急性脑卒中急救护理临床指导

临床护理指南急性脑卒中急救护理临床指导识别·急救·护理·防控发布日期课程导览01快速识别与响应中风120口诀与院前急救黄金步骤02院内急救全流程绿色通道启动与快速诊疗决策03急性期护理要点生命支持、神经监护与术后管理04并发症系统防控六大核心并发症预防护理措施05康复与质量管理早期康复介入与护理质量提升快速识别与响应时间就是大脑，识别快慢决定生死预后掌握院前急救核心技能，抢占黄金时间窗01中风120口诀：三步快速识别脑卒中1看脸Face嘱患者微笑或露齿，检查面部是否对称一侧嘴角歪斜为阳性体征2查臂Arms嘱患者闭眼平举双臂

10秒，观察是否平举一侧手臂无法抬起或下垂为阳性体征0听言Speech嘱患者复述一句简单短语，仔细聆听言语含糊不清或无法表达即为阳性三项中任何一项异常，脑卒中可能性约

72%

，须

2分钟内

完成识别并同步通知急救团队院前急救响应：黄金时间节点把控时间节点管理是急救效率的关键急救环节目标时间临床意义1接警调派≤5分钟缩短响应延迟，为后续救治争取时间2到达现场≤10分钟快速启动ABCDE评估与生命支持3现场评估≤3分钟完成神经系统快速筛查与病史采集4转运至医院视距离而定途中持续监护，提前通知卒中中心急救响应流程要点1急救中心接警后

5分钟内完成救护车调派，同步通知卒中中心启动绿色通道准备2救护车

10分钟内到达现场，随车配备便携式监护仪、急救药品及脑卒中急救指南3院前急救人员同步完成

信息核实（发病时间、症状描述、既往史）与

指令指导（嘱家属保持患者平卧、禁食禁水）携带急救设备清单监测与检查设备血压计血糖仪便携式心电图机急救处理设备除颤仪简易呼吸器急救药品阿司匹林氯吡格雷等ABCDE评估：3分钟完成现场快速评估AAirway气道检查气道通畅，清除口腔异物与分泌物，必要时气管插管意识评估采用

AVPU法：A

清醒V

呼唤睁眼P

疼痛睁眼U

无反应BBreathing呼吸检查呼吸频率与深度，观察呼吸窘迫征象血氧饱和度监测，必要时人工呼吸或球囊面罩通气CCirculation循环检查颈动脉搏动，评估外周循环灌注建立静脉通路，粗针头确保快速输注；必要时心肺复苏DDisability神经功能快速评估瞳孔大小与对光反射、肢体活动、言语功能排查大血管损伤及活动性出血EExposure暴露保持气道通畅前提下充分暴露检查部位注意保暖，防止低体温加重脑损伤监测频率每

5分钟

记录血压、心率、呼吸、血氧，动态观察神经系统变化体位管理头高脚低位（床头抬高

15-30度），固定头部，车速平稳避免晃动药物管理遵医嘱备抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷），建立静脉通路确保随时可用安全防护保护肢体与脊柱，约束带防坠床，避免二次损伤信息传递实时向目标医院卒中中心通报病情，提前启动绿色通道转运途中每一分钟的有效监护，都是院内救治的基础保障转运途中：移动ICU的监护与管理急救禁区：三大禁止与正确应对正确的急救响应，从知道什么不能做开始立即拨打

120

，明确告知“疑似脑卒中”，要求送往具备溶栓能力的

卒中中心

，而非就近普通医院拨打急救电话时需清晰告知患者年龄·发病时间·主要症状·既往病史·现场详细地址禁止移动患者随意搬动可能加重脑损伤或导致二次伤害保持患者平卧，等待专业急救人员到场01禁止喂食喂水患者常伴有吞咽功能障碍，喂食喂水极易导致误吸和窒息严格禁食禁水02禁止掐人中民间急救方法不仅无效，还可能因疼痛刺激导致血压骤升，加重脑出血风险避免错误操作，科学应对03院内急救全流程每一分钟延误，意味着190万个神经元的永久丧失绿色通道无缝衔接，多学科协作争分夺秒02绿色通道：从院前到院内的无缝衔接绿色通道的效率，决定了患者能否在黄金时间窗内获得有效治疗三步骤流程1信息交接：接患者后

