糖尿病足的预防、评估与临床护理课件

临床护理专题糖尿病足的预防、评估与临床护理从认知到实践，守护糖尿病患者的双足健康汇报人临床教学组日期2026年08月19日课程导览01认知奠基定义、机制与流行病学，建立系统认知框架02评估分级筛查工具与分级体系，构建专业判断能力03护理实践临床护理与患者教育，掌握核心干预技能04协作前沿多学科协作与前沿进展，拓展临床视野认知奠基认识疾病，是守护双足的第一步从定义、机制到流行病学，系统建立糖尿病足认知框架01糖尿病足的定义与临床分型Oakley于1956年首次提出，IWGDF定义为糖尿病患者因下肢远端神经病变和（或）血管病变导致足部感染、溃疡和深层组织破坏神经源性溃疡以感觉神经病变为主，足底受压部位多发边缘清晰，周围感觉减退，疼痛不明显40%~60%占比缺血性溃疡以下肢动脉闭塞为主，足趾、足背等远端多发疼痛明显，足背动脉搏动消失20%~30%占比混合性溃疡神经病变与缺血并存，兼具两类临床特征神经失去保护力、血管失去供养力的双重崩塌截肢风险最高20%~40%占比混合型溃疡是临床最需警惕的类型——双重崩塌，截肢风险最高糖尿病足发病率不容忽视50岁以上糖尿病患者患病率高达12.1%，是18岁及以上5.7%的2.1倍各年龄段糖尿病足患病率对比1/12每12位老年糖友中，就有1人面临足部溃烂、感染甚至截肢风险20秒全球约每20秒就有1例糖尿病患者接受截肢手术溃疡复发率持续攀升17.2%1年截肢率50.7%5年生存率3.5万元/例平均治疗费用31.6%1年复发率61.3%3年复发率70.1%5年复发率超过40%患者费用超5万元，给社会和家庭带来沉重负担发病机制——三联征模型神经病变、缺血、感染三者互为因果，单一干预难以奏效神经病变长期高血糖损伤周围神经保护性感觉丧失微小损伤在无知觉中持续加重血管病变高血糖损伤血管内皮，加速动脉粥样硬化下肢血管狭窄闭塞组织缺血缺氧，愈合能力严重受损感染因素高血糖环境利于细菌繁殖免疫功能受损感染难以控制，抗生素难以到达病灶三重打击叠加：轻微创伤→难以控制的严重溃疡→坏疽神经病变与血管病变详解两大病变叠加，使足部同时失去保护力与供养力神经病变——足部警报系统失灵感觉神经受损触觉、痛觉、温度觉减退或丧失，患者踩到异物、被烫伤均浑然不觉运动神经受损足部内在肌萎缩，导致锤状趾、爪形趾、足弓塌陷等畸形，改变足底压力分布自主神经受损汗腺分泌减少，皮肤干燥、皲裂，失去天然屏障，易发生细菌感染血管病变——足部供血生命线断流动脉粥样硬化高血糖加速进程，下肢尤其是膝下细小动脉最易受累慢性缺血血管狭窄或闭塞致皮肤苍白、发凉、间歇性跛行愈合停滞缺血状态下，轻微损伤也难以获得足够氧气和营养支持，伤口难以愈合糖尿病足核心危险因素多数危险因素可通过规范管理控制，高危人群需重点筛查识别高危人群是预防的第一道关口糖尿病足核心危险因素类别危险因素风险提示疾病相关糖尿病病程超过

10年病程越长，神经血管损伤越重代谢控制血糖控制不稳定、HbA1c持续偏高高血糖是神经血管损伤的根本原因神经病变保护性感觉缺失、10g尼龙丝试验阳性足溃疡独立预测因子，敏感性达

85%血管病变下肢动脉搏动减弱或消失、ABI异常缺血使伤口愈合能力显著下降足部结构锤状趾、拇外翻、胼胝、关节活动受限异常压力点导致溃疡形成既往史足溃疡史或截肢史复发风险极高，需终身随访生活习惯吸烟、赤脚行走、不合脚鞋袜吸烟使下肢动脉闭塞风险增加

