测肛管直肠运动和感觉功能，特别是在出口梗阻型便秘(outletobstructiveconstipation，OOC)的发病机制、诊断、分型及治疗方面有着独特的优势。2019年国际肛门直肠生理工作组推荐标准化的测试方案测试直肠反射、肛门压力和收缩力、直肠协调性和直肠感觉[4]。测试应在左侧卧位进行,导管插入后安定3min，随后开始60s静息压评估。评估直肠肛门收缩压时，首先是3次短直肠肛门收缩，每次收缩持续5s后放松30s，其次是30s的长收缩，即30s内持续记录直肠肛门收缩压力，主要目的是描述一段时间内的疲劳程度，而不是在“收缩”期间测量的纯粹收缩能力。然后是测量咳嗽期间直肠肛门压力变化，评估腹内/盆腔内压力突然变化期间肛门括约肌压力的反射性增加，2次咳嗽间隔30s，每次咳嗽单声且足够用力。接着是模拟排便动作测量排便期间肛门和直肠压力变化，测量期间执行3次排便动作，每次持续15s，间隔30s，在此期间不强制要求进行直肠球囊充气，选用3次中质量最好的用于分析。最后进行直肠肛门抑制反射测试和直肠感觉测试，直肠感觉的评价包括初始感觉阈值、初始便意阈值、排便窘迫阈值和最大耐受阈值，最后是测量肛门直肠抑制反射（rectoanalinhibitoryreflex，RAIR）。HRAM在儿童便秘相关疾病诊断中的应用进展2.1OOC功能性便秘（functionalconstipation，FC）包括慢传输型便秘、OOC、混合型便秘,其中OOC又分为盆底痉挛型、盆底松弛型、直肠推动力不足型，以及兼有2种或2种以上类型的盆底混合型。盆底痉挛型包括盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌综合征、内括约肌失弛缓征等，盆底松弛型包括直肠前突/会阴下降、直肠黏膜内脱垂、盆底疝等[5]。国内部分指南采用“四型分类法”将FC分为慢传输型便秘、排便障碍性便秘（defecatorydisorder,DD）、混合型便秘和正常传输型便秘[6-7]，其中DD可理解为OOC，部分指南中正常传输型便秘包含了便秘型肠易激综合征。Rao[8]使用传统肛门直肠测压（anorectalmanometry，ARM）研究慢性便秘患者的排便模式，发现至少4种协同失调模式。这些模式的特点是肛门压力反常增加，且有（Ⅰ型）或没有（Ⅱ型）直肠压力充分增加（>40mmHg，1mmHg=0.133kPa）、直肠压力有（Ⅲ型）或没有（Ⅳ型）充分增加的情况下未能降低肛门压力(<20%）。Ⅰ型和Ⅲ型模式代表协同排便失调，而Ⅱ型和Ⅳ型模式代表排便推进力不足[9]。HRAM中肛门直肠肌肉形态以更高的分辨率可见，可单独测量耻骨直肠肌和肛门括约肌收缩，因此通过3D-HRAM技术Rao等[10]在4种协同失调基础上细分了Ⅰ型和Ⅱ型，其中Ⅰ-P型描述耻骨直肠肌单独收缩，Ⅰ-A型描述肛门外括约肌单独收缩，Ⅰ-D型描述耻骨直肠肌和肛门外括约肌两者收缩，同样也确定了Ⅱ-P型、Ⅱ-A型和Ⅱ-D型。不同类型DD患者的分布为：Ⅰ型30.3%、Ⅱ型35.8%、Ⅲ型11.9%和Ⅳ型22.0%。依据成人标准，便秘儿童中53%患有DD。Banasiuk等[11]纳入205名儿童（5～17岁）的研究，认为区分健康对照组和FC组的肛门松弛百分比受试者工作特征曲线截断值为31%，由此计算FC组和健康对照组的DD频率，发现FC组中不同类型DD的新分布为Ⅰ型23.2%、Ⅱ型27.5%、Ⅲ型20.4%和Ⅳ型28.9%。当DD的定义基于31%肛门松弛时，患和不患DD的儿童之间的压力差异在耻骨直肠肌（左近端、后端和右端）和肛门外括约肌（左远端和右远端）位置上较成人大。对比Ⅰ～Ⅱ型患者和Ⅲ～Ⅳ型患者的耻骨直肠肌和肛门外括约肌压力，前者压力显著高。