30分钟

内完成病历核对，核实发病时间、症状、既往史及用药史2指令传达：同步通知神经内科、影像科、检验科，确保各科室

同步准备3通道保障：设立专用通道，患者直达卒中中心，避免急诊科滞留急诊护士同步完成快速分诊评估、建立静脉通路、采集血标本送检，确保「患者不动、医护动」核心目标：门针时间（DNT）≤60分钟控制目标≤39分钟优秀卒中中心诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南》及

2026年AHA/ASA急性缺血性脑卒中早期管理指南急诊CT平扫患者抵院后

10分钟

内完成急诊CT平扫，首要排除脑出血，明确卒中类型血管成像评估发病6小时内，优先使用

CT血管成像（CTA）

或

磁共振血管成像（MRA）

评估血管闭塞情况检验同步进行检验检测需同步进行采血与送检，30分钟

内完成血常规、凝血功能、血糖检测结果回报检查项目目标完成时间核心目的CT平扫≤10分钟排除脑出血，明确缺血性/出血性卒中CTA/MRA≤25分钟评估大血管闭塞位置与范围血常规≤30分钟评估血小板计数，排除凝血异常凝血功能≤30分钟PT、APTT、FIB检测，排除溶栓禁忌血糖检测≤30分钟排除低血糖或高血糖引起的神经症状快速诊断：影像与检验的30分钟决战1201黄金窗口发病内为静脉溶栓黄金窗口4.5小时每延迟1分钟，约有神经元永久死亡190万个02疗效突破2026年AHA/ASA指南首次推荐

重组人尿激酶原

为4.5小时内溶栓药物90天功能独立率达

72.0%，症状性颅内出血风险低于阿替普酶后循环卒中经影像评估可延长至24小时，个体化"可挽救时间窗"使良好预后提升

32%03决策依据NIHSS评分+影像评估（CT排除出血）+时间窗判断+禁忌症筛查护理人员需协助医生快速完成知情同意签署，避免因家属犹豫延误治疗时机04风险收益对比溶栓获益3小时内出血风险0.6%-1.2%VS不溶栓风险不溶栓致残率超过75%“早期溶栓是最安全的溶栓，犹豫不决才是最大的风险溶栓决策：时间窗与风险收益评估决策分析·从时间窗、疗效、风险三个维度拆解溶栓决策核心判断：多学科协作是复杂病例救治的基础适应证扩展2026AHA指南1大血管闭塞

24小时

窗口颈内动脉、M1段、基底动脉患者可行血管内取栓（EVT）2突破"大核心不能取栓"梗死核心

>70–100ml

部分患者仍可获益3儿童卒中首次纳入特定儿童急性缺血性脑卒中可行介入治疗MDT协作机制多学科联合会诊1

30分钟

内完成会诊神经内科介入科神经外科影像科麻醉科联合制定个体化方案2护理核心角色术前准备（备皮、建静脉通路、核查结果）→术中配合→术后监护衔接3个体化策略增效核心快速增长型先溶栓再取栓，手术缩短

31分钟

，良好预后提升

4.6倍血管内治疗：取栓适应证与协作流程分诊决策树—精准分诊是精准治疗的前提急诊头颅CT检查CT未见出血缺血性卒中路径1收入神经内科，评估溶栓适应证2符合条件者启动静脉溶栓或血管内介入治疗3溶栓前血压控制

<180/110mmHg4血压

>220/120mmHg

酌情降压5尽早阿司匹林抗血小板，同步抗脑血管痉挛CT提示出血出血性卒中路径1收入神经外科，立即降颅压（甘露醇/高渗盐水，严控滴速）2收缩压控制

140-180mmHg（过高加重出血，过低灌注不足）3据出血部位及范围评估手术干预4神经外科急会诊

10分钟内到场分诊分流：出血性与缺血性卒中的路径选择急性期护理要点溶栓是双刃剑，精准护理平衡再通收益与出血风险生命体征动态监测，神经系统精准评估035-15-30监测机制：急性期生命体征动态管理分级监测是精准护理的基础

｜

建立“5-15-30”分级监测机制，根据时间节点动态调整监测频率监测阶段监测频率重点监测指标入院24小时内每5分钟血压、心率、血氧饱和度24-72小时每15分钟血压、心率、呼吸、意识状态72小时后至病情稳定每30分钟神经系统变化、瞳孔、肢体活动监测频率动态调整收缩压控制目标缺血性卒中140-180mmHg（无禁忌证）出血性卒中130-160mmHg意识障碍评估（GCS）每