3倍合并症视网膜病变、肾病、心血管疾病多并发症提示全身血管病变严重临床表现与早期预警信号高危足阶段（可逆期）——最佳干预窗口感觉异常麻木、刺痛、蚁走感、烧灼感、踩棉花感皮肤改变干燥皲裂、脱屑、趾甲增厚变形血供下降足部发凉、苍白或发紫皮肤完整此阶段干预效果最佳溃疡形成阶段足底、趾缝或足跟出现小创面伤口迁延不愈，周围红肿伴浆液性或脓性渗出感染加重阶段红肿热痛加剧，脓性分泌物增多伴恶臭出现发热等全身症状坏疽阶段足趾或足部组织发黑坏死（干性/湿性坏疽）严重时需截肢约96%的坏疽发生于足趾部位足趾是日常检查的重中之重——96%的坏疽集中于此评估分级精准评估，是有效干预的基石掌握Wagner分级、Texas分级及核心筛查工具，构建专业判断力02筛查评估体系总览早期识别、精准评估、分层干预、全程管理筛查频率人群评估周期所有糖尿病患者每年至少

1次

全面足部筛查高危人群（周围神经/血管病变、溃疡/截肢史、足畸形、血糖控制不佳、吸烟）每

3~6个月

评估一次评估维度病史采集糖尿病病程、既往溃疡/截肢史、吸烟史、心脑血管及肾病病史神经系统评估10g尼龙丝试验、128Hz音叉、针刺痛觉、温度觉、踝反射血管系统评估足背动脉/胫后动脉搏动、ABI、TBI、TcPO₂足部结构检查足畸形、胼胝、关节活动度、鞋袜适配性溃疡与感染评估Wagner分级、Texas分级、感染程度分级神经系统评估工具10g尼龙丝试验是最重要的筛查工具，敏感性达85%；2项及以上检查异常即可诊断糖尿病周围神经病变神经系统评估工具对照评估工具检查方法阳性标准临床意义10g尼龙丝试验足底指定点位施加10g压力≥4个位点无法感知保护性感觉丧失，溃疡独立预测因子128Hz音叉置于骨突部位测试振动感知振动觉减弱或消失评估粗大有髓神经纤维功能针刺痛觉无菌针头轻刺皮肤痛觉减退或消失评估细有髓神经纤维功能温度觉冷/热金属棒交替接触无法区分冷热评估小神经纤维功能踝反射叩击跟腱观察反射反射减弱或消失评估运动神经传导完整性血管系统评估50%糖尿病足合并外周动脉病变ABI是最基础筛查工具，TcPO₂是判断溃疡愈合潜力的金标准约50%的糖尿病足患者合并外周动脉病变，血管评估是制定治疗方案的基本依据评估指标正常值异常阈值临床解读足背动脉/胫后动脉搏动可触及减弱或消失初步筛查，提示下肢缺血踝肱指数（ABI）0.9~1.3≤0.9提示狭窄，≤0.5为重度缺血最基础无创筛查工具趾肱指数（TBI）≥0.7＜0.7诊断下肢缺血适用于ABI因钙化高估时经皮氧分压（TcPO₂）≥40mmHg＜30mmHg严重缺血，＜20mmHg溃疡难愈判断溃疡愈合潜力的金标准下肢动脉超声血流正常管腔狭窄或闭塞评估狭窄程度及血流速度DSA血管通畅明确狭窄/闭塞部位血管重建术前评估金标准Wagner分级详解Wagner分级中，1级是黄金干预期，3级及以上截肢风险急剧升高Wagner分级标准详解分级临床表现风险评估处置建议0级高危足，有危险因素但皮肤完整溃疡前状态，可逆转健康教育、定期随访、控制危险因素1级浅表溃疡，局限于皮肤表层黄金干预期，愈合希望大规范清创、减压、控糖、创面护理2级较深溃疡，累及肌腱或关节囊感染风险增加，无骨受累加强清创、抗感染、减压3级深度感染伴脓肿或骨髓炎骨组织受累，病情加重手术清创、抗感染、骨性清创4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）保肢治疗进入攻坚期血运重建、清创、多学科会诊5级全足坏疽常需大范围截肢紧急评估，多学科联合决策Texas分级详解分级深度A期（无感染无缺血）B期（有感染）C期（有缺血）D期（感染+缺血）1级皮肤预后最好需抗感染治疗需改善血供截肢风险激增2级肌腱/韧带规范处理可愈合加强抗感染需血管评估多科室紧急协同3级骨/关节需骨科评估手术清创+抗感染血运重建+清创截肢风险最高4级部分足坏疽限期手术急诊手术优先血运重建截肢风险是A期12.8倍D期截肢风险是A期的12.8倍，需临床最高级别警惕Texas分级在深度基础上增加缺血和感染两个维度，构建更全面的风险评估矩阵；D期患者同时面临感染破坏和缺血缺养的双重打击，需多科室紧急协同处理感染程度评估感染程度直接决定抗生素选择、给药途径和住院必要性，需依据IWGDF标准精确分级感染程度分级与治疗方案感染程度临床表现全身症状抗生素方案疗程轻度局部红肿热痛，范围≤2cm无口服窄谱抗生素，覆盖革兰阳性球菌1~2周中度炎症范围＞2cm，累及深部组织无全身中毒症状广谱抗生素+抗厌氧菌，根据药敏调整2~4周重度坏死性筋膜炎、骨髓炎及全身中毒发热＞38.5℃、白细胞异常、低血压住院静脉联合用药，覆盖MRSA+广谱抗阴性杆菌4~6周创面组织细菌培养和药敏试验是指导精准抗感染治疗的基础，避免经验性用药导致耐药综合风险分层与管理策略高危患者需立即启动MDT多学科协作低危患者Wagner0~1

