2026 年肾内科透析患者综合护理个案分享课件

护理个案分享2026年肾内科透析患者综合护理个案分享一例维持性血液透析合并多种并发症患者的综合护理实践汇报人肾内科护理组日期2026年08月个案导览01个案概览患者基本信息与治疗背景全貌02护理评估多维度评估确立护理基线03护理诊断聚焦核心护理问题与风险04护理实施全周期护理措施落地执行05效果评价数据化呈现护理成效06经验总结提炼个案启示与改进方向个案概览每一个生命体征背后，都是一个需要被看见的完整的人从患者基本信息到治疗历程，建立个案全貌认知01患者基本资料与入院主诉58岁

退休工人，维持性血液透析

3年余入院方式轮椅推入（2026年03月）核心主诉近1月反复透析中低血压、乏力加重，伴双下肢水肿双下肢凹陷性水肿内踝及胫前明显透析间期体重增长最高达4.2kg近2月体重下降约3kg患者自述"浑身没劲，走路喘"核心困境：透析充分性与容量管理的平衡被打破，伴随营养不良与心理疲惫既往病史与原发病追溯从"控糖"到"透析充分性+并发症防控"——疾病管理重心的根本转移15年前2型糖尿病确诊HbA1c8.0%-9.5%，长期控制不佳10年前高血压最高达

180/100mmHg8年前糖尿病肾病确诊逐步进展3年前冠心病冠脉支架植入术；同期左上肢动静脉内瘘成形术3年前糖尿病视网膜病变左眼视力明显下降现况终末期肾病维持性血液透析过敏史头孢类抗生素过敏（皮试阳性）手术史左上肢动静脉内瘘成形术、冠脉支架植入术当前透析方案与治疗概况左前臂自体动静脉内瘘已使用3年，穿刺困难逐渐显现近期三大问题：超滤未达标、低血压发生率30%、内瘘穿刺困难透析模式/通路/耗材透析模式每周

3次，每次

4小时血管通路左前臂自体动静脉内瘘（AVF），已使用

3年透析器聚砜膜透析器，面积

1.8㎡抗凝方案普通肝素，首剂

2500U，维持量

800U/h透析液参数钠浓度138mmol/L钾浓度2.0mmol/L钙浓度1.5mmol/L碳酸氢根35mmol/L透析参数血流量240-260ml/min透析液流速500ml/min超滤量根据干体重调整入院时整体状况与护理切入点该患者呈现的护理问题具有典型性：多病共存、多因素交织，需系统性护理思维的介入生命体征36.3℃体温88次/分脉搏20次/分呼吸162/92mmHg容量负荷68.5kg体重64.0kg干体重+4.5kg超重内瘘评估2级震颤减弱减弱杂音陈旧穿刺痕迹营养状况21.3BMI偏低上臂肌围菲薄皮下脂肪护理切入点容量管理失衡核心矛盾，超重

4.5kg内瘘功能维护震颤减弱，通路风险紧迫营养支持干预BMI偏低，肌围不足心理状态关注需同步纳入评估护理评估没有精准评估，就没有精准护理从生理指标到心理社会，全面扫描护理需求02实验室指标全面评估贫血、高磷血症、低蛋白血症三重代谢紊乱并存实验室指标实测值vs目标值对比iPTH486pg/mL显著升高，提示继发性甲状旁腺功能亢进风险血管通路功能评估内瘘进入"临界期"——功能尚可维持透析，但已出现多重预警信号，如不干预将在3-6个月内面临失功风险功能评估触诊震颤2级（减弱）前臂中段最明显，提示局部狭窄听诊杂音连续性机器样杂音，吻合口近端较远端减弱，警惕吻合口狭窄内瘘外观

动脉瘤样扩张直径约2.5cm，表面皮肤变薄穿刺区域评估陈旧针眼多处愈合良好近期穿刺部位轻度红肿，无渗液绳梯式穿刺执行不规范，区域穿刺过度风险分级

中高风险血流动力学异常震颤减弱破裂风险动脉瘤样扩张血栓及狭窄概率↑区域穿刺过度2级震颤分级（减弱）2.5cm动脉瘤直径中高风险风险等级营养与代谢状态评估蛋白质0.8g/kg/日，低于推荐1.0-1.2g/kg热量25kcal/kg/日，未达标准主观评估体重下降3kg，降幅约4.4%进食量不足正常需求的60%肱三头肌皮褶厚度低于正常下限客观指标28g/L血清白蛋白≥35g/L152mg/L前白蛋白200-400mg/L1.6g/L转铁蛋白2.0-3.6g/L恶性循环：透析不充分→食欲减退→摄入不足→营养不良→免疫力下降→并发症风险增加心理社会状态评估"透析是活着的代价，但不知道能撑多久"9分焦虑评分

