第8章住院患者营养风险筛查与营养支持

第8章住院患者营养风险筛查与营养支持

学习目标掌握营养支持的输注途径和护理要点。熟悉营养支持常见并发症的观察、营养风险筛查步骤。了解营养支持常用制剂。8.1营养风险筛查

8.1.1营养风险筛查概述营养风险筛查是由临床医护人员（病区主管医师、经过培训的护士、营养医师和营养师）应用快速、简便的方法判定患者是否存在营养风险，它并不是指发生营养不良的风险，而是指现存的或潜在的营养和代对疾病或手术有关的不良临床结局的影响。从2005年年初开始，中华医学会肠外、肠内营养学分会全国协作组开展了营养风险筛查的具体工作，引用了欧洲营养风险评分《NRS2002》，通过问诊及简便测量，在3min内即可完成。因无创、无医疗耗费，故患者受。8.1.2营养风险筛查步骤

第一步：首次营养筛查。从四个方面来评定住院患者是否存在营养风险及程度如何，是否有营养支持的适应证以及预后如何。首次营养风险筛查项目如下：第二步：最终筛查项目。筛查内容包括营养状况受损情况、疾病严重程度及年龄三个方面，总分为0～7分。最终筛查项目评定标准如下课堂讨论秦大爷，81岁，反复右下腹疼痛3个月，加重3h，以“升结肠肿瘤”入院。护士小给他进行营养风险筛查。查体：贫血貌，消瘦，胃钠减退2个月余。3个月内体重下降6kg。血生化检查提示血清白蛋白为23g/L，血常规为Hb86g/L。请思考：你认为秦大爷存在营养风险吗？应如何对其进行营养风险筛查？8.2肠内营养支持

肠内营养（enteralnutrition,EN）是指经口或喂养管提供维持人体正常代营养素的一种方法。和肠外营养相比，肠内营养的优点除了体现在营养素的吸收及利用更符合生理、给药方便、价格低廉外，还有助于维持肠黏膜结构和屏障功能的完整性，减少肠源性感染的发生。因此，只要患者胃肠道功能良好或可以耐受，就应该首选肠内营养。8.2.1肠内营养制剂

肠内营养制剂不同于通常意义的食品，它的特点是、吸收或不需消化就能吸收。肠内营养制剂按营养素是否齐全可分为完全肠内营养制剂和不完全肠内营养制剂两种。完全肠内营养制剂按照预消化的程度分为大分子聚合物制剂、要素膳两大类。按临床应用特点，肠内营养制剂可分为用于营养支持的平衡制剂（完全肠内营养制剂）、针对某种疾病的特殊制剂及营养素组件制剂。1.大分子聚合物制剂指以完整型蛋白质、脂肪和糖类等大分子营养素为主要成分的营养制剂，经口摄入或经喂养管注入，适合于消化道有较完整消化和吸收能力的患者。（1）匀浆膳。将天然食物去刺、去骨，加工成熟食后经捣碎消毒制备的糊状流体膳食。由于其所含营养成分与正常膳食相似，容、吸收，又具有自然食物的良好口感，因此在医院或家庭中可以长期使用，一般没有副作用。其不足之处在于制备时受食品种类限制不能保证营养成分完整，营养素含量较难精确计算。（2）商品化大分子聚合物制剂。化学成分明确的肠内营养制剂，使用方便，是临床上应用最多的肠内营养制剂。商品型肠内营养制剂配方中通常不含乳糖，蛋白质、糖类和脂肪提供的能量分别占总能量的12％～18％、40％～60%和30％～40％。肠内营养剂型有粉剂和溶液之分。商品化大分子聚合物制剂的缺点是营养成分不，价格较高。2.低聚配方制剂又称预消化肠内营养配方，是指由经过不同程度消化水解的营养素组成，几乎不需要消化。其中，氮通常以氨基酸和短肽类形式存在，糖类为部分水解的淀粉，脂肪常为植物来源的中链三酰（MCT）和长链三酰（LCT），少数制剂含有短链脂肪酸。低聚配方制剂的脂肪含量不等，标准密度一般为4.184～5.314kJ／mL（1～1.270kcal/mL）。这类配方亦含有足够的矿物质、微量元素和维生素。低聚配方制剂适用于胃肠道消化功能不全的患者，如吸收不良综合征、肠瘘、小肠切除术后等。在肠内营养制剂中，溶液的渗透压与成分中营养素分子的大小成反比。口味较差。所以，低聚配方制剂应尽量采用管饲以避免口服的不耐受性，应用时还需要加强护理，减少腹泻的发生。3.特殊配方制剂指在肠内营养配方中增加或限制某种营养素的摄入，以满足特殊疾病状态下代的一种制剂。常用的有肝衰竭、肾衰竭配方制剂，糖尿病配方制剂等。（1）肝衰竭配方制剂。特点为支链氨基酸的浓度较高，占总氨基酸量的35％～40％，而芳香族氨基酸与甲硫氨酸仅占3.3％。其原因主要是支链氨基酸在肝外代谢，增加其浓度不会增加肝负担，还可以与芳香族氨基酸竞争性通过血脑屏障，预防肝性脑病的复发。（2）肾衰竭配方制剂。特点是有足够的能量、必需氨基酸，少量脂肪和电解质。提供适合肾衰竭患者代的营养物质，可使其体内氮质性代再利用，从而将受损肾处理代的负荷降至最低。（3）糖尿病配方制剂。特点是适当降低糖类的含量，增加单不饱和脂肪酸含量，糖类以低聚糖或多糖如淀粉为主，再加上足够的膳食纤维。有利于减缓血糖的上升速度并减小血糖的上升幅度。（4）先天性氨基酸代肠内营养配方制剂。特点是去除机体存在代的氨基酸。如苯丙酮尿症患者可采用缺乏苯丙氨酸的制剂4.营养素组件制剂营养素组件制剂又称为调节性制剂或不完全营养制剂，是指各类营养素，如蛋白质、糖类和脂肪等以独立形式组成的肠内营养制剂。临床应用时，可以采用一种组件制剂或多种组件的混合形式，也可以将某一营养素组件加入其他肠内营养配方中，以增加这种营养素的含量。在额外添加这些制剂时应当谨慎，除了要注意对渗透压的影响外，还要考虑各种物质间的相容性。8.2.2肠内营养的输注途径与管饲方式