级，无感染或轻度感染，ABI≥0.7门诊随访，每

3~6

个月评估一次强化足部护理教育，控制血糖血压血脂中危患者Wagner2

级，中度感染，ABI0.5~0.7专科门诊管理，加强创面护理规范抗感染治疗，评估血运重建指征高危患者Wagner3~5

级，重度感染，ABI＜0.5

或TcPO₂＜30mmHg立即启动MDT多学科协作住院综合治疗，优先血运重建，控制感染，清创修复实施高危足早期干预可预防约

50%

的糖尿病足或截肢发生，分层管理是精准防控的核心护理实践科学护理，是保肢治疗的核心深入临床护理要点与患者教育，掌握全流程干预技能03每日足部自检——一看二摸三按每日足部自检是预防糖尿病足溃疡的第一道防线，应成为如刷牙般的日常习惯，视力不佳或弯腰不便者可由家人协助一看：观察外观借助镜子观察足底、趾缝、足跟、趾甲周边查看有无水疱、破溃、红肿、干裂、颜色异常查看有无胼胝或趾甲变形光线充足镜子辅助二摸：感知温度与搏动手背感知双脚温度是否一致，局部发凉提示缺血，局部发热提示可能感染轻触足背动脉和胫后动脉，感受搏动强弱及两侧是否对称温度对称搏动对称足部清洁与保湿规范规范的足部清洁与保湿是预防皮肤破损和真菌感染的基础，需严格执行操作流程清洁流程水温37~38℃，手腕或温度计测温，严禁足部试温温和中性肥皂，浸泡5~10分钟，不宜过长柔软浅色毛巾轻拍擦干，重点擦干趾缝保湿要点足跟、足背等干燥区涂抹无刺激润肤霜，预防干裂趾缝间严禁涂抹润肤霜，保持局部干燥避免含酒精产品，以免加重干燥严禁事项禁止使用热水袋、电热毯、暖炉等设备直接接触足部取暖禁止高温烫脚禁止长时间浸泡趾甲修剪与胼胝处理不当的趾甲修剪和胼胝处理是诱发糖尿病足溃疡的常见原因，需掌握正确方法并严格遵循专业处理原则趾甲修剪规范洗后软甲时修剪，使用趾甲锉刀平直修短并打磨光滑前端与趾缘齐平即可，禁止修剪过短禁止两侧过深或圆弧修剪，防嵌甲与甲沟炎视力受限、手部活动障碍或趾甲增厚变形者，请专业人员协助胼胝处理原则胼胝是局部压力过大的标志，提示足部畸形或鞋袜不适禁止自行用刀片切割或涂抹腐蚀性药水（如鸡眼膏），极易造成深度损伤引发感染必须由专业医护人员使用无菌器械安全削除并配合减压鞋垫纠正压力分布过短过深修剪→嵌甲/甲沟炎自行切割胼胝→深度损伤/感染两类操作均须专业人员介入鞋袜选择标准鞋袜是足部与