医院等级评审自评报告(二)

医院等级评审自评报告(二)本次自评围绕《三级综合医院评审标准实施细则（2022年版）》中第二维度医疗质量安全与持续改进相关条款逐一核查，共涉及核心条款32项、重点条款76项、一般条款121项，条款达标率分别为96.88%、94.74%、92.56%，未达标条款均已制定明确整改台账，落实责任主体、整改时限与验证标准。医疗质量安全管理组织架构已实现院、科、病区三级全覆盖，院级层面设立由院长任主任委员，分管医疗、护理、院感副院长任副主任委员，医务、护理、院感、药学、检验、影像、后勤、财务及临床各科室主任为成员的医疗质量管理委员会，每季度固定召开专题会议，遇重大质量安全事件随时召开临时会议，2023年全年共召开专题会议12次、临时会议3次，审议通过质量安全改进项目17项，协调解决跨部门质量问题32个，会议决议落实跟踪率100%，全年完成率100%。科级层面要求所有临床医技科室必须设立科室质量与安全管理小组，由科主任任第一责任人，护士长、教学秘书、质控医师、质控护士为固定成员，每月至少开展1次科室质控自查，形成包含问题清单、原因分析、整改措施的自查报告上报医务部质控科，2023年各科室累计开展自查1488次，排查质量隐患2176条，整改完成率98.3%，剩余未完成整改的37条隐患均为需要跨部门协调的硬件改造类问题，已纳入2024年医院基建改造计划。质控队伍配置符合国家标准，全院现有专职质控人员24名，其中副高级以上职称11名，占比45.8%，全部经过省级以上医院等级评审质控专项培训，考核合格率100%，兼职质控人员187名，覆盖所有临床医技科室，每年开展至少2次集中培训，2023年共开展质控专项培训8次，培训覆盖率100%，考核通过率99.47%，未通过考核的1名兼职质控人员已调整岗位，重新选派符合资质的人员接替。18项核心医疗制度落实整体达标率98.7%，其中首诊负责制度全年抽查门急诊病历12000份，落实率99.2%，抽查急危重症转诊病例1200份，首诊医师转诊前病情评估、交接记录完善率100%，全年未发生因首诊责任不落实导致的医疗不良事件。三级查房制度抽查在架病历3600份，主任医师每周至少1次查房、主治医师每日至少2次查房、住院医师每日至少3次查房落实率分别为97.6%、99.1%、99.7%，查房记录内容规范率98.3%，针对部分科室主任医师查房记录缺少对诊断治疗方案的指导性意见问题，已组织专项培训3次，抽查整改后病历1200份，问题整改率100%。疑难病例讨论制度要求各临床科室每月至少开展1次集中讨论，所有住院超过30天的超长住院患者、诊断不明确以及治疗效果不佳的患者必须纳入讨论范围，2023年累计开展疑难病例讨论2876次，讨论记录完整率98.8%，医务部每季度对疑难病例讨论质量进行督查，针对讨论流程不规范、参与人员资质不符合要求等问题，已将讨论质量纳入科室绩效考核，2023年第四季度相关问题发生率较第一季度下降87.2%。急危重患者抢救制度2023年全院共开展急危重患者抢救12876人次，抢救成功率92.3%，抢救记录在抢救结束后6小时内补记完成率100%，急诊科、ICU、CCU、NICU等重点科室抢救设备完好率100%，抢救药品效期核查合格率100%，针对部分科室抢救物品定位存放不规范问题，已完成全院抢救车标准化配置，统一标识、统一基数、统一交接流程，2023年第四季度抽查抢救车管理合格率100%。手术分级管理制度对所有手术医师按照职称、执业范围、技术能力进行动态授权，每年开展2次权限调整，2023年共调整医师权限127人，其中新增四级手术权限23人、下调手术权限7人，抽查手术病历2400份，超权限手术发生率为0，全年四级手术占比38.7%，较2022年提升3.2个百分点，三、四级手术并发症发生率0.42%，低于国家同级别医院平均水平。术前讨论制度要求所有二级以上手术必须开展术前讨论，四级手术、疑难危重手术、新开展手术由医务部派人全程参与讨论，2023年共抽查手术病历2400份，术前讨论制度落实率100%，讨论内容覆盖手术适应症、禁忌症、手术方案、风险评估以及应急预案等内容的完整率97.9%，针对部分讨论记录缺少患者个体化风险应对措施的问题，已修订术前讨论记录模板，明确必填内容，整改后相关问题发生率下降92.7%。手术安全核查制度要求所有手术必须在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前开展手术医师、麻醉医师、巡回护士三方核查，2023年共抽查手术录像1200台，手术安全核查落实率100%，核查记录完整率99.2%，全年未发生因手术部位错误、患者错误、术式错误导致的不良事件。