压疮高危患者皮肤护理常规

压疮高危患者皮肤护理常规一、总则（一）目的规范。为规范压疮高危患者皮肤护理工作，降低压疮发生风险，保障患者皮肤完整性，特制定本常规。1.适用范围本常规适用于所有住院及门诊压疮高危患者，包括但不限于长期卧床、营养不良、意识障碍、活动受限等患者群体。2.基本原则（1）预防为主。对患者进行系统性皮肤风险评估，采取前瞻性护理措施。（2）个体化护理。根据患者具体情况制定差异化护理方案。（3）多学科协作。联合医疗、护理、康复等专业团队实施综合护理。（4）动态监测。定期评估皮肤状况，及时调整护理措施。二、风险评估（一）评估时机。患者入院后24小时内首次评估，此后根据病情变化每周至少评估一次，病情不稳定者每日评估。（二）评估工具。采用Norton压疮风险评估量表或Braden量表进行评估，记录评分结果。1.评估内容（1）营养状况。评估患者体重变化、血红蛋白水平、白蛋白水平等指标。（2）皮肤状况。检查皮肤完整性、色泽、温度等。（3）活动能力。记录患者日常活动范围及辅助工具使用情况。（4）排泄控制。评估患者大小便自理能力及失禁情况。（5）感官功能。检查患者视力和听力，评估其感知能力。（6）药物影响。记录可能影响皮肤代谢的药物使用情况。2.风险分级（1）高风险。评分≥12分（Braden量表）或总分≥4分（Norton量表）。（2）中风险。评分9-11分（Braden量表）或总分3分（Norton量表）。（3）低风险。评分≤8分（Braden量表）或总分1-2分（Norton量表）。三、预防措施（一）体位管理。避免局部组织长期受压。1.健康教育。向患者及家属讲解体位变换的重要性及方法。2.设备使用。对卧床患者使用减压床垫、气垫床等设备。3.体位变换。每2小时协助患者变换体位一次，重点部位如骶尾部、足跟等每1小时检查一次。4.垫枕选择。使用软硬适中、形状符合人体工学的垫枕，避免使用橡胶类垫子。（二）皮肤清洁。保持皮肤清洁干燥。1.清洁频率。每日清洁皮肤1-2次，必要时增加清洁次数。2.清洁方法。使用温水或生理盐水清洁，避免使用刺激性强的清洁剂。3.湿疹处理。对潮湿部位使用吸水性好的敷料覆盖，保持干燥。（三）营养支持。改善患者营养状况。1.能量摄入。保证每日蛋白质摄入≥1.2g/kg，总热量≥25kcal/kg。2.微量元素补充。根据需要补充锌、铁、维生素C等微量元素。3.饮食指导。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物。4.肠道功能。保持大便通畅，避免粪便污染皮肤。四、皮肤护理（一）日常护理。维持皮肤正常生理功能。1.指甲修剪。定期修剪患者指甲，避免抓伤皮肤。2.皮肤保湿。干燥季节或皮肤干燥时，使用医用保湿霜。3.骨突部位。对枕部、骶尾部等骨突部位使用减压贴保护。（二）特殊部位。重点护理易发压疮部位。1.颈部。使用颈托或沙袋固定头部，避免过度转动。2.膝部。使用膝垫保护髌骨部位，避免摩擦。3.足部。保持足跟悬空，避免直接接触床面。（三）伤口处理。对已发生皮肤破损的护理。1.清洁消毒。使用无菌生理盐水冲洗伤口，清除坏死组织。2.敷料选择。根据伤口深度选择适当敷料，如藻酸盐敷料吸收渗液。3.换药频率。根据伤口渗出情况每日或隔日换药一次。4.感染监测。观察伤口有无红肿、发热等感染迹象。五、监测与记录（一）监测指标。定期检查皮肤状况。1.视觉检查。每日至少检查皮肤一次，重点关注骨突部位。2.温度测量。使用温度计测量受压部位皮肤温度，异常时记录。3.神经感知。对意识障碍患者进行轻触觉测试，评估感知能力。（二）记录要求。规范记录护理过程。1.护理记录。详细记录每次皮肤检查结果、护理措施及患者反应。2.图片存档。对可疑压疮或已形成压疮部位拍照存档。3.报告制度。发现压疮风险增高时应立即上报护理部。六、培训与考核（一）人员培训。提升护理人员专业技能。1.定期培训。每季度组织压疮护理专题培训一次。2.操作考核。考核内容包括体位变换、皮肤清洁、敷料应用等。3.案例分享。每月组织典型病例讨论，总结经验教训。（二）持续改进。不断完善护理流程。1.质量控制。护理部每周抽查压疮护理质量。2.问题反馈。对发现的问题及时反馈至责任科室。3.改进措施。根据反馈结果修订护理常规。七、应急预案（一）压疮发生。对已形成压疮的处理。1.紧急处理。立即采取减压措施，使用无菌敷料覆盖伤口。2.药物应用。遵医嘱使用促进伤口愈合的药物。3.营养支持。加强营养干预，提高组织修复能力。（二）病情变化。对风险加重的应对。1.评估调整。重新评估风险等级，调整护理措施。2.多学科会诊。必要时组织医疗、康复等多学科会诊。3.家属沟通。向家属说明病情变化及应对措施。八、附则