1.输注途径有口服和管饲两种。多数患者因经口摄入受限或不足而采用管饲。管饲可按喂养管的入口处和导管尖端所处的位置分为鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等。（1）鼻胃管及鼻肠管。通过鼻胃管或鼻肠管进行肠内营养输注简单，是临床上最常使用的方法。长期使用这一方法，患者可能会出现鼻、咽部不适，其通常用于肠内营养时间少于6者。鼻胃管一般适用于胃肠功能良好、无胃内容物吸入危险的患者，胃肠梗阻、胃食管反流或顽固性呕吐的患者不能选择鼻胃管方式进行管饲。鼻肠管适用于胃功能不良、消化道术后需胃肠减压或有胃内容物吸入危险的患者。严重的胃肠功能障碍、胃底静脉曲动性消化道出血是鼻饲的禁忌证。（2）胃造口及空肠造口。对于胃功能良好且需要较长时间肠内营养的患者，在排除胃食管反流、腹水、门静脉高压症、幽门梗阻等疾病的情况下及胃切除术后，可以选择胃造口喂养。胃造口可在术中或经内镜下放置。空肠造口是临床营养支持中最常用的方法之一，由于其具有不良反应少、不影响口服、活动方便、能同时进行胃肠减压等优点，特别适用于已做胃切除或误吸危险性较大的患者。空肠造口术可以在腹部手术时完成，亦可以单独施行。近年来，经皮内镜下空肠造口（PEJ）因能在门诊患者中实施而得以逐渐展开，使要长期肠内营养支持的患者无须手术就可得益。2.肠内营养液的管饲方式（1）间歇给予的输注方式。指将肠内营养液分次进行喂养，优点是比较接近饮食习惯，患者较自由。一般可以按照进餐模式将一天的营养液分4～6次喂养，每次量为200～400mL。间歇给予包括间歇推注和间歇输注。间歇推注是指用注射器将营养液缓慢注入鼻饲管内，常在10～20min完成，容胃部不适、恶心、呕图82肠内营养制剂连续给予吐及腹胀、腹泻等，因而适用于喂养管尖端位于胃内的胃功能良好者；间歇输注是指通过重力作用或喂养泵将营养液缓慢输入患者肠道内的方法，每次常在1h左右完成，可视患者的耐受程度加以调整。（2）连续给予的输注方式。指在16～24h内，将肠内营养制剂持续输注到胃肠道内的方式，如图82所示。该种输注方式适用于病情危重，处于应激状态，对营养液耐受性较差。管端位于十二指肠或空肠内的患者。一般运用输注泵输入，输注速度可以根据病情控制。连续性输入的优点是输注速度慢，可以减轻胃肠道的负担，也有利于营养物质的充分吸收。但患者不能下床活动，容厌烦情绪。8.2.3肠内营养的适应证

