《哮喘急性发作》课件

哮喘急性发作呼吸内科吕学东1精选课件ppt

哮喘作为一种常见的慢性疾病影响全球1亿5千万人的健康22%哮喘成人误工49%哮喘儿童误学33%哮喘病人急诊15%哮喘病人住院2精选课件ppt美国哮喘病人1千5百万急诊

180万住院46万死亡50003精选课件ppt提要哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分期常用药物急性发作的治疗4精选课件ppt提要哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分期常用药物急性发作的治疗5精选课件ppt哮喘定义由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾患慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。6精选课件ppt哮喘病人正常人7精选课件pptIgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1

LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-

IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-

PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-

IL-1

IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-

IL-2IFN-

Th-0GM-CSFIL-2IFN-

IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-

TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1

IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-

ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-

PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-

IL-3IL-1

EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-

IL-13MIP-1

CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-

IL-5MCP-3MIP-1

iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1

TNF-

IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-

RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2

PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-

NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1

TNF-

IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1

ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1

NOIL-1

TNF-

eotaxinPGE2IFN-

RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-

B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞ICS+LABA

介质释放调节单核细胞8精选课件ppt肥大细胞变应原Th2细胞

血管舒张新生血管形成血浆渗出水肿嗜中性粒细胞粘液腺分泌过多增生痰栓巨噬细胞平滑肌痉挛肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮下纤维化激活感觉神经激活神经嗜酸性粒细胞9精选课件ppt哮喘定义的内在机制危险因素(造成哮喘发生)炎症气道高反应性气流受限危险因素(造成哮喘急性发作)症状10精选课件ppt

症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（粘液分泌水肿血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素11精选课件ppt

气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础气道炎症存在于哮喘的所有时段炎症是症状和气道高反应性的基础哮喘将通过抑制炎症而得到控制

哮喘是一种炎症性疾病12精选课件ppt提要哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分期常用药物重症哮喘的抢救流程13精选课件ppt诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加绝对值＞200ml]；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘14精选课件ppt提要哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分期常用药物重症哮喘的抢救流程15精选课件ppt鉴别诊断左心衰竭引起的喘息样呼吸困难慢性阻塞性肺疾病上气道阻塞气胸其他16精选课件ppt左心衰竭引起的喘息样呼吸困难

患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。病情许可作胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。若一时难以鉴别，可雾化吸入β2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。

17精选课件ppt

支气管哮喘急性左心衰竭

病史喘息反复发作史、家族史、冠心病、高血压、糖尿病、

过敏其他及过敏性疾病史风心病及多次心衰史

起病年龄多起病于婴幼儿期中老年

发病季节多有一定季节性季节性不明显

发病诱因接触过敏原、上呼吸道感感染、劳累、过量或过快

染或剧烈运动输液

症状喘息、呼吸困难心悸、胸闷、咯粉红色泡沫痰

体征双肺弥漫性哮鸣音，呼气双肺底湿罗音、左心扩大、心

相延长脏杂音、奔马律

心电图可有一过性肺型P波房室扩大、心律失常

超声心动图正常房室扩大等解剖学异常

缓解方法脱离过敏原、使用平喘药利尿剂、洋地黄、扩血管药等18精选课件ppt慢性阻塞性肺疾病

多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史。有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。但临床上严格将COPD和哮喘区分有时十分困难，COPD也可与哮喘合并同时存在.用支气管舒张剂和口服或吸入激素作治疗性试验可能有所帮助。

19精选课件pptCOPD症状吸烟史肺功能AHR(乙酰甲胆碱)运动后喘息呼吸困难(休息或运动时)胸闷咳嗽经常出现夜间症状部分病人吸入

2-激动剂或服用激素后具有可逆性阳性支气管收缩哮喘咳嗽+痰呼吸困难(伴随运动)喘息胸闷很少夜间症状绝大多数病人吸入

2-激动剂或服用激素后大多数不具有可逆性有部分阳性无支气管收缩20精选课件ppt上气道阻塞可见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但根据临床病史，特别是出现吸气性呼吸困难，以及痰液细胞学或细菌学检查，胸部X线摄片、CT或MRI检查或支气管镜检查等，常可明确诊断。