查对制度2023年共抽查护理执行单36000份，服药、注射、输液三查七对落实率99.8%，抽查输血病例1200份，输血前双人核对落实率100%，针对门诊药房发药查对环节存在的漏核患者过敏史问题，已升级HIS系统发药弹窗提醒功能，发药差错率从2023年第一季度的0.012%下降至第四季度的0.002%。病历书写与管理制度2023年共抽查运行病历3600份、归档病历12000份，运行病历72小时完成率98.7%，归档病历3天归档率99.1%，病历书写甲级率96.2%，无丙级病历，针对部分科室运行病历病程记录更新不及时的问题，已在HIS系统设置超时提醒功能，同时将病历质量纳入医师个人绩效考核，2023年第四季度运行病历超时完成率较第一季度下降89.4%。交接班制度抽查临床科室交接班记录1440份，危重症患者、新入院患者、手术患者床旁交接班落实率99.3%，交接班内容完整率98.6%，针对部分科室交接记录内容过于笼统的问题，已修订交接班记录模板，明确必填内容，整改后相关问题发生率下降91.2%。临床用血审核制度2023年全院用血量为红细胞悬液12876单位，血浆7654单位，血小板1287单位，自体输血率28.7%，较2022年提升4.1个百分点，抽查输血病例1200份，输血前指征评估、输血审批、输血后疗效评价落实率100%，不合理用血发生率0.32%，低于国家同级别医院平均水平，针对部分科室自体输血宣传不到位的问题，已组织临床用血专项培训4次，自体输血例数较2022年增长32.4%。新技术新项目准入制度2023年共申报新技术新项目47项，经过伦理审查、学术论证、权限审批后开展32项，其中12项达到省级先进水平，所有新技术新项目均开展全程质量跟踪，2023年开展的新技术新项目并发症发生率0.87%，未发生相关医疗不良事件。国家患者安全十大目标落实达标率97.2%，患者身份识别方面，全院所有诊疗活动均采用姓名+住院号双标识核对，住院患者全部佩戴带有二维码的腕带，腕带信息准确率100%，2023年共抽查诊疗操作12000次，患者身份识别正确率100%，针对急诊科无名氏患者身份识别问题，已建立无名氏患者临时身份编码规则，落实双人核对制度，全年未发生患者身份识别错误事件。有效沟通方面，全院采用统一的危急值报告流程，检验、影像等医技科室发现危急值后第一时间通过系统+电话双渠道报告临床科室，2023年共报告危急值18762例，临床科室接获后10分钟内处置率100%，接获记录完整率100%，针对跨科室转诊患者沟通问题，已建立转诊交接单制度，交接内容覆盖患者病情、诊疗情况、风险隐患等内容，2023年共转诊患者7654人次，交接记录完整率99.7%，全年未发生因沟通不到位导致的医疗不良事件。用药安全方面，全院所有药品均按照高危、特殊管理药品分类存放，标识清晰，高危药品实行双人双锁管理，2023年共抽查药品管理情况1200次，药品存放合格率99.8%，针对临床用药医嘱错误问题，已上线临床用药智能审核系统，2023年系统共拦截不合理医嘱12764条，不合理医嘱发生率较2022年下降42.7%，同时建立药学查房制度，临床药师覆盖所有临床科室，2023年临床药师共参与查房14880次，提供用药指导28762人次，用药错误发生率0.012%，低于国家同级别医院平均水平。手术安全方面，除严格落实三方核查制度外，强化围手术期全流程管理，2023年共开展手术28764台，围手术期死亡率0.08%，低于国家同级别医院平均水平，针对手术部位感染防控问题，已落实术前皮肤准备、预防性抗菌药物使用规范，预防性抗菌药物术前30分钟至1小时内给药率98.7%，手术部位感染率0.32%，较2022年下降0.11个百分点。医院感染防控方面，院感科现有专职人员16名，全部经过省级以上院感专项培训，考核合格率100%，各科室均配备兼职院感管理人员，2023年共开展院感培训12次，培训覆盖率100%，全年院感发生率1.27%，低于国家同级别医院平均水平，重点科室ICU、NICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心院感管理合格率100%，手卫生依从率92.3%，较2022年提升5.7个百分点，2023年共发生院感暴发事件0起，针对多重耐药菌防控问题，已建立多重耐药菌预警、隔离、消毒、上报全流程管理机制，多重耐药菌感染发生率0.47%，较2022年下降0.12个百分点。医用耗材安全方面，全院所有医用耗材均实行统一招标采购，全流程可追溯率100%，高值耗材实行双人核对、扫码登记管理，2023年共抽查高值耗材使用记录1200份，记录完整率100%，未发生因耗材质量问题导致的医疗不良事件，针对部分科室耗材存放不规范问题，已完成全院耗材存放柜标准化配置，统一标识、统一效期核查流程，2023年第四季度抽查耗材管理合格率100%。