1.超高代谢一般经口摄食不能满足机体代者，如严重烧伤、创伤、化脓感染、多发性骨折等，蛋白质大量丢失、甲亢、结核、手术、疾病恢复期及严重营养不良患者均可用肠内营养。口腔、咽喉部炎症或手术、食管化学性灼伤、脑血管意外或头面部外伤、吞咽功能丧失或有误吸可能的患者，以及厌食等经口摄食困难、禁忌或障碍患者，采用管饲等肠内营养输注途径。2.胃肠道疾病胃肠瘘、短肠综合征、溃疡性结肠炎、克罗恩病、急性坏死性胰腺炎及胰疾患者（最好采用空肠置管滴注）、慢性胰功能不全等术后早期或疾病特殊阶段以肠外营养为主。有的需要长期肠外营养，部分患者在适当阶段可以采用或兼用肠内营养。3.术前准备及手术前后营养不良术前准备、手术前后营养不良均可使用肠内营养。对于术前有营养不良的择期手术患者，应于术前7～10天给予肠内营养支持，使其代得到改善。手术麻醉对小肠功能几乎无影响，因此，腹部手术后可早期实施肠内营养。术中放置营养管利于术后及时采用肠内营养。4.化疗和放疗患者肿瘤患者因厌食、消耗等因素而产生营养不良，同时化疗和放疗可产生良反应而使营养不良状况加重，最终导致“癌症恶病质”。这类患者只要胃肠道有功能，即可行肠内营养支持。这有利于改善患者的营养状况，从而耐受化疗和放疗，可延长患者的生命和提高其生活质量。5.其他如严重心功能不全经口摄食受限，应同时给予肠内营养；肝、肾衰竭特殊治疗用肠内营养制剂等。8.2.4肠内营养的禁忌证

肠衰竭无肠道功能是肠内营养的绝对禁忌证。3个月以内的婴儿因不能耐受高渗肠内营养的喂养，如要素膳，即使稀释也电解质紊乱，应禁用。同时，还应注意以下几点：1.短肠综合征早期短肠综合征早期应先行肠外营养4～6周，再由预防消化型肠内营养制剂开始，逐步增量，使小肠逐渐适应。2.胃大部切除术后胃大部切除术后患者不能耐受含高糖的肠内营养制剂，倾倒综合征。必要时可经空肠置管滴注低浓度要素膳。3.消化道大出血患者消化道大出血时应暂禁用肠内营养。4.空肠瘘的患者空肠瘘的患者无论在瘘的上端还是下端因缺乏足够的吸收面积，所以喂养均有困难，一般应禁用肠内营养。5.肠梗阻、肠缺血肠梗阻、肠缺血时肠内营养可造成肠管过度扩张、肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔。6.严重腹胀或腹腔间室综合征严重腹胀或腹腔间室综合征执行肠内营养可增加腹腔内压力，高腹压将增加反流和吸入性肺炎的危险，使呼吸、循环功能进一步恶化。严重腹胀、腹泻经一般处理无改善，暂停肠内营养。7.先天性氨基酸代的儿童先天性氨基酸代的儿童及肝、肾衰竭的患者不宜采用营养治疗要素膳，应结合病情采用特殊治疗要素膳。糖尿病患者不宜用高糖要素膳。课堂讨论，46岁，因上腹胀痛8h，以“急性重症胰腺炎”入院，经抗炎、补液、抑制消化液分泌、禁食、胃肠减压等治疗7天后，病情好转不明显，仍有腹痛，胃管每日引流出胆汁样液400mL，医师决定给予其营养支持。请思考：的情况应采取何种营养支持？简述其原因。8.2.5肠内营养的并发症及其防治