21精选课件ppt22精选课件ppt23精选课件ppt气胸

慢性阻塞性肺疾病基础上出现的气胸，气胸体征常不明显，而表现为突发性呼吸困难。部分患者出现呼气性哮鸣(尤其是气胸对侧)，临床上容易与哮喘混淆，要提高警惕性，有可疑者及早作X线检查以明确诊断24精选课件ppt其他急性肺栓塞变态反应性肺浸润肺炎代谢性酸中毒25精选课件ppt哮喘症状--非特异性COPD,心衰,严重贫血,其它肺疾病等COPD,心衰,急性喉炎任何心肺疾病COPD,心衰,心绞痛,肺癌喘息气急呼吸困难胸闷26精选课件ppt提要哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分期与急性期分级常用药物急性发作的治疗27精选课件ppt分期临床缓解期慢性持续期急性发作期28精选课件ppt分期临床缓解期指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。慢性持续期指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）29精选课件ppt分期急性发作期指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。30精选课件ppt分期急性发作期指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征常因接触变应原或治疗不当所致哮喘急性发作程度轻重不一：病情加重可在数小时或数天内出现偶尔可在数分钟内即危急生命。31精选课件ppt哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90pH降低32精选课件ppt临床特点轻度中度气短步行、上楼时稍事活动体位可平卧喜坐位讲话方式连续成句单词精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥出汗无有呼吸频率轻度增加增加辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫脉率（次/min）＜100100～120奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%PaO2(吸空气,mmHg)正常≥60PaCO2(mmHg)＜45≤45SaO2（吸空气,%）＞9591～95PH33精选课件ppt临床特点重度危重气短休息时体位端坐呼吸讲话方式单字不能讲话精神状态常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗大汗淋漓呼吸频率常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常有胸腹矛盾运动哮鸣音响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＞120脉率变慢或不规则奇脉常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)＜60PaCO2(mmHg)＞45SaO2（吸空气,%）≤90PH降低34精选课件ppt哮喘急性发作的病情评估哮喘严重发作的临床特点严重呼吸困难肺部广泛高调的哮鸣音（或者哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓的安静肺）神志改变（烦躁﹑疲乏或嗜睡）奇脉严重呼气流速下降（应用支气管舒张剂后PEF<100升/分钟或<60%正常预计值，或无法测定）发绀，低氧血症，甚至CO2潴留经过积极治疗无好转35精选课件ppt

高危状态有几乎致命的哮喘发作史1年内因哮喘而住院或急诊就诊因哮喘而有过气管插管正在使用或最近刚停用糖皮质激素过度依靠速效吸入型激动剂有心理-社会问题或否认自己有哮喘或其严重性有不顺从哮喘治疗计划的历史36精选课件ppt哮喘急性发作危及生命的症状经测定PEF<35%呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或胸腔动度减小心搏徐缓或低血压衰竭，焦虑或昏迷SaO2<92%,PaO2<8kPa(<60mmHg)PaCO2高于或等于5–6kPa,36–45mmHg37精选课件ppt提要哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分期常用药物急性发作的治疗38精选课件ppt常用药物

控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制.缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状。

39精选课件ppt速效吸入型

2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服

2受体激动剂缓解药物吸入型糖皮质激素长效吸入型

2激动全身性皮质激素抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠口服长效2激动剂控制药物40精选课件ppt

常用药用共分六类:(某些药物兼有以上两种作用)常用药物的介绍糖皮质激素β2受体激动剂其它治疗哮喘药物白三烯调节剂茶碱抗胆碱能药物41精选课件ppt糖皮质激素最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入为长期治疗哮喘首选途径。

主要机理：干扰花生四烯酸代谢抑制嗜酸细胞的趋化与激活减少微血管渗漏抑制细胞因子生成增加气道平滑肌对β2激动剂的反应42精选课件ppt

常用药物：(吸入型)

a.布地奈德(普米克、普米克令舒）b.丙酸倍氯米松（必可酮）c.丙酸氟替卡松（辅舒酮）（口服）a强的松b地塞米松c甲强龙（静脉）a琥珀酸氢化可的松

b地塞米松

c甲强龙

43精选课件ppt重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松，注射后4-6小时起作用，常用量100-400mg/d，或甲基强的松龙，80-16Omg/d起效时间更短（2-4小时）。地塞米松因在体内半衰期较长、不良反应较多，宜慎用，一般10-30mg/d。症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入制剂维持。

44精选课件ppt

作用机理：

舒张气道平滑肌增加粘液纤毛清除功能降低血管通透性调节肥大细胞及嗜酸粒细胞介质的释放控制哮喘急性发作的首选药物

Β2受体激动剂45精选课件ppt受体激动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗速效速效长长效效短短效效起效时间起效时间β2受体激动剂46精选课件ppt47精选课件ppt首选吸入法,也可采用口服或静脉注射。