中度焦虑11分抑郁评分

中度抑郁疾病进展恐惧近1月症状加重，担心"是不是快不行了"治疗负担感每周3次往返医院，经济与时间双重压力角色丧失从家庭支柱变为被照顾者，自我价值感下降心理护理需求中度焦虑抑郁需系统性心理干预，同时加强家属照护能力培训社会支持系统配偶：主要照顾者，意愿强烈但缺乏专业知识子女：外地工作，每月探望1-2次，情感支持有限社区：资源未利用，缺乏病友交流渠道透析充分性与超滤评估核心判断：该患者同时面临透析充分性不足与容量管理失衡的双重问题，二者相互恶化，需系统性护理干预打破恶性循环透析充分性评估1.08Kt/V目标≥1.2，未达标62%尿素下降率（URR）目标≥65%，偏低结论：透析充分性不足，毒素清除效率低于标准超滤评估2.8L/次近1月平均超滤量目标常无法完成30%透析中低血压发生频率3.0-4.5kg透析间期体重增长远超干体重3%-5%超滤目标过高→透析中低血压→被迫提前终止超滤→容量清除不足→下次体重增长更多护理诊断找准问题，比解决问题更重要聚焦五大护理问题，明确干预优先级03护理诊断一：容量负荷过重饮食管理知识缺乏饮水控制不严格→摄入过多液体干体重评估可能偏低目标超滤量设定过高→诱发透析中低血压合并冠心病心功能储备下降→代偿能力减弱风险预判若不及时干预，容量负荷过重将进一步加重心力衰竭风险，同时透析中低血压会限制超滤效果，形成恶性循环容量负荷过重，与液体摄入过多、超滤不足及心功能不全有关诊断依据体征指标数值临床意义双下肢凹陷性水肿，透析间期体重增长4.5kg（占干体重7.0%）近1月反复活动后胸闷、气促，提示肺循环负荷增加入院血压162/92mmHg容量相关性高血压透析中低血压发生率约30%提示超滤耐受性下降容量管理需综合饮食控制、精准干体重评估与超滤方案优化护理诊断二：血管通路功能障碍风险2级内瘘触诊震颤2.5cm动脉瘤样扩张直径240ml/min透析血流量风险演变01绳梯式穿刺执行不到位02局部血管壁损伤积累03血栓与狭窄风险递增04内瘘失功→透析通路丧失根因追溯技术因素穿刺技术不规范，绳梯式穿刺执行不到位患者因素自我管理能力不足，缺乏每日震颤自查习惯年限因素内瘘使用已达3年，进入并发症高发期高风险—内瘘失功将直接导致透析通路丧失，需紧急建立临时通路，大幅增加医疗负担与感染风险护理诊断三：营养失调与电解质紊乱三角互锁机制低蛋白血症血清白蛋白<35g/L肾性贫血Hb<110g/L电解质紊乱血钾↑/血磷↑PES诊断陈述：营养失调（低于机体需要量），与透析不充分、食欲减退及饮食知识缺乏有关，表现为低蛋白血症、贫血及电解质紊乱28g/L血清白蛋白SGAB级92g/L血红蛋白5.6/2.32血钾/血磷mmol/L低蛋白血症蛋白质摄入不足→食欲减退→毒素蓄积→透析不充分肾性贫血促红素反应性下降→贫血纠正困难→Hb92g/L电解质紊乱高钾高磷食物摄入→心血管风险护理诊断四：感染风险与自我管理能力不足感染风险与自我管理不足互为因果，形成恶性循环互为因果：自我管理不足

