CKD 营养治疗病例分享 课件

临床营养·病例分享CKD营养治疗病例分享——从指南到临床的全程管理指南·分期·酮酸·磷钾管理汇报人临床营养科日期2026年08月22日培训导览01指南为纲KDIGO2024与国家食养指南核心要点02分期施策CKD1-5期营养管理策略拆解03酮酸赋能低蛋白饮食联合α-酮酸疗法深度解析04磷钾双控高磷血症与高钾血症的综合管理05病例实战真实病例营养干预全流程展示指南为纲循证为基，指南为纲从KDIGO2024到国家食养指南，构建CKD营养治疗的权威知识框架01全球及中国CKD流行病学现状早期干预窗口巨大，但公众认知严重不足，多学科筛查与健康教育亟待加强9%-14%全球CKD患病率10.8%中国成人CKD患病率84.3%早期患者（CKD1-2期）占比全球及中国CKD关键指标对比指标全球数据中国数据CKD患病率9%-14%10.8%早期患者占比（1-2期）—84.3%进展至ESRD比例约

10%—知晓率—普遍较低KDIGO2024指南更新要点解读时隔12年重磅更新，2024版KDIGO指南实现六项重要升级诊断标准更新新增"持续血尿"作为肾损伤标志，扩大CKD早期识别窗口联合评估新增尿白蛋白与eGFR联合评估CKD风险人群评估精准度提升新增eGFRcr-cys联合肌酐与胱抑素C估算GFR，准确性显著提高综合判断强调须结合病史、影像、病理综合判断，不建议依据单一指标评估慢性化国家食养指南2024版核心框架国家卫健委2024年初发布《成人慢性肾脏病食养指南（2024年版）》，提出10条食养原则，为CKD营养管理提供系统性、可操作的中国方案营养基础原则食物多样，分期选配每日12种以上食物，根据CKD分期选配种类与质量能量充足，体重合理推荐30-35kcal/(kg·d)，超重者减少500-750kcal蛋白适量，合理摄入优质蛋白占比50%以上，优先鱼禽＞大豆＞蛋奶畜肉蔬菜充足，水果适量每日蔬菜300-500g，水果200-350g电解质管理原则少盐控油盐<5g/d，水肿者<3g/d；烹调油25-40g/d限磷控钾膳食磷800-1000mg/d，高钾时蔬菜焯水弃汤适量饮水，量出为入无水肿者1500-1700mL/d，水肿者据尿量+脱水量计划以植物性食物为主，CKD3-5期实施低蛋白饮食，主食优化为低蛋白高能量食物分期施策一期一策，精准施治CKD1-5期营养管理策略全景拆解02CKD各分期蛋白质摄入量总览CKD分期蛋白质摄入量g/(kg·d)优质蛋白比例特殊说明CKD1-2期0.8≥50%避免高蛋白饮食（>1.3）CKD3-5期非透析0.6≥50%糖尿病肾病0.6-0.8CKD5期血透1.0-1.2≥50%腹透有残存肾功能可降至0.8合并大量蛋白尿的CKD1-2期0.7—联合酮酸治疗CKD1-2期避免高蛋白饮食（>1.3g/kg·d），CKD3-5期非透析联合酮酸治疗可进一步降低蛋白需求蛋白质摄入量随肾功能下降呈"先降后升"U型调整曲线10-15g血透患者每次丢失氨基酸5-10g腹透患者每日丢失CKD1-2期营养管理策略84.3%

患者处于CKD1-2期——延缓疾病进展的

黄金干预窗口膳食结构植物性食物为主，主食1/3粗杂粮全谷物、杂豆、薯类、水生蔬菜餐餐有蔬菜，每日300-500g深色蔬菜占一半以上常吃奶类、大豆，适量鱼禽蛋畜肉核心目标控制血压、降低蛋白尿，延缓肾功能下降避免高蛋白饮食>1.3g/kg/d防止肾脏超滤损伤控盐<5g/d，杜绝烟熏烧烤腌制食品该阶段患者常