2小时

评估

GCS评分，观察瞳孔大小与对光反射GCS评分下降≥2分或瞳孔不等大，立即通知医生呼吸与血氧管理保持呼吸道通畅，必要时以

2-4L/min

流量吸氧维持血氧饱和度≥95%1气道通畅维护意识障碍患者取

侧卧位，防止舌后坠及时清除口腔及呼吸道分泌物必要时行口咽通气管置入2气管插管指征GCS评分≤8分

或呼吸骤停严重低氧血症（PaO₂<60mmHg）气道保护反射消失者，应立即行气管插管3机械通气管理床头抬高

30°每

4小时

评估气囊压力，维持

20-30cmH₂O湿化器水温

35-37℃，每日更换蒸馏水呼吸机管路每周更换

2次，严格无菌操作4雾化吸入管理痰液黏稠者予雾化吸入（生理盐水2ml+氨溴索15mg）温度

40-42℃，时间

15分钟/次，每日

3次每

2小时

翻身拍背，从下至上、由外向内指导清醒患者有效咳嗽气道管理与呼吸支持：守住生命第一关溶栓术后出血监测：平衡再通收益与出血风险溶栓治疗犹如"双刃剑"——在开通闭塞血管的同时，亦会引发出血风险出血风险概率0.6%-1.2%出血高危期术后24小时内溶栓后24小时，每一处出血征象都不容忽视颅内出血监测意识状态变化（GCS评分下降

≥2分）瞳孔不等大、突发剧烈头痛、呕吐脑水肿或颅内出血征象01皮肤黏膜监测全身皮肤瘀斑、瘀点，牙龈出血穿刺部位血肿，按压时间延长至

5-10分钟02消化道出血监测恶心、呕吐、黑便或便血大便颜色异常时送检隐血试验03凝血功能监测指标参考值PT

凝血酶原时间11-13秒APTT

活化部分凝血活酶时间25-35秒FIB

纤维蛋白原2-4g/L04血压精准管控收缩压控制140-180mmHg监测频率每30分钟一次过高致出血转化，过低致低灌注损伤05神经系统功能动态评估：GCS与NIHSS双轨并行神经系统功能评估是急性期护理的核心工作，采用

GCS评分

与

NIHSS评分

双轨并行策略1意识状态评估GCS满分15分，≤8分为重度昏迷需立即气管插管；意识骤降提示再灌注损伤、脑水肿或新发梗死2肢体功能评估记录上下肢肌力等级

0-5级，观察新发无力或瘫痪进展3瞳孔观察每2小时记录瞳孔大小、形状、对光反射，不等大提示脑疝紧急征象4语言功能评估区分运动性/感觉性/混合性失语，为康复训练提供基线5吞咽功能筛查进食前必须完成洼田饮水试验，Ⅲ级及以上需暂禁食，予鼻饲流质双轨评估工具对比评估工具评估频率核心维度警示阈值GCS评分每2小时睁眼反应、语言反应、运动反应下降

≥2分NIHSS评分每日2次意识、凝视、视野、面瘫、肢体运动、语言、构音障碍等总分增加

≥4分日均评估频次对比（次/日）取栓术后专项护理：三大风险严密监控取栓成功≠护理结束，术后

24小时

是远期预后的关键窗口术后常规护理要点术后

24小时

内制动穿刺侧肢体，平卧或床头抬高≤30度，穿刺点加压包扎，观察渗血/血肿定期复查影像（CT/MRI/脑血管造影），评估血管再通与脑灌注每小时记录穿刺侧肢体皮温、颜色、足背动脉搏动血管再闭塞术后24小时内

最需警惕观察要点神经功能缺损症状突然加重或新发体征护理措施维持血压稳定，避免低灌注；遵医嘱抗血小板治疗出血性改变血管再通后再灌注出血风险观察要点意识恶化、头痛加剧、呕吐护理措施立即行CT确诊，做好外科手术准备缺血再灌注损伤血流恢复后脑水肿加重观察要点神经功能先改善后恶化护理措施抬高床头

15-30度，遵医嘱脱水降颅压早期良肢位摆放：预防关节挛缩第一步“良肢位不是"躺着不动"，而是"正确的姿势促进康复"启动时机生命体征平稳后24-48小时内启动每日至少

6次，每次

30-60分钟01患侧上肢肩关节前伸外展，肘腕指伸展背伸，软枕支撑，防肩关节半脱位与肩手综合征02患侧下肢髋略屈、膝微屈，踝保持

90度

功能位，足底置足托板防足下垂03体位变换仰卧位、健侧卧位、患侧卧位交替，每

2小时

翻身，避免患侧长期受压04搬运注意托住患侧手臂，避免强行拉扯，防肩关节脱位05昏迷患者护理人员协助关节被动活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝），每关节