跌倒、坠床等意外事件防控方面，全院所有高风险患者均落实跌倒、坠床风险评估，风险评估率100%，高风险患者全部采取防护措施，防护措施落实率98.7%，2023年跌倒、坠床发生率0.032%，较2022年下降0.011个百分点，针对跌倒高危患者识别不到位问题，已升级HIS系统风险自动评估功能，高风险患者弹窗提醒，相关问题发生率下降87.4%。压疮防控方面，所有住院患者均落实压疮风险评估，评估率100%，高风险患者压疮预防措施落实率99.2%，2023年院内获得性压疮发生率0.017%，低于国家同级别医院平均水平。护理质量持续改进机制运行顺畅，全院现有护理人员786名，其中本科以上学历占比72.4%，副高级以上职称占比8.9%，注册护士持证率100%，2023年共开展护理专项培训24次，培训覆盖率100%，选派外出进修学习32人次，护理人员三基考核合格率99.6%。建立院、科、病区三级护理质控体系，每月开展护理质量督查，2023年共开展护理质量督查48次，排查护理质量隐患1276条，整改完成率98.9%，基础护理合格率98.7%，特级护理、一级护理合格率97.8%，护理文书书写合格率98.3%，全年未发生重大护理不良事件。优质护理服务实现全院病区全覆盖，责任制整体护理落实率99.2%，患者护理满意度96.8%，较2022年提升1.3个百分点，针对老年患者、慢病患者护理需求，已开展延续性护理服务，2023年共提供出院后随访、上门护理等服务12876人次，获得患者好评率98.7%。建立18项护理敏感指标监测体系，每月开展数据收集、分析、反馈，2023年针对静脉输液外渗、非计划拔管等问题开展质量改进项目12项，静脉输液外渗发生率较2022年下降32.7%，非计划拔管发生率下降28.4%，改进效果通过PDCA循环验证达标。医技质量管理规范有序，医学检验科现有工作人员127名，其中副高级以上职称占比18.9%，实验室通过ISO15189认可，2023年室间质评合格率99.8%，检验报告周转时间符合率98.7%，急诊检验报告30分钟内出具率99.2%，已落实京津冀检验结果互认要求，互认项目覆盖45项，2023年共互认检验结果76542人次，为患者节省费用128.7万元。医学影像科现有工作人员98名，其中副高级以上职称占比21.4%，影像报告书写合格率98.2%，急诊影像报告30分钟内出具率98.7%，影像资料存储完整率100%，2023年室间质评合格率100%，针对影像检查等待时间过长问题，已优化检查预约流程，上线智能预约系统，患者平均等待时间从2023年第一季度的127分钟下降至第四季度的47分钟，患者满意度提升21.3个百分点。药学部现有工作人员124名，其中副高级以上职称占比16.9%，处方审核合格率99.7%，门诊患者取药等待时间平均为8.7分钟，低于国家要求的15分钟标准，临床药师覆盖所有临床科室，2023年共开展用药咨询18762人次，提供个体化用药方案2876例，针对药品短缺问题，已建立短缺药品预警、储备、替代机制，2023年共处置药品短缺事件47起，未发生因药品短缺影响患者诊疗的情况。病理科现有工作人员36名，其中副高级以上职称占比22.2%，2023年室间质评合格率100%，常规病理报告3个工作日内出具率97.8%，冰冻病理报告30分钟内出具率99.2%，病理诊断准确率99.7%，未发生病理诊断错误导致的医疗不良事件。医疗不良事件管理实行鼓励性上报制度，建立全院统一的线上上报系统，对主动上报不良事件的个人和科室免于处罚，2023年共上报医疗不良事件1287起，上报率较2022年提升42.7%，所有不良事件均采用根本原因分析法开展溯源分析，制定针对性整改措施，整改落实跟踪率100%，完成率100%。针对发生率较高的用药错误、跌倒坠床、管路滑脱等不良事件，已开展全院性质量改进项目6项，相关不良事件发生率较2022年分别下降32.4%、28.7%、26.9%，同时每季度开展不良事件警示教育，2023年共开展警示教育4次，培训覆盖率100%，全院医务人员不良事件防范意识明显提升。本次自评共排查出未达标条款15项，主要集中在四个方面：一是核心制度落实精细化不足，部分科室三级查房记录指导性不强、术前讨论记录个体化风险应对措施描述简略，涉及2项核心条款、3项重点条款；二是质控队伍能力有待提升，部分科室兼职质控人员未系统学习质控管理工具，PDCA、根因分析等方法运用不熟练，涉及1项核心条款、2项重点条款；三是患者安全防控仍有漏洞，部分非重点科室手卫生依从性仅为82%，高风险患者压疮预防措施偶尔存在落实不到位情况，涉及1项核心条款、3项重点条款；四是服务效率有待优化，影像检查高峰时段平均等待时间仍达67分钟，检验检查结果互认患者知晓率仅为62%，涉及3项一般条款。针对上述问题，已制定分级整改台账，所有整改任务均明确责任部门、责任人和完成时限，核心条款整改任务要求2024年3月底前全部完成，重点条款整改任务要求2024年5月底前全部完成，一般条