临床成人失禁相关性皮炎的预防与护理团体标准解读

成人失禁相关性皮炎的预防与护理

团体标准解读失禁性皮炎相关概念潮湿环境相关性皮炎(Moisture

Associated

Skin

Damage,MASD):是指皮肤长期在潮湿的环境中所造成的皮肤损伤。这些潮湿的因素包括尿液或粪便、汗液、伤口渗液、胃肠道消化液等。国际上按照潮湿的来源将MASD分为4大类：·

失禁性皮炎IAD-

IncontinenceAssociatedDermatitis·

皮肤皱褶处皮炎ITD-IntertriginousDermatitis·

伤口周边处皮炎PeriwoundMoistureAssociatedDermatitis·

造口周边处皮炎

Peristomal

Moisture

Associated

Dermatitis类型潮湿因素简要描述图例失禁性皮炎尿液或粪便皮肤呈炎性红斑，有时伴有皮肤的破损皮肤皱褶处皮炎汗液皮肤皱褶处出现发炎或红斑，有时伴有长

期排汗无法迅速会发所致皮肤破损伤口周边处皮炎渗出液伤口周边4cm内皮肤出现红斑或发炎，有时由于长期暴露在伤口渗液中，皮肤出现破损、感染或粘胶类产品移除时的机械性损伤造口周边处皮炎尿液或粪便造口周边出现皮肤红斑或发炎症状；时常

伴有皮肤破损由于长期暴露于积聚在造口袋下方的尿液或粪便

失禁性皮炎相关概念《成人失禁相关性皮炎的预防与护理》团体标准为进一步规范临床护士护理成人失禁患者过程中对于失禁相关性皮炎的预防和护理行为，

中华护理学会组织国内相关专家，制定《成

人失禁相关性皮炎的预防与护理》团体标准，

于2023年10月14日由中华护理学会发布，2024年1月1日实施。01

范围02

规范性引用文件03

术语和定义04

缩略语05

基本要求06

评估07

预防08

护理09

健康教育汇报内容CONTENTS一

、范围【范围】本文件规定了成人失禁相关性皮炎防护的基本要求、评估、预防、护理和健康教育。本文件适用于各级各类医疗机构的注册护士。Urine/StoolBody

FluidsWound

ExudateDamagedSkin二

、规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。由于暴露于粪便和/或尿液所造成的皮肤损伤，是一种发生在大

小便失禁患者身上的接触性刺激

性皮炎。各种原因导致的粪便和/或尿液不自主流出，分为大便失禁、尿失

禁、双重失禁.失禁相关性皮炎incontinence-associateddermatitis,

IAD失禁incontinence三

、术语和定义内容评分3分2分1分刺激物的强度水样便(有或无伴随尿液)软便(有或无伴随尿液)成形便(有或无伴随尿液)刺激物的持续时间护理垫更换频率：至少每2h更换护理垫更换频率：至少每4h更换护理垫更换频率至：少每8h更换会阴部皮肤情况脱皮/腐蚀(有或无皮炎)红斑/皮炎(有或无念珠菌感染)干净无损伤相关影响因素：低蛋白、使用抗生素、管饲饮

食、艰难梭状芽抱杆菌、其他影响因素≥3个影响因素=2个影响因素≤1个四

、缩略语PATA会阴部皮肤状况评估量表(perineal

assessment

tool)注：采用Likert3点计分法，各部分评分从最佳至最差评为1~3分；总分4~12分，4~6分为低风险，7~12分为高风险。五、基本要求·

应对失禁患者进行IAD

风险与皮肤评估，基于评估结果实施IAD

预防与护理措施。·

应给予IAD

患者心理支持，做好隐私保护。·

应对失禁患者及照顾者进行IAD

预防和护理的健康教育。六

、风险评估·

应使用PAT(见附录A)

评估失禁患者IAD风险。·

应每日评估失禁患者IAD风险，失禁加重时增加评估频次。内容评分3

分2分1分刺激物的强度水样便(有或无伴随尿液)软便(有或无伴随尿液)成形便(有或无伴随尿液)刺激物的持续时间护理垫更换频率：至

少

每

2

h

更

换护理垫更换频率：至

少

每

4

h

更

换护理垫更换频率：至少每8h更换会阴部皮肤情况脱皮/腐蚀(有或无皮炎)红斑/皮炎(有或无念珠菌感染)干净无损伤相关影响因素：低蛋白、使用抗生素、管饲饮食、艰难梭状芽孢杆菌、其他影响因素≥3个影响因素：2个影响因素≤1个注：采用Likert3点计分法。各部分评分从最佳至最差评为1~3分：总分4~12分，4~6分为低风险，7

～

1

2

分

为

高

风

险

。附

录A(

规

范

性

)