5-10次，每日

3次并发症系统防控打赢脑卒中后的第二次战役，防大于治六大并发症逐一击破，筑牢患者安全防线04并发症防控总览：六大核心并发症全景图六大核心并发症，系统化防控肺部感染发生率10%–22%吞咽障碍、长期卧床压疮发生率5%–12%骶尾部、足跟高发深静脉血栓（DVT）发生率20%–50%瘫痪肢体血流缓慢，可致肺栓塞泌尿系统并发症发生率显著升高尿潴留、留置尿管感染风险应激性溃疡发生率10%–30%重症患者消化道出血卒中后抑郁发生率约1/3显著影响康复与生活质量四道防线规范护理早期康复合理用药定期评估“打赢脑卒中后的“第二次战役”，预防并发症是关键肺部感染：吞咽评估与气道管理的双重防线核心判断预防吸入性肺炎，从吞咽筛查开始吞咽评估防线筛查先行：所有卒中患者进食前必须完成洼田饮水试验；Ⅲ级及以上（饮水30ml出现呛咳）需暂禁食，予鼻饲流质体位管控：进食时保持坐位或半卧位，头稍前倾，小口慢咽，避免平躺喂食；选择糊状或半流质食物，根据吞咽功能逐步过渡鼻饲规范：鼻饲前检查胃残余量（≤150ml可继续，≥200ml暂停并通知医生）；鼻饲液温度38-40℃，每日总量1500-2000ml气道管理防线体位排痰：意识障碍或吞咽困难患者抬高床头30°，每2小时翻身拍背一次，协助排痰雾化吸氧：雾化吸入（生理盐水2ml+氨溴索15mg）每日3次，痰液黏稠者增至每日4次；血氧饱和度低于92%立即吸氧VAP防控：气囊压力维持20-30cmH₂O，每4小时评估一次；湿化器水温35-37℃，每日更换蒸馏水压疮系统防控：Braden量表与体位管理交替充气气垫床+骨隆突处（骶尾部、足跟、手肘）垫软枕或泡沫敷料减压设备配置体位管理与干预流程入院

2小时

内完成

Braden量表

动态评估，评分

≤18分

即启动预防措施每

2小时

翻身，高危患者缩短至

1小时；床头抬高

≤30度，避免拖拽目标：压疮发生率控制在

0.3%

以下（基线

0.8%）Braden量表评估维度与预防重点感觉知觉：无法感知者优先使用减压床垫潮湿程度：保持皮肤清洁干燥，及时更换床单活动能力：限制卧床者定时翻身移动能力：完全无法移动者缩短翻身间隔营养状况：加强高蛋白支持，增强皮肤抵抗力摩擦力/剪切力：翻身避免拖拽，使用床单辅助深静脉血栓防控：Caprini评估与分级干预≥3分中高危启动联合预防-20%DVT发生率较2025年Caprini评分风险分级入院即评估·逐级强化干预·高频复评分层预防是降低DVT的核心策略分级干预对照风险等级评分核心干预措施评估频率低危0-1分早期活动，踝泵运动每3天评估中危2分机械预防（间歇性气压泵）每2天评估高危3-4分机械预防＋药物预防联合每日评估极高危≥5分联合预防＋超声监测每日评估＋超声机械预防间歇性气压泵每日

2次、每次

30分钟；弹力袜松紧以能按压动脉搏动为宜药物预防低分子肝素

4000IU

皮下注射，每日1次；用药期间监测凝血功能与出血倾向主动运动清醒患者每小时踝泵

10次（勾脚-绷脚交替）；昏迷患者被动活动双下肢每

2小时

一次、每次

5分钟防控目标↓20%DVT发生率较2025年（基线4.2%）泌尿系统并发症：从尿潴留到尿路感染的全程管理★无菌操作与早期拔管是预防感染的关键严格无菌操作，记录异常及时报告1尿潴留预防首次排尿温水冲洗会阴部，诱导肌肉放松诱导无效者行间歇导尿，严格无菌操作，间隔

4-6小时注意插入深度，避免损伤尿道黏膜；记录尿量、颜色、性状012尿路感染防控留置尿管严格无菌操作，每日清洁会阴部每周更换尿袋，每月更换导管抗菌药物使用前留取中段晨尿标本做培养023膀胱痉挛管理发作时立即降低膀胱压力，协助患者坐起遵医嘱使用坦索罗辛等药物，注意观察血压变化药物无效时考虑膀胱造瘘；记录痉挛频率与持续时间034饮水管理每日饮水量不低于