2.2先天性巨结肠（Hirschsprung′sdisease，HD)HD的特征为肠壁先天性缺乏肠神经节细胞，直肠黏膜吸引活检为诊断HD的金标准，但由于HD患者存在RAIR消失，故肛管直肠测压可用于术前辅助诊断HD,具有操作简单、非侵入性、安全性高、诊断灵敏性高的特点。2001年江米足等[12]探讨了ARM在HD诊断中的应用，结果显示ARM是一种安全、简便、无损伤性的肛门直肠功能检查方法,可首选用于小儿HD的筛查；2022年，李伟坚等[13]采用Kappa检验ARM、X线钡灌肠检查与金标准的一致性,结果显示ARM与金标准的一致性Kappa值为0.867，X线钡灌肠检查与金标准的一致性Kappa值为0.651。Sowulewski等[14]同样证实了HRAM在术前诊断HD有着光明的前景，特别是在小年龄段患儿（<2岁）中的诊断，但在年龄较大的患儿中效用降低。未来需要制定标准化方案，进一步优化HRAM在不同年龄组HD评估中的诊断作用。

2.3椎管及脊髓病变先天性脊柱裂为骨性椎弓的先天性缺陷，如不连或缺如，多发生于腰骶部，分为隐性脊柱裂、脊膜膨出和脊髓脊膜膨出，其中脊髓脊膜膨出可出现囊性肿块膨出，无皮肤覆盖时脊髓组织暴露在外，可造成排便异常。通过比较难治性FC和脊髓脊膜膨出患者在ARM中的RAIR持续时间，发现随着气囊充气量的增加RAIR持续时间延长，且脊髓脊膜膨出患者的RAIR持续时间较难治性FC患者长，因此针对RAIR持续时间异常延长的患儿，应当警惕脊髓病变[15]。脊髓栓系综合征（tetheredcordsyndrome，TCS）是由于先天或后天原因引起的脊髓受牵拉从而使脊髓圆锥低位，造成脊髓圆锥、马尾神经以及周围神经根牵拉损伤，产生的系列神经功能障碍，可引起尿便功能障碍。徐前成等[16]研究TCS患儿HRAM结果的特点发现，TCS患儿短收缩时间、排便松弛率低于FC患儿，因此他们认为TCS患儿在快速肌肉收缩过程中协调性可能不足,且TCS患儿排便残余压高于FC患儿，这表明TCS患儿的括约肌松弛功能受损，排便过程中压力残留过高。同样的，为探究TCS患儿与FC患儿排便功能障碍的潜在病理生理学机制，vanderZande等[17]研究了TCS患儿的ARM结果，以及结肠传输时间结果，发现其与FC患儿的肛门直肠生理功能和结肠动力相似，这表明两者排便障碍的潜在病理生理学机制可能相似。ARM在儿童便秘相关疾病治疗中的应用进展3.1OOC的生物反馈治疗生物反馈治疗是通过使用电子和机械设备来增强神经肌肉系统协调、执行涉及排便控制及直肠感觉意识过程的能力，通过向患者提供有关其生理反应的实时反馈来实现这一目标，使他们能够随着治疗的进行有意识地改善这些功能。生物反馈治疗是FC的首选，尤其是盆底功能障碍引起的OOC，通过帮助OOC患者提高排便时直肠压力、降低肛管压力，从而增加直肠肛管压力梯度促进排便，同时改善肛门内外括约肌的不协调收缩、直肠感觉，建立正常的排便反射[18-20]。在一组随机对照试验中，王瑞锋等[21]证明，在口服复方聚乙二醇4000电解质散的基础上加用自适应式生物反馈训练治疗儿童OOC能明显提升疗效，且效果持久稳定。同样，对比自适应式生物反馈治疗组与固定式生物反馈治疗组接受治疗发现，2组引出RAIR的体积阈值均降低。Lambiase等[22]招募131例球囊排出测试失败的难治性慢性便秘患者进行生物反馈治疗，发现生物反馈治疗对OOC患者、排便推进力不足患者的治疗效用相同，但对于单纯盆底结构异常患者的治疗效用较低，且通过增强型直肠指检发现腹肌收缩不足和肛门放松不足与生物反馈治疗疗效有很强的关联。应用A型肉毒毒素(typeAbotulinumtoxin，BTX-A)注射联合生物反馈治疗盆底肌痉挛综合征能够显著降低耻骨直肠肌和外括约肌紧张度，HRAM是客观评价其治疗效果的有效方法，但还需更多的随机对照试验验证[23]。

