临床高处坠落多发伤并发重度ARDS患者VV-ECMO个案护理

一例高处坠落多发伤并发重度ARDS患者的VV-ECMO

个案护理汇报人：

科

室

：

汇报日期

基于“肺与血”的双重博弈目录从多发伤到ECMO

的生死7天I

基于ABCDE的深度数据挖掘聚焦出血、氧合与感染的三重矛盾突破无抗凝ECMO

护理禁区结局展示与经验总结病情全景回顾系统化护理评估核心护理诊断

I循证护理措施成效评价与反思0102030405基本信息姓

名：

李

某

年龄：16岁

性别：男

职

业

：

学

生(

既

往

体

健

)主诉高处坠落(6楼，约18米)伴全身多处损伤出血伴疼痛2小时入院查体GCS

12分HR

152次/分(休克指数>1.0)BP95/53mmHg

SpO290%致伤分析

高能量损伤→全身多系统受累患者影像与致伤机制病情全景回顾纯氧(FiO2100%)下SpO2仅85%PaO251mmHg创伤性湿肺

→

重度ARDS(P/F<100)插管后困境

诊断升级06-1723:00气道涌出大量鲜红色血液

(鼻腔/气道损伤)病情突变：气道大出血与ARDS(Day2)突发事件RR40次/分，躁动HFNC无效→

紧急插管系统化护理评估

成效评价与反思病情全景回顾呼吸衰竭极高风险决策：无抗凝策略·Why?患者存在SAH

(

脑出血)、气道活动性出血、骨盆骨折出血、肉眼血尿·

Risk?膜肺及管路血栓形成的风险极高最终决策无抗凝运行

血栓风险(必须抗凝)ECMO指征：严重ARDS(Murray

评分>3分),常规通气无效，且无绝对禁忌症循证支持：引

用ELSO指南关于创伤患者ECMO抗凝管理的建议

模式选择

V-V

ECMO(静脉-静脉，辅助呼吸)关键决策：VV-ECMO的启动病情全景回顾出血风险列表(禁忌抗凝)·

头部CT:

蛛网膜下腔出血(SAH)·

胸部CT:

双肺散在斑片影(肺挫伤),

多发肋骨骨折·

骨盆/股骨3D重建：展示骨折断端限制性液体复苏、输血(红细胞/血浆)、骨牵引、

胸带固定入院初期：多发伤的“第一击”(Day1)Hb103

→73

g/L(

提示活动性出血)

73病情全景回顾影像学证据急诊处理危急值骨科处理EC

MO上机

CRRT启动纤支镜吸痰治疗全流程时间轴时间

治疗D1

(6.16)D2(6.17)D3-D6

(6.18-23)D7(6.24)D15入

院气道出血超保护性肺通气EC

MO撤机转出ICU抗休克ARDS液体负平衡拔除气管插管病情全景回顾评估框架：采用ABCDE系统评估法创伤性凝血病与ECMO血栓风险的博弈休克灌注与ARDS液体限制的博弈出血vs

抗凝容量复苏vs

肺水肿清除积血与维持PEEP的博弈核心矛盾气道引流vs

肺休息评估概览：复杂性分析系统化护理评估三大A-B

呼吸系统评估：肺的“至暗时刻”呼吸系统评估肺挫伤，创伤性湿肺气管插管+ECMO支持。气道内持续有血性分泌物肺顺应性极差，气道峰压高(Peak>30cmH2O)上机初期完全依赖膜肺(FiO2100%

Sweep

Gas

3.5L/min)系统化护理评估核心护理诊断原发伤气道情况力学监测E

C

M

O

氧

合循环系统评估血流动力学入院时SI=1.6→D2上机时仍需去甲肾上腺索(0.14ug/kg/min)维持灌注指标乳酸(Lac)1.3mmol/L(虽然正常但需警惕微循环)BP

120/58mmHg(脉压差大)E

C

M

O

流

量流量3.6L/min,转速2400rpm,支持约60-80%的心输出量创伤后SIRS导致血管扩张，需血管活性药物与容量的双重调节

C循环系统评估：休克后的余波系统化护理评估·

气道：鲜血涌出·

泌尿：肉眼血尿，持续膀胱冲洗·

创面：多处渗血·

实验室：Hb

73g/L,Plt203→

消耗性下降D-Dimer

63.51

mg/L(

危急值，

提示高凝/纤溶亢进),Fibrinogen1.85

g/L

(

低，消

耗性)典型的创伤性凝血病(TIC),

此时运行ECMO风险极大系统化护理评估C

凝血功能评估：行走在刀尖出血证据凝血全项评估结论D

神经系统评估：被掩盖的危机神经系统评估蛛网膜下腔出血(SAH),额顶头皮血肿ECMO初期需深镇静(RASS-3分),导致意识观察困难必须严密观察瞳孔大小及对光反射使用瑞芬太尼+右美托咪定/丙泊酚，目标CPOT0分系统化护理评估原