2000ml稀释尿液，减少细菌滋生04应激性溃疡与脑水肿：消化与神经双重防护应激性溃疡预防药物监测使用质子泵抑制剂时监测

肝肾功能出血预警观察呕血、黑便或便血，大便隐血试验阳性提示消化道出血，立即报告医生鼻饲管理温度

38-40℃；鼻饲前查胃残余量：≤150ml

继续饲食，≥200ml

暂停并通知医生；胃内容物呈

咖啡色

提示胃内出血脑水肿预防与护理体位管理抬高床头

15-30度，促进脑静脉回流脱水治疗甘露醇或高渗盐水

严格控制滴速，记录出入量，监测肾功能与电解质动态评估每

2小时

评估意识状态（GCS评分），观察头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高征象共同护理要点冰袋冷敷头部须

包裹毛巾防冻伤每日记录

尿量与水肿消退情况卒中后抑郁：识别、评估与心理支持约1/3脑卒中患者发病后出现抑郁表现3-6个月为高发窗口期识别维度与核心信号情绪症状持续低落超

2周，兴趣丧失，自责自罪行为症状食欲减退，睡眠障碍，回避康复训练危险信号轻生念头，任何阶段均可出现干预层级与具体措施1沟通技术

主动倾听，开放式提问，禁用“你要坚强”等否定性语言2社会支持

家属参与，分享康复成功案例3活动引导

参与简单日常活动，重建自我价值感4医疗转介

中重度抑郁转介心理科/精神科，注意药物相互作用5自我关怀

护理人员情绪调节，预防职业倦怠护理不仅是技术，更是温度和陪伴康复与质量管理保命是起点，保质量地活才是终点早期康复介入，全周期护理质量持续提升05分层级康复训练：轻中重度缺损的个体化方案根据患者

NIHSS评分

制定分层康复训练方案，确保康复强度与耐受度匹配缺损程度NIHSS评分训练模式频率轻度缺损≤4分自主训练为主每日1次30分钟中度缺损5-15分半辅助训练每日2次40分钟重度缺损>15分被动训练为主每日3次肢体功能训练被动运动→助力运动→主动运动→抗阻运动四个阶段逐步进阶，每次训练前后评估肌力变化语言功能训练命名性失语患者每日指认常见物品并复述名称；从简单发音、数数开始，逐步过渡到短句表达10分钟每日指认复述吞咽功能训练冰刺激咽后壁；配合口唇操、舌肌训练，促进吞咽反射恢复每日3次训练频次5分钟每次时长吞咽功能与营养支持：食养指南2026核心要点《成人脑卒中食养指南（2026年版）》提出

八大食养核心原则，融合现代营养学与中医传统食养每日摄入量化标准量化到克1能量适宜·蛋白优质合理控制每日总能量，优先供给优质蛋白——鱼虾类每周

300-500g，每日1个鸡蛋，奶制品每日

300-500mL2调钾补钙·多维生素增加钾与钙摄入，蔬菜每日

≥300g，其中深色蔬菜占比

≥1/23食物多样·清淡烹饪每日不少于

12种

食物，每周不少于

25种；烹饪方式以蒸、煮、炖、烩为主4限盐控油每日食盐

<5克（约一个啤酒瓶盖），每日烹调油

<25克，严格限制精制糖与含糖饮料5饮水管理每日饮水

1500-1700mL，主动、少量多次，首选白开水或淡茶水吞咽障碍专项管理防误吸1专业评估·调整食物质地存在吞咽障碍的患者需由专业人员评估，根据评估结果调整食物质地，防止误吸泥状糊状半流质2饮水增稠·防呛咳吞咽障碍患者饮水必要时使用增稠剂防呛咳护理质量指标：用数据驱动持续改进质量指标监测·2025→2026⬢

量化管理是质量提升的引擎——核心指标基线与目标值对比，监测频率明确到例/月五项核心指标：基线vs目标DNT、压疮、DVT监测：每例/每月逐例追踪筛查率与康复介入率：每月统计质量保障机制1护理查房制度每周围绕典型病例查房，明确溶栓后护理要点、更新理念、优化流程2护理记录规范绿色通道登记与抢救护理记录同步完成，确保完整、及时、准确3季度培训考核每季度开展脑卒中急救护理技能培训，考核合格后方可上岗4不良事件分析建立上报与根因分析机制，针