免疫检查点抑制剂相关肾毒性（急性肾损伤）管理指南总结2026

免疫检查点抑制剂相关肾毒性（急性肾损伤）管理指南总结2026一、症状识别与临床特征肾脏相关免疫不良事件（irAE）主要表现为急性肾损伤（AKI）

，其临床特征包括：血清肌酐/血尿素氮（BUN）升高无法维持酸碱或电解质平衡尿量改变（通常减少）临床医生应保持高度警惕，因为肾毒性可能与其他系统irAE同时或先后出现，早期识别和干预对保护肾功能至关重要。二、流行病学与临床背景根据初步研究，单药治疗的任意级别肾毒性发生率约为2%，ICI联合治疗可高达4.9%。基于对纳入3695例患者的II/III期ICI临床试验的回顾，高级别肾毒性发生率为0.6%。然而，对新兴数据的回顾提示肾毒性实际发生率可能相当更高，部分原因可能是既往临床试验对肾毒性的识别和报告不足。发生时间方面，不同ICI方案存在差异：伊匹木单抗：肾毒性发生时间约为治疗开始后

6至12周PD-1抑制剂：发生时间约为

3至12个月在迄今为止最大的病例系列中（13例患者），肾毒性发生时间约为ICI治疗开始后

3个月，但范围跨度较大（从3周到约8个月不等）。值得注意的是：7例患者在肾损伤前存在肾外irAE8例出现脓尿（>5个WBC/高倍镜视野）病理显示

12例为急性间质性肾炎（占92%）在接受糖皮质激素治疗的10例患者中，9例肾功能恢复（2例完全恢复，7例部分恢复）4例需要血液透析，其中2例仍依赖透析值得关注的是，关于糖皮质激素治疗非ICI相关急性间质性肾炎的疗效，现有证据存在相互矛盾。三、肾毒性的评估与分级（ICI_RENAL-1）1.系统评估流程当怀疑发生肾脏irAE时，应进行以下系统评估：（1）排除肾前性和肾性/肾后性原因排除肾前性容量不足和/或急性肾小管坏死进行一般医学审查，评估肾前性和肾后性原因：药物审查：排查肾毒性药物（如

NSAIDs和PPI）考虑：尿路梗阻、心肌病/心力衰竭、肺动脉高压、利尿剂使用、原发性胃肠道原因所致低血容量、肾结石、感染（2）专科协作检查频率和额外实验室检测应由肾内科会诊决定，以指导治疗（3）蛋白尿/血尿的鉴别评估若出现

24小时尿蛋白>1g（无其他病因如糖尿病或高血压）和/或肉眼或镜下血尿，应进行以下检查：ANA、RF、ANCA、抗双链DNA（dsDNA）血清C3、C4、CH50乙肝和丙肝反射性检测套餐血清蛋白电泳（SPEP）、尿蛋白电泳（UPEP）对于ICI诱导的病因（如血管炎和肾小球肾炎），除肾活检外，还应检查以下血清学指标：ANA、dsDNA、RF、C3、C4、ANCA、抗肾小球基底膜（GBM）抗体乙肝、丙肝、HIV、快速血浆反应素（RPR）SPEP、UPEP、免疫固定电泳（IFE）可考虑24小时尿样采集（4）肾活检肾活检可能有助于区分ICI相关与非ICI相关的肾毒性重要原则：启动糖皮质激素治疗不应因等待活检结果而延迟2.分级标准肾毒性分级基于血清肌酐较基线值的升高程度：级别定义G1（轻度）肌酐为基线值的

1.5至<2倍，或48小时内增加

≥0.3mg/dLG2（中度）肌酐为基线值的

2至<3倍G3（重度）肌酐为基线值的

≥3.0倍；或绝对值

≥4.0mg/dLG4（危及生命）肌酐为基线值的

>6.0倍；需要肾脏替代治疗（RRT）

，按需透析四、分级管理策略G1（轻度）免疫治疗：考虑暂停免疫治疗监测：每3至7天随访肌酐和尿蛋白治疗：若排除其他原因，可考虑泼尼松

0.5-1mg/kg/天后续：G1irAE后，一旦症状缓解至≤G1，可考虑在激素治疗同时恢复免疫治疗G2（中度）免疫治疗：暂停免疫治疗治疗：若排除其他原因，给予泼尼松

0.5-1mg/kg/天升级治疗：若持续>1周，增加剂量至甲泼尼龙/泼尼松1-2mg/kg/天专科会诊：肾内科会诊后续：G2irAE后，一旦症状缓解至≤G1，可考虑在激素治疗同时恢复免疫治疗G3（重度）免疫治疗：永久停用免疫治疗住院：住院治疗专科会诊：肾内科紧急会诊肾活检：考虑肾活检治疗：启动甲泼尼龙/泼尼松

1-2mg/kg/天升级治疗：若激素治疗1周后仍持续高于G2，可考虑加用以下药物之一：硫唑嘌呤每月环磷酰胺环孢素英夫利西单抗霉酚酸酯注意：支持使用这些药物的数据有限G4（危及生命）免疫治疗：永久停用免疫治疗住院：住院治疗（必要时ICU）专科会诊：肾内科紧急会诊肾活检：考虑肾活检治疗：启动甲泼尼龙/泼尼松

1-2mg/kg/天肾脏替代治疗：按需考虑肾脏替代治疗（RRT）升级治疗：若激素治疗1周后仍持续高于G2，可考虑加用额外免疫抑制剂（同G3选项）五、激素减量原则无论哪个级别，使用糖皮质激素治疗肾脏irAE时均应遵循统一的减量原则：持续治疗至症状改善至

≤G1然后

4至6周内逐渐减量减量期间需密切监测肾功能，必要时重新加量六、再挑战原则G1/G2irAE后：一旦症状缓解至≤G1，可考虑在激素治疗同时恢复免疫治疗G3/G4重度/危及生命肾脏irAE：永久停用，不予再挑战七、临床管理核心原则总结分级肌酐升高程度免疫治疗治疗住院肾内科会诊G11.5至<2倍基线或增加≥0.3mg/dL考虑暂停泼尼松0.5-1mg/kg/天（若排除其他原因）否否G22至<3倍基线暂停泼尼松0.5-1mg/kg/天；若>1周，升级至1-2mg/kg/天否是G3≥3倍基线或≥4.0mg/dL永久停用甲泼尼龙/泼尼松1-2mg/kg/天；若1周后仍>G2，加用二线药物是紧急会诊G4>6倍基线，需RRT/透析永久停用甲泼尼龙/泼尼松1-2mg/kg/天；若1周后仍>G2，加用二线药物是（ICU）紧急会诊关键注意事项：肾活检时机：肾活检有助于鉴别ICI与非ICI相关肾毒性，但不因等待活检结果而延迟激素启动。药物审查：一旦出现AKI迹象，应立即审查并停用任何肾毒性药物（尤其是NSAIDs和PPI），并根据肌酐清除率调整其余药物剂量。病因鉴别：需评估并排除肾前性（如低血容量、心