发

伤监测难点瞳孔监测镇痛镇静肾脏与容量评估肾功能肌酐(Cr)445.6umol/L(资料P24),尿素氮19.16mmol/L→急性肾损伤(AKI,AKIN

3期)液体负荷创伤液体复苏导致全身水肿，肺水增加干预评估

启动CRRT(CVVH模式)入出目

标

实现液体负平衡，缓解肺水肿(“干肺”策略)E肾脏与容量评估：液体管理的艺术系统化护理评估·评分：Braden评分9分

(高度危险)·风险因素：骨盆骨折术后强

迫体位、患肢布朗氏架牵引制

动、全身严重水肿(张力性水

泡风险)、

ECMO管路限制翻

身·好发部位：骶尾部(受压最

重)、足跟(牵引受压)、枕

后拥有气管插管、ECMO双

管、CRRT管、尿管、深

静脉置管等局部与管路评估：管路丛林与皮肤危机管路风险皮肤完整性(高危)感染风险创伤伤口多重侵入性导管系统化护理评估患者处于多器官功能障碍护理诊断排序综合

征(MODS)

边

缘

，ECMO是唯一支撑，但无抗凝管理是最大挑战O(Objective)A(Analysis)S(Subjective)疼痛、恐惧(清醒时)P/F<100,Plt

下降，肌酐升高，多处出血护理评估总结：问题提炼系统化护理评估导出诊断首优问题气体交换受损致命性低氧(与ARDS、气道出血有关)最难问题潜在并发症：血栓形成与出血与多发伤TIC

(创伤性凝血病)及

ECMO无抗凝运行有关关键问题体液过多与SIRS引起毛细血管渗漏及AKI有关重点问题有皮肤完整性受损的危险(压力性损伤)与骨盆骨折术后布朗氏架牵引、强迫

体位及全身水肿有关次优问题有感染的风险与患者管道多有关护理问题优先级排序核心护理诊断●维持SpO2>90%(ECMO

支持下)●

气道出血停止，且无血块堵塞●肺部影像学改善(实变吸收)目标护理目标与策略：由“白”转“黑”“肺休息”+“气道廓清”的平衡循证护理措施策略总览难点攻克一：气道大出血的护理可视化吸痰

气道止血

气囊管理严禁盲目深部吸痰必须联合医生在纤维支气管镜

引导下吸痰，直视下清除陈旧

性血痂，避免损伤气道黏膜维持气囊压力30cmH20,防止血液误吸入下呼吸道，每4

小时监测遵医嘱气道内滴入肾上腺素盐水或凝血酶(需慎重，防结痂)循证护理措施既然有ECMO做后盾，呼吸机参数要极低·

模式：PCV或SIMV·

潮气量：<4-6

ml/kg

(

甚至<3ml/kg),

本例实际100-200ml·

平台压：<25

cmH20

(

防止气压伤)·

PEEP:10-15cmH20

(

维持肺泡开放，压迫止血)·

矛盾评估：重度ARDS本应首选俯卧位通气，但患者骨盆多发骨折且处于牵引中，

翻身极易导致骨折移位及加重内出血·

临床决策：

经多学科(

MDT)评估，该患者存在俯卧位绝对禁忌·

替代策略：全力依靠VV-ECMO

维持氧合，呼吸机严格执行“静默”模式(超保护),并通过15°-30°轴线倾斜

(微翻身)促进引流

体位管理决策放弃俯卧位,肺

休

息

,

设

置难点攻克二：实施“超保护性”肺通气循证护理措施龙效评价与反思·

维持ECMO血流量>3

.