无症状，依从性差，须强化健康教育、定期随访；合并糖尿病或高血压者，须

同步控制血糖与血压CKD3-5期非透析营养管理策略蛋白质管理蛋白质摄入量降至0.6g/（kg·d）优质蛋白占比≥50%均匀分配至三餐避免集中摄入导致肾脏瞬时负荷过重低于0.6g/kg/d时须加用必需氨基酸酮酸制剂主食优化减少米面摄入，选择蛋白质含量低、能量密度高的食物代替推荐薯类：红薯、土豆、山药、芋头、莲藕、马蹄等淀粉制品：小麦淀粉、红薯粉、绿豆粉丝、豌豆粉丝有条件者可选用低蛋白大米、肾病专用能量补充剂能量保障能量摄入30-35kcal/（kg·d）低蛋白饮食必须配合高能量可适当增加中链甘油三酯或ω-3脂肪酸油脂类补充推荐油脂亚麻籽油、紫苏籽油透析期营养管理策略蛋白质摄入逆转血透蛋白需求1.0-1.2g/(kg·d)，优质蛋白≥50%腹透蛋白需求残存肾功能可降至0.8g/(kg·d)透析丢失补充血透丢10-15g，腹透丢5-10g，须足量补充水电解质管理严格限水据尿量+透析脱水量，量出为入限钾血钾>5mmol/L时严格限制，蔬菜焯水弃汤限磷膳食磷800-1000mg/d，必要时联用磷结合剂能量与营养监测能量摄入30-35kcal/(kg·d)，防PEW营养监测每月查血清白蛋白/前白蛋白/转铁蛋白维生素补充透析后补充水溶性维生素能量管理：低蛋白饮食的基石低蛋白饮食必须配合充足能量，否则机体分解自身肌肉供能，加重肾脏负担能量需求标准推荐能量摄入30-35kcal/（kg·d），按理想体重计算理想体重公式身高（cm）-105减重调整超重肥胖者减少

500-750kcal，3-6个月

减重

5%-10%能量来源分布碳水化合物

50%-65%低蛋白期比例增加，优选

低GI

食物脂肪

20%-30%以不饱和脂肪酸为主蛋白质

10%-15%饱和脂肪酸≤总脂肪

1/3实践技巧麦淀粉优势蛋白仅

0.3%-0.6%，远低于大米

6.8%、面粉

9.9%，理想能量补充来源三餐分配早

20%-30%/午

30%-35%/晚

30%-35%，可加餐补充酮酸赋能低蛋白，不缺营养α-酮酸联合方案——破解CKD营养管理核心难题03PEW：CKD营养管理的核心挑战蛋白质-能量消耗（PEW）是CKD患者最常见的并发症，发生率30%-60%PEW发生机制合成代谢减少胰岛素抵抗、GH-IGF-1轴紊乱、慢性炎症（IL-6、TNF-α↑）及尿毒症毒素抑制蛋白合成分解代谢增加代谢性酸中毒激活泛素-蛋白酶体通路，肌肉蛋白过度分解；透析过程氨基酸丢失加剧负氮平衡摄入不足恶心、呕吐、食欲不振等尿毒症症状，叠加低蛋白饮食的严格限制临床危害临床表现体重下降、肌肉减少，血清白蛋白<30g/L、前白蛋白<180mg/L不良预后生活质量下降，感染、住院率及死亡风险增加，为CKD患者独立不良预后因素核心矛盾传统单纯低蛋白饮食易致PEW，"延缓肾衰"与"避免营养不良"的平衡是临床营养管理首要难题α-酮酸的作用机制与临床价值α-酮酸（α-KA）作为必需氨基酸前体，联合低蛋白饮食为CKD营养难题提供突破性解决方案核心机制01转氨基作用利用体内过剩尿素氮生成必需氨基酸02正氮平衡不增加外源性氮负荷，维持体内正氮平衡03降低尿素氮减轻尿毒症症状适用人群eGFR<25mL/min

的患者实施低蛋白饮食（≤0.6g/kg/d）的CKD3-5期患者合并大量蛋白尿的早期CKD患者延缓肾衰进展减少含氮代谢废物，降低肾脏超滤负荷预防营养不良补充必需氨基酸，防止PEW与肌肉流失改善代谢紊乱降低血磷、改善胰岛素抵抗、纠正代谢性酸中毒酮酸疗法延缓肾功能下降的RCT证据两组蛋白质摄入量均为0.6g/kg/d，差异仅在于是否联合α-酮酸149名T2DM合并CKD3b-4期患者，eGFR15-44mL/min/1.73m²，随机分组随访1年|来源：Nutrients，2025年多中心RCT酮酸联合疗法使肾功能恶化速度几乎减半（p=0.012）12个月eGFR下降幅度对比酮酸疗法降低尿蛋白与改善营养的RCT证据108例样本量0.6+0.09LPD+KAvs正常蛋白1.0g/kg/d12个月随访周期蛋白尿显著减少尿蛋白排泄量第6、9、12个月，LPD+KA组显著低于正常蛋白组（P<0.05）研究结束蛋白尿较正常组显著减少（P<0.001）缓解率LPD+KA组完全缓解率和部分缓解率均更高营养指标反而改善血清白蛋白前白蛋白第9、12个月LPD+KA组更高（P<0.05）血脂总胆固醇和甘油三酯下降更显著（P<0.01）安全性两组营养状况、肾功能、血红蛋白和血压均无差异中国CKD营养治疗临床实践指南：合并大量蛋白尿的CKD1-2期患者，建议蛋白入量0.7g/(kg·d)+酮酸治疗酮酸疗法提升氮利用率与安全性血清尿素水平同步降低机制：促进内源性尿素氮再利用，提高氮利用效率酮酸改变肌酐动力学，建议用