1.胃肠道并发症及其防治（1）恶心、呕吐、腹胀。①注意营养液配方的渗透压，越接近等渗，出现恶心、呕吐、腹胀等并发症的可能性越小。②倾听患者主诉，及时发现、及时处理。③减慢输注速度到原来能耐受的速度，然后逐渐上调输注速度。④少量多次或持续输注；间隙输注或口服者，增加进食频率，减少进食量，或者间隙输注改为持续输注。⑤根据医嘱给予胃肠动力药。（2）腹泻为肠内营养最常见的并发症。①加温。冬季或室时，可以使用加温，将加在靠近输入端处，可避免因低而出现的腹泻。②每24h更换输注管，以防因细菌生长导致腹泻。③肠内营养液开启后24h内用完，如没有用完应弃去，以免因细菌生长而发生腹泻。④如在实施肠内营养的过程中出现腹泻，应及时更换无膳食纤维的制剂，并根据患者的耐受程度，逐渐加快肠内营养的输注速度，逐渐增加供给量。⑤腹泻不止者停用肠内营养，并做好肛护理。（3）便秘。对于便秘者应及时调整配方，使用含有膳食纤维的营养液，增加液体摄入量，使用乳果糖软化大便，必要时可以采用灌肠。2.感染并发症及其防治（1）吸入性肺炎的预防。预防吸入性肺炎的关键是预防误吸。①安置合适体位。经鼻胃管或胃造口途径进行肠内营养时取30°～45°半卧位。②输注前评估胃内残留，如超过150mL，应通知医师，暂停或减慢速度，防止反流和误吸。③长期插管者需警惕咳嗽反射消失，因插管抑制了咳嗽、纤毛运动等正常的肺部防御机制，促进了鼻、咽部分泌物的吸入。④注意观察病情变化，如体、突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液时则疑有误吸可能。⑤对需要长期肠内营养支持或有误吸可能的患者，宜采用胃造口或空肠造口。⑥一旦发生误吸，应立即停止输入，并抽出胃内容物。（2）其他感染的预防。①肠内营养之前，应抽吸胃液、注气听诊、X线证实营养管在胃内或肠道内，期间注意观察营养管有无移位。如果导管位置异常未被发现而输入营养液，营养液进入肺内或胸腔内将造成严重后果。②注意观察腹腔引流液的性状、量及患者的腹部体征，如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐及肛门停止排气、排便，应及时停用，并给予禁食、胃肠减压或手术处理。③胃造瘘和空肠造瘘者，若造瘘管胃液或肠液流出，肤发红、疼痛、糜烂，应局部涂以氧化锌软膏保护，停用肠内营养，必要时予以吸引，及时换药，保持干燥。3.代症及其防治高血糖、电解质紊乱、肝功能异常等。医护人员应注意监测患者的水、电解质、酸碱平衡，肝、肾功能及血糖的变化，及时发现高血糖或低血糖现象，以便及时处理。4.机械性并发症及其防治常见的机械性并发症有鼻、咽、食管黏膜损伤，食管静脉曲出血，导管位置异常，管道堵塞、脱出、不能拔出等。（1）选用材质较好、相对细软的喂养管。（2）插管时动作轻柔，遇有阻力时，不可盲目蛮插。（3）如确因病情需要放置时间较长者，选择胃造口或空肠造口，妥善固定肠内营养管，经常更换固定的胶布，防止鼻部压疮的形成。（4）对经胃、空肠造口者，保持造口肤清洁、干燥，观察造口处有无出血、渗液、瘘、感染、梗阻。（5）在鼻饲前后按要求用或生理盐水冲管。（6）对长期鼻饲者做好口腔护理，定时更换鼻饲管，以防管道不能拔出或断裂。8.3肠外营养支持

肠外营养（parenteralnutrition，PN）是通过静脉途径供应患者所需要的葡萄糖、脂肪乳剂等能量物质及氨基酸、维生素、矿物质等营养素，使患者在无法正常进食的状态下仍可以维持营养状况的治疗方法。肠外营养分为完全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）和部分肠外营养（partialparenteralnutrition，PPN）。其中，完全肠外营养是指从静脉途径供给患者每天所需的所有营养物质，要求既要有足够的能量，又要有充足的氮量及其他必需的营养素，而且各种营养素之间的比例必须适当。