04.0

L/min·每30分钟用手电筒全面检查管路(接头处、膜肺死角)每4-6小时监测ACT,

每日监测APTT、Fbg、D-dimer·原理：利用高流速减少血液在膜肺和管路中的停滞，物

理防栓·

警惕：

膜肺进出口压差(△P)

及跨膜压(TMP),

若升高提示血栓挑战：无抗凝ECMO的运行策略背景：患者高处坠落多发伤+蛛网膜下腔出血=绝对抗凝禁忌高流量冲刷

“游走”式观察

不抗凝不代表不监测数据支撑：引用ELSO指南中关于创伤患者无抗凝管理的推荐等级循证护理措施红细胞(本例D1降至73g/L,D2

输入红细胞)冷沉淀/纤维蛋白原血小板(本例PIt消耗快)Hb<70

g/LFbg<1.5g/LPlt<50-100×10°/L控制性低血压

在保证灌注前提下，避免血压过高加重SAH和内脏出血循证护理措施凝血因子的替代治疗成分输血：针对性补充CRRT与液体精准管理目标：达到液体负平衡，减轻肺水肿CRRT模式

三级水平衡管理

目标设定·

三级：每日(24h)

目

标达成评价·

一级：每小时出入量统计·

二级：每班(8h)累计平衡CVVH

(连续性静脉-静脉血

液滤过),与ECMO连接每日脱水-500ml至

-1000

ml

(根据血压耐受度)循证护理措施镇痛镇静与神经保护02脑灌注保护

瞳孔监测01RASS目标早期(D2-D5)

维持-3至-4分(深镇静),减少氧耗，防止躁动导致骨折移位或管路滑脱维持MAP>65-70mmHg,保证脑灌注压

(CPP)循证护理措施每1小时监测，警惕SAH加重1.减压策略-“微翻身”技术2.牵引专科护理3.水肿皮肤管理4.营养支持常规翻身禁忌，实施15°-

30°轴线倾斜。利用软枕垫

高单侧肩背部及臀部，每2

小时交替，在不影响骨盆稳

定性的前提下通过改变受力

点减压·

布朗氏架管理：保持患肢外展中立位，并在布

朗氏架上放置减压凝胶

垫“悬浮”护理：重点保

护足跟及胭窝，使用水

囊或泡沫敷料悬空足跟，

防止医疗器械相关性压

力性损伤(MDRPI)·

针对全身严重水肿，使

用赛肤润喷洒受压部位，

促进血液循环·

预防张力性水泡：避免

衣物床单皱褶，使用高

吸收性泡沫敷料保护骶

尾部骨隆突处(预防性

使用)早期启动肠内营养，纠正低

蛋白血症(这是水肿和压疮

的内因),提高皮肤抵抗力难点四：强迫体位(布朗氏架)下的皮肤护理核心背景：骨盆骨折术后+布朗氏架牵引+ECMO=绝对制动循证护理措施·

CAUTI

(尿路)预防：

维持

密

闭式膀胱冲洗，防止血块堵塞致

尿液逆流·

隐匿伤口管理：结合“微翻身”,动态排查骨盆牵引带及背部擦伤处，保持干燥·

保护性隔离：针对免疫抑制期

(WBC

25.55),

实施单间隔离

与严格手卫生·

柔性口腔护理：

摒弃硬毛刷，

采棉球蘸取氯己定按压式清洁，

重点清除陈旧性血痂，避免再出

血·

阻断误吸路径：持续声门下吸

引

(CASS),

每2h

低

负

压(

-

80~-100

mmHg)

截流，防止

带菌分泌物下漏·

体位管理：骨科协作下，维持

床头抬高30°-45°·

穿刺点维护：严格执行ANTT

技术，使

用

含氯己定(CHG)抗

菌敷料，严防导管皮下“活塞运

动”·

回路管理：坚持“零”连接

原

则，必需接口执行Scrub

the

hub>15

秒

待干策略1.

呼吸道屏障：针对“血性气

道”的改良VAP预防2.血管通路屏障：ECMO与

CRRT的双重防线3.

创伤屏障：多发伤口的无缝隙照护构筑“三位一体”的感染防控屏障循证护理措施撤机指征达成·

肺部情况：实变明显吸收(CT对比)·氧合：FIO240%

下

，SpO2>95%,P/F>200·

出血：气道出血停止，血尿转清撤机全过程关键节点：06-24

(

ECMO第7天)操作：

成功撤离VV-ECMO,

并于同日/次日拔除气管插管成效评价与反思印象：1.脑内、脑室及蛛网膜下腔积血均已明显吸收，头皮软组织肿胀较前缓解，随诊复查。2.透明隔间腔可见。3.所及鼻窦、鼻腔内积血渗出较前有所减少吸收，两侧上颌窦内壁骨折；所及