感染风险恶化路径A饮食控制不当→营养恶化→免疫力下降→感染风险增加恶化路径B内瘘自查缺失→异常发现延迟→感染处理延误感染风险内瘘穿刺侵入操作，每次穿刺均为感染潜在入口白蛋白28g/L提示免疫功能受损，防御能力下降瘤样扩张皮肤变薄，局部屏障减弱自我管理能力不足饮水控制无精确概念，不清楚"前一日尿量+500ml"执行法内瘘自查依从性低，触震颤、听杂音缺乏操作信心高钾高磷食物识别不全，常误食"隐藏"高钾食物家属照护知识不足，应急处理能力薄弱阻断恶性循环的关键在于强化自我管理教育与感染预防措施的协同落实护理实施护理的温度，藏在每一个规范操作的细节里从透析室到居家，全周期护理措施落地04透析前护理：精准评估与标准化准备精准评估是安全透析的第一道防线透析前评估流程体重测量空腹称重，超滤量≤干体重5%血压监测非内瘘侧，收缩压>160或<100mmHg需评估内瘘评估触震颤≥2级方可穿刺，杂音异常需超声穿刺准备标准化绳梯式穿刺记录点位，避免区域重复穿刺消毒规范直径≥8cm，碘伏2遍，待干30秒禁区管理动脉瘤样扩张区域禁止穿刺，标记为禁区个性化调整要点抗凝方案根据血红蛋白与凝血功能微调肝素用量超滤曲线递减超滤模式，前2h完成60%，降低低血压风险温度设定透析液温度调至36.5℃，避免低温诱发寒战动脉瘤样扩张区域禁止穿刺，须明确标记为禁区穿刺前必须确认标记，严格执行禁区管理制度透析中护理：生命体征监测与并发症预防低血压预防策略（核心干预）监测频率与内容每30分钟记录血压、心率、血氧饱和度每小时评估血流量、静脉压、跨膜压全程观察：头晕、恶心、肌肉痉挛、胸闷低血压预防策略透析前暂停当日降压药，避免药物叠加超滤致血压骤降透析中限制进食，避免内脏血管扩张诱发低血压可调钠+超滤曲线联合模式，维持血浆渗透压稳定收缩压降至100mmHg以下，立即降超滤率并补充生理盐水100-200ml并发症监测要点失衡综合征：首次透析或毒素清除过快时，关注头痛、恶心、视物模糊肌肉痉挛：常见于小腿，与超滤过快、电解质变化相关，可热敷按摩并补充高渗溶液出血倾向：观察穿刺点、牙龈、皮肤有无出血，尤其抗凝方案调整后可调钠+超滤曲线联合模式为低血压预防核心技术透析后护理：穿刺点止血与康复指导穿刺点止血规范01指压定位法拔针后无菌棉球压迫穿刺点，力度以触及震颤又不出血为宜02压迫时间压迫15-20分钟，弹力绷带每30分钟松解一次03确认震颤止血后确认内瘘震颤存在，方可离室透析后即时护理01测量血压测透析后血压，无体位性低血压再起身02卧床休息卧床30分钟，缓慢过渡坐位→站立03确认离院确认无头晕、恶心、乏力等不适后方可离院居家康复指导24h防水穿刺部位24小时内保持干燥，禁止沾水一周限重内瘘侧肢体一周内不提重物（不超过5kg）、不测血压、不戴过紧饰品异常就医出现渗血、肿胀、疼痛加剧，立即就医蛋白补充适量补充优质蛋白，弥补透析流失血管通路日常维护方案教会患者并督促执行——护理干预从透析室延伸至居家每日自查三步骤触震颤晨起、午间、睡前各一次，大鱼际肌轻触内瘘中段，感受"猫喘"样振动听杂音听诊器或耳贴近皮肤，确认连续性机器样杂音看外观观察红肿、渗液、瘀斑，动脉瘤样扩张区域变化预警信号震颤减弱或消失杂音减弱或消失内瘘部位红肿、疼痛、皮温升高动脉瘤样扩张区域皮肤破溃或渗液生活禁忌内瘘侧手臂禁止测血压、抽血、输液禁止提重物超过3kg，禁戴紧手镯或手表睡眠避免内瘘侧卧位，可使用专用内瘘枕洗澡使用防水保护套，避免水流直冲穿刺部位定期评估计划超声检查内瘘血流每3个月评估穿刺方案执行每6个月饮食与液体管理方案液体管理（最优先）每日饮水量=前一日尿量+500ml目前限水约

700ml尿量约

200ml/日带刻度水杯，小口慢饮口干时含冰块或嚼无糖口香糖禁食汤羹、粥、西瓜等高水分食物水果中的水分计入总量控钾策略禁食高钾食物香蕉、橙子、土豆、菠菜、蘑菇、紫菜蔬菜切块焯水后再烹饪可去除约