3.2HD术后排便异常的治疗效果评估便秘复发是HD根治术后的常见并发症，肛门内括约肌失弛缓与括约肌神经支配异常以及由此引起的正常肛管直肠抑制反射缺失是HD根治术后便秘复发的原因之一。BTX-A局部注射可有效治疗肛门内括约肌失弛缓和慢性儿童特发性便秘。李丹丹等[24]采用HRAM评价BTX-A治疗HD根治术后便秘复发的疗效，证实BTX-A注射可降低HD根治术后的便秘复发患儿的梗阻症状发生率。同时HRAM结果也是HD手术后便失禁患儿生物反馈治疗疗效的独立影响因素[25]。采用HRAM评价生物反馈治疗HD术后患儿便失禁情况，发现治疗后患儿的最大收缩压、肛管最长收缩时间、肛管静息压、直肠静息压等指标均好转。43例（86.00%,43/50）结束治疗后症状完全消失,其中16例（32.00%,16/50）经过3个疗程后症状完全消失，27例（54.00%,27/50）经过3个疗程后症状好转,6个疗程后症状完全消失。尽管HRAM技术越来越广泛地应用于HD术前诊断与术后治疗，有关研究也愈加深入，但Evans-Barns等[26]对有关HD患儿术后行肛门直肠测压的文献进行了系统综述，发现缺乏高质量的证据支持目前对HD患儿术后肛门直肠运动的理解，各研究报告之间的测压结果几乎没有一致性。这表明在未来的工作中，必须强调标准化测压方案、队列报告和患儿结果评估的应用。Sowulewski等[14]的研究也认为ARM可能是一种客观的方法，为术后有肠功能问题患儿的个性化管理提供重要信息，但在儿童领域，缺乏标准化、统一化的指南和共识，限制了对其效用的全面分析。4其他国内外学者在儿童领域对HRAM技术的应用进行了更多探索。Peña-Vélez等[27]研究发现便秘持续时间对ARM敏感性参数无明显影响；另外有学者针对不同年龄儿童进行了HRAM的研究，李全行等[28]分别比较2个年龄段OOC组和非OOC组患儿间的ARM数据，发现与同年龄段非OOC患儿相比，≥6岁OOC患儿的肛管残余压和初始便意容量阈值较高，直肠肛管压力梯度较低；6岁以下OOC患儿的各直肠感觉功能差异均无统计学意义；另有对儿童RAIR的相关研究发现，当静息压降低25%时认为RAIR存在，在儿童中引起RAIR所需的直肠球囊体积为（15.7±10.9）mL[29]；3D-HRAM使用256个传感器阵列生成3D压力剖面图，可更详细地评估肛门直肠解剖结构和功能，用于评估梗阻性排便或便失禁患者的盆底功能障碍，已被证明可以通过可视化耻骨直肠肌肉的功能和识别局灶性括约肌缺损来提高便秘相关疾病的诊断率[30-32]。未来HRAM在儿童中的更多应用有待进一步的研究。5局限性与不足在对儿童进行HRAM时，令儿童感到不适的体位可能会使其肛门不能正常放松，最终使测压结果出现误差。此外，儿童对于测压指令的错误理解及其较差的表达能力给测压工作带来了一定难度，如测压工作者需对测压指令如初始感觉阈值等进行生动形象的解释，避免因儿童理解错误而造成测量误差，另外测量肛门最大收缩压时鼓励儿童坚持充足的时间，以便获得有效数据等。测压需要在儿童的理解和合作基础上完成所有项目，因此在清醒状态下测压质量最好。新生儿可以在母乳喂养期间清醒地完成测压，但并不能完成所有测试项目，在镇静状态下只能测试静息压和RAIR，麻醉所用药物和镇静程度确实会影响测压数据，应当避免使用肌肉松弛剂，研究表明氯胺酮不影响ARM指标，可用于不合作儿童全身麻醉下的测压[33]。全身麻醉对静息压及RAIR检测是一把双刃剑，能够让RAIR在不合作儿童中更好地进行，但也可能会导致肛管压力损失，从而导致不准确的测试结果。Baaleman等[32]研究清醒时与全身麻醉下ARM检测RAIR的准确性之间是否存在差异，并评估了麻醉药物对肛管静息压和RAIR检测的影响，麻醉药物包括七氟烷、丙泊酚、一氧化二氮、芬太尼、右美托咪定和罗库溴铵，与清醒时相比，接受七氟烷或丙泊酚的儿童肛管静息压较低（中位数变化分别为20.5mmHg和29.5mmHg），麻醉亚组之间的肛管静息压差异不显著。在成人领域中，《结直