eGFRcyC

替代eGFRcr评估LPD+KA0.556g/kg/dnPNA单纯LPD0.576g/kg/dnPNA12个月长期安全性体重、BMI、肌肉量、手握力均无差异营养状态稳定无肌肉流失或营养不良风险剂量规范每日12-16片，随餐整片吞服酮酸制剂促进内源性尿素氮再利用，12个月长期治疗安全性良好，营养状态稳定VS磷钾双控隐形杀手，精准防控高磷血症与高钾血症的综合管理策略04高磷血症：CKD患者的隐形杀手高磷血症患病率随CKD进展攀升CKD3期15.6%高磷血症患病率CKD4期56.8%高磷血症患病率CKD5期76.0%高磷血症患病率38.5%-39.3%我国透析患者血磷达标率与西方国家差距明显18%-26%血磷每升高1mg/dL，全因死亡风险增加28%CKD1-2期高磷血症与全因死亡风险增加独立相关高磷血症是启动CKD-MBD的关键危险因素血磷与死亡风险的量化关系血磷升高是CKD患者预后的独立危险因素JAMAMeta分析（2011）纳入13项研究、92,345例患者血磷每升高1mg/dL，全因死亡风险增加18%心血管死亡风险增加10%AJKDMeta分析（2015）纳入12项队列研究、逾2.5万名非透析CKD患者血磷每升高1mg/dL，肾衰竭风险增加36%全因死亡风险增加20%中国24中心研究纳入逾9.9万名CKD1-2期患者高磷血症（血磷>1.45mmol/L）与全因死亡风险增加28%独立相关日本大样本队列180,136例血透患者9年随访血磷<5.0mg/dL时心血管死亡风险趋于稳定血磷控制在正常范围获益更多3D管理原则与饮食限磷策略3D综合管理原则——血磷管理的三大支柱800-1000mg/d饮食控制（Diet）限制膳食磷摄入800-1000mg充分透析（Dialysis）每次清除血磷，每周三次仍无法完全抵消膳食摄入95%药物治疗（Drugs）终末期肾病患者需服用磷结合剂饮食限磷四大策略植物优先以植物性食物为主，磷吸收利用率更低优选低比值选择磷/蛋白比值低的食物，规避动物内脏、坚果、含磷添加剂饮料焯水减磷肉类焯水后弃汤食肉，同步减少磷与嘌呤标签识磷阅读食品标签，警惕含磷添加剂的加工食品临床警示：严格限磷可能与充足蛋白质摄入冲突，须个体化平衡；过度限磷易导致营养不良，必须在专业营养师指导下进行磷结合剂的分类与选择策略含钙磷结合剂代表药物：碳酸钙、醋酸钙降磷效果：确切有效价格：经济实惠血钙影响：可致高钙血症血管钙化：加速进展死亡风险：高于非含钙组非含钙磷结合剂代表药物：司维拉姆、碳酸镧降磷效果：确切有效价格：相对较高血钙影响：无血钙升高血管钙化：延缓进展死亡风险：全因死亡率下降22%高钙血症限制持续高钙血症或合并动脉钙化者，限制含钙磷结合剂使用一线推荐国内外多部指南推荐非含钙磷结合剂作为一线用药循证支持COSMOS研究：全因死亡风险降低29%，心血管死亡风险降低22%磷结合剂的合理选择直接影响患者长期预后VS新型降磷药物：从被动结合到源头抑制传统磷结合剂降磷效率有限肠道内被动结合磷酸盐不良反应难耐受便秘、恶心，长期依从性差达标率不足40%我国透析患者血磷达标率仍不足40%替那帕诺：从源头抑制途径机制特点跨细胞NaPi2b转运蛋白易饱和细胞旁被动扩散占比65%-80%，不饱和肠道磷吸收双途径特异性抑制NHE3增加细胞内H⁺浓度降低细胞旁通透性诱导紧密连接构象改变中国III期研究联合磷结合剂显著提升血磷达标率安全可控不良事件安全可控，提高患者依从性高钾血症的综合管理策略风险识别血钾>5mmol/L或尿量<1000mL/d需严格限钾高钾血症可致心律失常甚至心源性猝死，是CKD患者的紧急风险饮食策略高钾食物：香蕉、菠萝、枣、菠菜、海带、蘑菇、土豆、芋头、竹笋等避免浓肉汤、老火汤、菜汤，汤液中钾含量极高无高钾血症且尿量>1000mL/d，可不必严格限钾核心烹饪技巧蔬菜切小→浸泡→焯水→弃汤可去除30%-50%的钾含量水果选择低钾品种苹果、梨、葡萄等适量食用肉类焯水后食用去除部分嘌呤、磷和钾使用天然调味替代高盐调味品山楂、柠檬、醋、花椒等病例实战从理论到临床真实病例营养干预全流程展示与经验总结05病例一：CKD3b期患者营养干预全流程32mL/(min·1.73m²)eGFR186μmol/L血肌酐2.8g24h尿蛋白65kg理想体重当前状态CKD3b期（G3bA3）合并大量蛋白尿、高磷血症、轻度高钾血症营养风险筛查存在PEW风险：血清白蛋白偏低、乏力纳差膳食调查蛋白质摄入约1.1g/(kg·d)，以动物蛋白为主蔬菜摄入不足盐摄入偏多病例一：个体化营养干预方案蛋白质限制、能量保障、电解质管理、动态随访——四维一体个体化营养干预蛋白质方案目标摄入：39g/d（0.6g/kg·d×65kg）优质蛋白