外界环境之间的第一道屏障，选择不当可直接导致摩擦性溃疡，是糖尿病足最常见的外部诱因选鞋要点鞋头宽圆、透气防滑鞋头宽圆、透气性好、鞋底厚实防滑，系带或搭扣可调节松紧禁止鞋型禁止尖头鞋、高跟鞋、露趾凉鞋及硬底皮鞋试鞋时机下午或傍晚试鞋（脚略肿时尺码更准），确保足趾有充分活动空间穿鞋规范逐步适应新鞋首次穿着1~2小时后检查足部有无受压发红，逐步延长穿鞋前检查每次穿鞋前倒扣检查鞋内有无异物或鞋垫褶皱及时更换鞋子破损及时修补或更换，不将就穿小伤口处理原则早期规范医疗干预，是阻断小伤口进展为大溃疡的关键糖尿病足小伤口

≠

普通外伤，处理不当可迅速进展为大溃疡正确处理方法生理盐水冲洗，无菌纱布轻覆保持透气干燥选用透气性好的无菌敷料禁用不透气的创可贴每日观察伤口变化关注红肿、渗液、异味严格禁止事项禁用碘酒、紫药水等刺激性或深色消毒剂禁用鸡眼膏等腐蚀性药物禁止自行挑破水疱或处理嵌甲伤口2~3天未愈合，或出现瘀血、肿胀、发红、发热、异常分泌物，立即停止自行处理并尽早就医清创与创面护理清创是糖尿病足创面处理的核心环节，目的在于去除坏死组织、控制感染、为愈合创造条件创面处理清创时机中度及重度感染、合并脓肿、湿性坏疽、坏死性筋膜炎者，需在

24~48小时

内急诊清创严重缺血患者先行切开引流，待血供改善后再行彻底清创24~48小时急诊清创清创方法锐性清创：快速彻底，感染创面，临床最常用超声清创：特异性高、疼痛轻、组织损伤小，需保护正常组织时自溶性清创：操作简便、耐受性好，非感染创面骨性清创：清除病灶+骨重建，保功能保长度，骨质破坏严重者创面护理要点根据渗出情况选择敷料，保持湿润愈合环境银离子敷料用于感染创面重组人表皮生长因子凝胶促进愈合湿润愈合银离子生长因子减压措施减压是溃疡愈合的前提条件减压方法定制减压鞋垫分散高风险区域压力，预防胼胝和溃疡形成全接触石膏/减压支具固定患足、分散压力，促进愈合治疗鞋足弓支撑与压力再分配轮椅/拐杖辅助减少负重实现减压减压原则01立即启动溃疡一旦确诊，立即减压，不可延误02协同治疗配合血糖控制、创面护理和抗感染治疗03持续预防愈合后仍需长期使用减压鞋垫，预防复发研究显示，有效减压可使神经性溃疡愈合率显著提高，是保肢治疗的重要环节内科基础治疗护理配合治疗维度目标值具体方案护理配合要点血糖控制HbA1c<7.0%（高龄可放宽至