PAT第三型和第四型是理想的便形尤其第四是最容易排便的形状第五至第七型则有腹泻的可能目前，艰难梭菌

(

clostridium

difficile)仍是院内获得性腹

泻最重要的原因，这与患者的病情和抗生素的大量使用导致

菌群失调息息相关第二型第三型像香腿或蛇一檬，且表面很光滑

正常第五型第六型

粗边篷松块，糊状大便第七型

水状，无恩体块(完全呈液体状)腹瀛六

、风险评估--布里斯托大便分类法布里斯托大便分類法一颗颗硬球(很通过)第一型和第二型表示有便秘便秘第一型六

、皮肤评估·

应使用IAD

分类工具(见附录B)评估失禁患者生殖器、肛周、大腿内侧及根部、部、

臀裂、下腹部皮肤IAD

严重程度，特别关注皱褶处。1281013IAD分类临床表现0级(无IAD)皮肤完好、无发红：与身体其他部位皮肤比较无差别1级(轻度IAD)皮肤发红、完整；红斑、水肿2级(中重度IAD)皮肤发红、受损：水肿、水泡，大疱，皮肤糜烂、剥脱、感染·

0级患者，应每日评估1次·

1级、2级患者应每日评估2次。六

、皮肤评估0

级

1

级

2

级附

录

B(规范性)IAD

分类工具压力性损伤失禁性皮炎(IAD)皱褶处皮炎(ITD)图例部位骨突部位或医疗器械下方会阴

、肛周内侧和臀部臀

沟

、腹股沟相关因素移动力、感知觉下降大小便失禁出汗深度最深可有骨组织外露通常是部分皮层受损通常是部分皮层受损形状通常呈圆形或卵圆形边界清晰形状不规则，边界不清晰线状损伤其他可有坏死组织或潜行和隧道伤口周边皮肤呈现浸渍表现伤口周边皮肤呈现浸清表现六

、皮肤评估--IAD的临床表现失禁性皮炎与压力性损伤、皮肤皱褶处皮炎的区别压力性损伤失禁性皮炎原因压

力

、摩擦力、剪切力潮湿的环境部位骨突处皮肤皱褶处、会阴部形

状单一、多呈圆形多呈弥散性、镜面性深度出

现

3

、4期较深的伤口多呈浅表性坏疽黑色的坏疽没有坏疽边

缘边缘清楚边缘模糊、不清晰颜色非苍白性发红、黑色坏疽、黄色腐肉红色但不均匀的分布、周

围皮肤粉、白相间六

、皮肤评估--压力性损伤与失禁性皮炎的区别失禁性皮炎有时会和压力性损伤的临床表现比较相似，但是进行皮炎发生的区域一般不在骨突部位，通常呈弥散状以及在一些皮肤皱褶处失

禁

性

皮

炎

压力性损伤通常位于肛周和会阴处皮肤根据分级而出现不同深度的伤口形状规则、单一

多呈圆形或椭圆形边界不规则、模糊多呈浅表性损伤通常位于骨突部位弥散性、镜面性边界清晰七、预防-皮肤清洁·

应及时清洁有类便和/或尿液污染的会阴部及周围皱褶处皮肤。·

应选用温和、无刺激的皮肤清洗液：可选择弱酸性或中性清洗液。·

应使用柔软、无刺激性的湿巾或布类按压式清洁皮肤七、预防-失禁管理·

应处理失禁原因。·

宜使用一次性高吸收型护理用品，污染或潮湿应及时更换。·

宜使用收集和/或引流装置管理粪便和/或尿液，排便能控制时移除收集和/或引流装置：

-对于大

便失禁的患者，可使用造口袋收集糊状便使用造口袋联合低负压(-30g-0mmg)

或大便失禁管

理套件等引流稀便、水样便：一对于尿失禁的患者，宜使用体外接尿用品管理尿液。·

应预防收集和/或引流装置使用的潜在并发症，出现压力性损伤、黏胶相关性皮肤损伤、肠道

损伤时停用装置。七、预防-对于皮肤问题，永远是预防胜于治疗·

对于皮肤问题，永远是预防胜于治疗!皮肤问题治疗费用永远高于预防的费用·

不管是预防还是治疗，都应该有一个持续性的标准化的治疗模式，其中必须包含以下三点：·非常温和的皮肤清洗·

皮肤滋润·皮肤保护剂的使用a.

二甲硅油(油膏)b.凡士林(油膏)c.

氧化锌(油膏)d.液体状丙烯酸九

、健康教育·

失禁辅助装置能收集和引流排泄物，可直接避免大小便对皮肤的刺激，推荐早期预防性使用。

需根据失禁类型、排泄物性状正确选择辅助装置，皮肤感染、皮肤溃疡渗出液明显时不能使用

造口袋收集粪便，可能发生皮肤感染加重和造口袋脱落。肛门及直肠存在损伤、肿瘤、痔疮或

肠道出血、缺血禁止使用大便失禁引流套件，避免内置式水囊压迫肛门、直肠的继发性损伤。

使用过程可能发生压力性损伤、黏胶相关性皮肤损伤、肠道损伤，应在失禁控制时及时移除，

大便失禁引流套件使用时间不超过29天，水囊注水不超过45ml,密切观察并发症发生情况。·IAD

继发皮肤感染，避免使用密闭性敷