沙丁胺醇或特布他林,每喷100ug，每天3-4次，每次1-2喷。通常5-10分钟即可见效，可维持4-6小时。雾化溶液吸入，沙丁胺醇或特布他林5－10mg，每日3－4次雾化吸入，或每2小时一次吸入，亦可持续吸入。

长效β2受体激动剂如福莫特罗4.5ug，每天2次，每次一喷，可维持12小时。Β2受体激动剂48精选课件ppt

Β2受体激动剂长效β2受体激动剂和糖皮质激素两者在分子水平有相互协同作用。常用药物：

舒利迭50ugBid信必可4.5ugBid49精选课件pptβ2受体激动剂应用注意严重的高血压、心律失常、近期内有心绞痛的患者禁用；

就诊前过量使用β2受体激动剂，心率>120次／分者不宜使用；

静脉注射β2受体激动剂可能引起严重的低钾，应及时补充钾盐；

重症作心电监护。50精选课件ppt作用机理：舒张支气管平滑肌强心利尿兴奋呼吸中枢增加呼吸肌耐力低浓度有抗炎作用和免疫调节作用用法：口服，静脉注射特点:1.治疗窗窄,个体差异大

2.安全有效血药浓度为6-15mg/L3.喹诺酮,大环内酯类等药物影响其代谢茶碱51精选课件ppt常用药物：氨茶碱二羟丙茶碱多索茶碱重症24小时内未用过茶碱的病人，应给予负荷量，即将4－6mg/kg的氨茶碱稀释至20－40ml液体中缓慢静脉注射，或稀释成100ml液体在30分钟左右滴完。以后按每小时0.5－0.8mg/kg的速率静脉滴注维持，成人每日氨茶碱总量不应超过1－1.5g。维持药物浓度8~12μg/ml。

茶碱52精选课件ppt

作用机理：降低迷走神经张力、舒张支气管具体药物：溴化异丙托溴胺塞托溴胺

特点:1.比β2受体激动剂作用起效慢

2.不易产生耐药抗胆碱药物53精选课件ppt白三烯受体拮抗剂作用机制

抑制肥大细胞、嗜酸性粒细胞释放LTs的致炎、致喘作用

减轻变应原、运动和SO2等诱发的支气管痉挛、通透性增加、分泌亢进、气道高反应性等作用联合治疗可提高疗效，减少激素用量（1/2）

口服：孟鲁司特（顺尔宁）10mg，qd

扎鲁司特（安可来）20mg，bid

54精选课件ppt其他药物酮替酚（ketotifen）和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，也可与β2受体激动剂联合用药。55精选课件ppt提要哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分期常用药物急性发作的治疗56精选课件ppt急性发作的治疗急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。根据病情的分度进行综合性治疗。57精选课件ppt分级治疗--轻度每日定时吸入糖皮质激素（200-500ug)，出现症状时吸入短效β2受体激动剂，可间断吸入。效果不佳可加用口服β2受体激动剂控释片或茶碱控释片(200mg/d)，

或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入。

58精选课件ppt分级治疗--中度

吸入糖皮质激素剂量一般为每日500-1000ug；规则吸入β2激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效β2受体激动剂。亦可加用口服LT拮抗剂，若不能缓解，可持续雾化吸入β2受体激动剂（或联合用抗胆碱药吸入），

或口服糖皮质激素（<60mg/d）。必要时可用氨茶碱静脉注射。

59精选课件ppt分级治疗---重度至危重度

持续雾化吸入β2受体激动剂，或合并抗胆碱药；或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇。加用口服LT拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙或地塞米松。待病情得到控制和缓解后（一般3-5天），改为口服给药。注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，当pH值＜7.20时，且合并代谢性酸中毒时，应活当补碱；可给予氧疗，如病情恶化缺氧不能纠正时，进行无创通气或插管机械通气。若并发气胸，在胸腔引流气体下仍可机械通气。应预防下呼吸道感染等。60精选课件ppt医院治疗流程初始病情评估(病史、体检、检查结果－FEV1或PEF)初始治疗(1h内使用3次以上速效吸入型β2激动剂)疗效良好

末次治疗疗效持续60’

PEF>70％

氧饱和度>90％1～2小时内疗效不完全高危患者症状轻~中度

PEF<70％

氧饱和度没有改善改善再次评估病情离院

继续使用β2激动剂必要时口服糖皮质激素住院治疗吸入β2激动剂或联合雾化吸入抗胆碱能药全身使用糖皮质激素

1小时内疗效差高危患者症状严重

PEF<30％Pa