≥50%（约20g），优先鱼禽、大豆复方α-酮酸：15片/d（每次5片，每日3次，随餐）能量方案目标能量：1950kcal/d（30kcal/kg·d×65kg）主食：麦淀粉、红薯、山药替代部分米面脂肪：植物油为主，增亚麻籽油电解质管理限盐

<5g/d，柠檬、醋天然调味限磷

<800mg/d，肉类焯水，忌内脏坚果限钾：蔬菜焯水弃汤，暂停香蕉、橙子随访计划频次：每2周电话随访，每月门诊复查监测：体重、白蛋白、前白蛋白、血磷、血钾、肌酐、eGFR、24h尿蛋白病例一：6个月干预效果评估6个月规范营养干预，肾功能稳定、蛋白尿显著下降关键指标变化34mL/mineGFR

稳定回升1.6g24h尿蛋白

↓43%显著下降38g/L血清白蛋白

明显改善1.35mmol/L血磷

达标4.6mmol/L血钾

恢复正常66kg体重

轻度下降干预成效总结症状改善乏力纳差明显改善，活动耐量提升延缓透析未进入透析，肾功能保持稳定核心目标达成延缓疾病进展病例一：干预经验与关键要点总结多学科协作·患者教育·动态调整——营养干预成功的三根支柱关键成功要素多学科协作肾病科、营养、护理、药师共同参与，定期评估动态调整患者教育讲解饮食原理，提供餐单与购物清单，建立饮食日志酮酸联合低蛋白饮食+α-酮酸片，兼顾肾脏保护与营养安全烹饪技巧焯水去钾去磷，扩大蔬菜种类，提高依从性临床启示"限量保质"——低蛋白饮食非禁食，吃肉弃汤，喝汤不等于补营养植物性蛋白肾脏负担更轻，鼓励大豆制品摄入能量保障是低蛋白饮食成败的基石，须优先保证该病例提示CKD3b期是营养干预的关键窗口期，及时干预可有效延缓透析时机个体化方案须兼顾蛋白质、能量、电解质、维生素多维度目标病例二：透析患者高磷血症的综合管理病例背景62岁

女性·维持性血透

3年·原发病慢性肾小球肾炎2.1-2.5mmol/L血磷

持续偏高580pg/mLiPTH

显著升高2.15mmol/L血钙

偏低碳酸钙1.5gtid当前用药

效果不佳既往管理困境饮食依从性缺口限磷执行不彻底，偶食坚果、动物内脏透析充分性瓶颈Kt/V1.35，每周3次×4h已达标，磷清除仍不足药物疗效与耐受冲突碳酸钙降磷无效，增量即便秘，患者抵触顽固性高磷血症需

3D原则（Diet饮食·Dialysis透析·Drug药物）联合新型磷结合剂综合干预病例二：磷结合剂调整后3个月效果指标调整前调整后3个月变化血磷（mmol/L）2.351.62显著下降血