50%

的钾汤不喝，水果削皮后少量食用每日限半个中等大小苹果控磷策略禁食高磷食物动物内脏、坚果、全谷物、碳酸饮料、加工食品优选低磷蛋白鸡蛋清（磷

18mg/100g）、鱼肉、瘦肉磷结合剂必须随餐服用餐后或空腹服用无效蛋白质补充每日目标

1.0-1.2g/kg约

64-77g/日优质蛋白来源鸡蛋清、鱼肉、鸡胸肉、瘦肉，分

5-6餐

摄入每日食盐不超过

3g使用葱、姜、蒜、醋等天然调味品替代心理支持与健康教育实施分层心理干预01心理疏导每周30分钟护理心理疏导，倾听感受，帮助识别和表达情绪02掌控感建立引导关注"可控制的部分"——饮食管理、内瘘自查、规律透析，建立掌控感03病友支持鼓励病友交流，分享透析经验，减少孤独感04转介机制中重度抑郁症状持续转介心理科，系统评估与治疗家属赋能计划01知识讲解每周15分钟床边教学，讲解透析原理与护理要点02操作培训内瘘震颤自查、血压测量、体重记录、饮食管理03应急处理导管渗血按压、低血糖应对、立即就医指征识别健康教育模块第一周饮食管理控水、控钾、控磷、补蛋白四步法第二周内瘘日常维护与自查第三周用药管理与并发症识别第四周生活方式调整与心理调适用药管理与并发症监控核心用药方案药物类别具体药物剂量用法降压药缬沙坦80mg每日一次，透析当日暂停促红细胞生成素（ESA）—10000IU每周一次，皮下注射铁剂蔗糖铁100mg每周一次，透析中静脉给药磷结合剂碳酸镧500mg每日三次，三餐随餐服用活性维生素D骨化三醇0.25μg每日一次用药红线磷结合剂服用时机必须随餐服用，餐后或空腹服用完全无效降压药暂停规则透析当日暂停，避免透析中叠加低血压三大禁止项禁止自行停药、减药或换药；禁止使用非甾体抗炎药等肾毒性药物；禁止以保健品替代正规药物居家监测规范01每日称重晨起空腹称重，穿同类衣物，记录体重变化02血压监测每日早晚各测一次血压（非内瘘侧），记录数值03每周汇总每周汇总一次监测数据，透析时交由护士评估04定期复查每月血常规、电解质，每3个月iPTH、铁蛋白效果评价数据不会说谎，成效值得被看见用指标说话，量化护理干预的真实价值05实验室指标改善对比经过

4周

综合护理干预，患者多项实验室指标明显改善，贫血、高磷血症、低蛋白血症均得到有效纠正指标改善有效纠正干预前后5项实验室指标对比透析充分性提升成效超滤完成率从70%到92%的跃升，是打破容量管理恶性循环的决定性节点关键指标对比指标干预前干预后Kt/V1.081.26≥1.2达标URR62%68%≥65%达标超滤完成率70%92%核心成效递减超滤+可调钠有效降低透析中低血压发生率低血压发生率从30%降至8%，超滤顺利完成正向循环透析充分性提升→食欲改善→营养摄入增加并发症控制成效8%透析中低血压发生率↓73%递减超滤+可调钠+透析前暂停降压药+限制透析中进食2.1kg体重增长（占干体重3.3%）↓53%干体重调整至64.5kg，水肿消退142/82mmHg血压控制↓20/10mmHg波动幅度减小，趋于稳定100%绳梯式穿刺执行率维持内瘘震颤2-3级维持，动脉瘤无进展患者自我管理能力提升评估从"被动接受治疗"到"主动参与管理"自我管理指标指标干预前干预后每日内瘘自查执行率0%100%饮食记录执行率0%85%体重血压记录执行率约30%95%磷结合剂随餐服用正确率20%90%综合改善成效心理状态改善HADS焦虑

9分→6分（低于阳性阈值）；HADS抑郁

11分→8分（显著改善）患者感言"以前觉得透析就是熬日子，现在知道有很多事自己能做，心里踏实多了"家属参与度独立完成血压测量、体重记录及饮食管理，应急处理知识掌握合格经验总结每一个个案，都是护理学科前进的一小步从个案到共识，提炼可复用的护理智慧06护理难点与对策回顾三个难点共性——在临界点介入，用策略替代蛮力三个难点共性：在临界点介入，用策略替代蛮力难点一：容量管理与低血压平衡挑战：超滤需求大但低血压耐受差，常规方案难以完成对策：递减超滤+可调钠联合模式，前2小时承担主要超滤负荷，维持血浆渗透压稳定启示：优化超滤方式让患者"耐受"，而非单纯增加超滤量难点二：内瘘功能维护长期性挑战：内瘘3年已进入并发症高发期，震颤减弱但尚未失功，处于"临界状态"对策：绳梯式穿刺，标记动脉瘤样扩张禁区，强化患者每日自查启示：内瘘维护黄金窗口期在功能减退初期，失功代价巨大难点三：自我管理意愿激发挑战：长期透析致治疗倦怠，患者缺乏自我管理动力对策：从"小目标"入手——先教内瘘自查，以可感知反馈建立信心，再扩展至饮食管理启示：行为改变需要可感知的正反馈，数据可视化是有效工具可复用的护理经验提炼经验一：透析中低血压的"三层防控法"分时段递进干预，将风险消解于发生前第一层·透析前暂停降压药、评估干体重、设定递减超滤曲线第二层·透析中限制进食、可调钠模式、每30分钟血压监测第三层·发生后立即降低超滤率、补充生理盐水、必要时终止超滤适用：所有透析中低血压高风险患者经验二：内瘘功能减退的"三级预警"机制以色标分级驱动响应速度，抢回黄金窗口黄色预警·震颤减弱强化每日自查，每月超声评估橙色预警·震颤消失但杂音存在立即