<8.0%）优先使用胰岛素，空腹血糖

4.4-7.0mmol/L，餐后2h<10.0mmol/L每日监测血糖，观察低血糖反应，记录波动趋势血压控制<130/80mmHg首选ACEI或ARB类药物定时监测血压，关注体位性低血压血脂控制LDL-C<1.8mmol/L常规使用他汀类药物监测肝功能，督促规律服药抗感染根据药敏结果选择分级方案：轻→窄谱口服，中→广谱+抗厌氧菌，重→静脉联合用药观察药物不良反应，记录体温与感染指标变化营养支持热量

30-35kcal/kg/d，蛋白质

1.2-1.5g/kg/d补充维生素C、锌、铁，纠正低蛋白血症和贫血评估营养状况，指导合理膳食，协助进食代谢控制、抗感染、营养支持是糖尿病足内科基础治疗的三根支柱患者健康教育体系28.6%结构化健康教育使高风险人群足溃疡发生率降低吸烟使下肢动脉闭塞风险增加3倍疾病认知理解危害与可防可控性，建立长期管理意识每日自检"一看二摸三按"法，识别早期异常信号足部护理清洁、保湿、趾甲修剪、鞋袜选择全流程危险纠正禁赤脚、禁自行处理老茧鸡眼、禁热水袋暖脚红外测温每日监测足温，连续2天同区域温差＞2.2℃即预警2.2℃预警实施策略家属协同共同参与，协助视力不佳或行动不便患者完成日常护理戒烟警示吸烟使下肢动脉闭塞风险增加3倍，戒烟教育贯穿始终协作前沿多科协作，是决胜未来的关键了解MDT模式与前沿进展，拓展临床视野与协作思维04MDT模式与六环治疗原则82.5%六环原则治疗者溃疡愈合率改善下肢血液循环控制血糖及代谢紊乱清创与创面处理抗感染治疗足部压力再分配多学科协作整合多学科协作（MDT）模式是国际公认的糖尿病足最佳管理模式MDT团队架构以内分泌科为主导，联合：血管外科骨科感染科烧伤整形科营养科心理科康复科足踝外科打破科室壁垒，实现从

血糖调控→血运重建→创面修复→术后康复

的一站式全程管理国际MDT三大主流模式模式核心主导运行机制代表实践专科主导型足病科/内分泌科/血管外科为核心核心科室领导决策，辅助科室提供技术支持，依托标准化DFC平台运行美国约翰·霍普金斯医院、麻省总医院，首次实践于1990年分级网络型社区—医院分级协作基层筛查转诊，上级医院MDT处理复杂病例，建立双向转诊通道英国NHS体系，覆盖从预防到截肢后康复的全流程全流程管理型预防—筛查—诊疗—康复闭环覆盖疾病全周期，强调早期筛查和终身随访，建立患者数据库北欧国家模式，预防教育使高危患者溃疡发生率降低近50%我国构建多学科分级全流程管理体系我国模式融合三种国际经验：专科主导型的技术平台+分级网络型的区域协同+全流程管理型的周期覆盖国内MDT实践与成效国内多家医院已建立成熟的糖尿病足MDT体系，取得了显著的临床成效湘雅三院模式团队架构与机制2016年成立，以内分泌科为主导，联合骨科、放射介入科、血管外科、烧伤整形科、心理科、营养科等，每周定期召开MDT讨论会，新入院患者全覆盖临床成效与科研平均住院日明显缩短，创面愈合率大幅提高，保肢率显著提升；获5项糖尿病足相关国家自然科学基金资助淄博市中心医院模式诊疗模式与荣誉2021年起组建一体化精准诊疗专科，由烧伤与创面修复外科牵头；患者挂一个号即享一站式全程管理；获评2026年度山东省临床精品特色专科技术特色与创新十余项特色技术覆盖清创到重建全环节；改良胫骨骨膜牵张术为血管闭塞患者开辟新保肢路径MDT不是简单的科室会诊，而是制度化的协作流程团队架构讨论机制诊疗路径随访管理血运重建与外科干预<50mmHg踝压<0.4ABI<30mmHg趾压<25mmHgTcPO₂"血运重建是挽救缺血肢体、降低大截肢率的关键措施"