8.3.1肠外营养制剂

1.糖类可作为静脉输注的有单糖类、双糖类及醇类。其中，葡萄糖是肠外营养时主要的非蛋白质供能物质之一。对于严重应激状态下的患者，使用高渗葡萄糖作为单一的热源会加重器官的负担。因此，成年人每天葡萄糖需要量为4～5g/kg，其能量供给量占总能量的50％～60％。另外，肠外营养支持时应根据具体情况添加一定量的胰岛素控制血糖，预防高血糖的发生。2.脂肪乳剂意义主要在于提供能量和必需脂肪酸，维持细胞结构和人体脂肪组织的恒定。目前脂肪乳剂大多为等渗溶液，因而也适用于外营养。当脂肪与葡萄糖共同构成非蛋白质供能物质时更符合生理需求，二者的比例为1∶2～2∶3。输注脂肪乳剂速度不能过快，以免引起心悸、畏寒、呕吐和发热等反应。3.氨基酸溶液复方氨基酸是用于合成机体蛋白质及其他生物活性物质的氮源。现有的复方氨基酸溶液可归纳为两类：平衡型氨基酸溶液与非平衡型氨基酸溶液。平衡型氨基酸溶液中所含必需氨基酸与非必需氨基酸的比例符合人体基本代，适用于多数营养不良患者；非平衡型氨基酸溶液的配方是针对某一疾病的代而设计的，兼有营养支持和治疗的作用，如用于治疗肝性脑病的高支链低芳香族氨基酸溶液等。4.维生素和微量元素（1）维生素。维生素是参与调节物质代持人体内环境稳定所必需的营养物质。目前应用于TPN液中的水溶性维生素制剂的代表为水乐维他，其含有9种水溶性维生素。常用的脂溶性维生素制剂为维他利匹特，其含有4种脂溶性维生素。（2）微量元素。包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。5.水和电解质肠外营养的液体需要量以2500～3000mL为宜。对大多数TPN患者，应根据病情和代变化来决定电解质的补充量。在无额外丢失的情况下，电解质按正常需要量补充，如在有大量引流、呕吐、腹泻等情况下需相应增加。常用的肠外营养的电解质溶液有10％氯化钠、10％氯化钾、10％葡萄糖酸钙、25％硫酸镁等。8.3.2肠外营养的输注途径

肠外营养的输注途径可分为中心静脉置管（centralvenouscatheter,CVC）和脉置管（peripheralvenouscatheter,PVC）两种。中心静脉置管可分为经外置入中心静脉置管（peripherallyinsertedcentralvenouscatheter,PICC）、直接经皮穿刺中心静脉置管、隧道式中心静脉置管、输液港（port）。目前，中心静脉置管的应用越来越普遍，但必须由经过培训的专门人员完成操作和维护。1.中心静脉途径（1）PICC适合长期（超过2周）应用和渗透压较高（高于850mOsm／L）的营养液。其优点是穿刺次数减少、并发症发生率低。如护理不当，导管堵塞和血栓性静脉炎等并发症。（2）锁骨下静脉置管与PICC一样，置管时间长，可输入高渗液体。但其缺点是导管相关败血症、血管损伤和血栓形成等。2.脉途径脉途径由四肢或头皮等浅静脉输注，适合短期（少于2周）应用和渗透压较低（低于850mOsm／L）的营养液。脉途径的优点为操作简单，并发症少而且较轻，缺点是不能耐受高渗液体输注，疼痛和静脉炎。8.3.3肠外营养的适应证

肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭，但又需要营养支持的患者，也包括需要家庭肠外营养支持者。1.消化系统疾病患者（1）消化道瘘。尤其是高位、高排的肠瘘患者，早期宜采用肠外营养。（2）炎性肠道疾病。肠外营养有助于急性期患者的炎症控制、症状缓解，是炎性肠道疾病有效的辅助治疗方式。（3）无法经胃肠道吸收营养物质。相当长一段时间，剩余的小肠长度小于100cm且缺乏回肠，无法经胃肠道吸收营养物质的患者，需要肠外营养。（4）急性重症胰腺炎。在肠功能不允足的情况下实施肠外营养，不仅可满足患者的营养需要，还可减轻胃肠道症状，有利于重症胰腺炎的治疗。（5）胃肠道梗阻。常用于贲门癌、高位肠梗阻、新生儿胃肠道闭锁等疾病的患者。（6）小肠吸收、运动功能障碍。7天以上的顽固性呕吐、严重腹泻、放射性肠炎、广泛不的克罗恩病等的患者。2.高代大面积烧伤、严重复合伤、严重感染等高代宜采用肠外营养。3.神经性厌食患者神经性厌食可致严重的营养不良，特别是当消化道分泌受抑制所引起的营养不良难以纠正时，可酌情选用肠外营养。腹膜炎或肿瘤化疗出现严重的胃肠反应等可辅以肠外营养。8.3.4肠外营养的禁忌证

1.肠道功能正常适应肠内营养或5天内可恢复胃肠道功能的患者。2.机体内环境严重紊乱（1）早期容量复苏、血流动力学尚未稳定阶段，或存在严重水、电解质与酸碱失衡。（2）严重肝功能衰竭、肝性脑病。（3）急性肾衰竭，存在严重氮质血症。（4）尚未控