三级公立医院绩效考核指标自评报告(二)

三级公立医院绩效考核指标自评报告(二)本次针对三级公立医院绩效考核55项国家指标的第二类维度——医疗质量维度剩余17项指标的自评工作，严格对照《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2023版）》明确的指标定义、数据来源、统计口径、计分规则逐项开展，所有数据均提取自HIS系统、电子病历系统、病案首页系统、院感监测系统、合理用药监测系统等核心业务系统原始数据，未经过人工调整修饰，数据真实性、准确性、完整性均符合上报要求。手术患者住院死亡率指标方面，本年度统计区间内全院共开展住院手术32741台次，手术患者住院死亡病例27例，发生率为0.082%，低于国家同类三级综合医院中位值0.14%，对应指标满分10分，本次自评得分10分。所有死亡病例均经过病案管理科、医务科联合核查，死亡诊断符合ICD-10编码规则，排除术前已确认脑死亡、放弃治疗自动出院后死亡的病例，统计口径完全符合国家要求。目前存在的短板为部分四级手术占比较高的临床科室，其中心血管外科、神经外科的手术患者住院死亡率分别为0.21%、0.19%，虽然仍低于国家专科中位值，但高于全院平均水平，主要与科室收治急危重症患者占比达78%、复杂四级手术占比达62%有关，下一步将针对这两个科室建立术前多学科评估常态化机制，对预计手术风险等级为极高危的患者，必须组织麻醉科、ICU、相关专科及医务科共同参与术前讨论，明确风险防控预案，同时完善术后24小时重症监护跟进机制，进一步降低高危手术患者死亡风险。非计划重返手术室再手术率指标方面，本年度全院非计划重返手术室再手术共129例，发生率为0.394%，低于国家中位值0.52%，对应分值8分，自评得分8分。所有非计划重返手术病例均已在病案首页标注“非计划再次手术”标识，每例均经过医疗质量安全委员会复盘分析，其中82%的病例为术后出血、切口感染等手术相关并发症，18%为患者自身基础疾病进展导致，无医疗责任事故导致的非计划再手术病例。目前存在的问题为骨科、普外科的非计划再手术率分别为0.48%、0.46%，接近国家中位值，主要与科室年手术量超7000台、低年资主刀医师开展三级手术占比逐年提升有关，下一步将完善低年资医师手术授权动态管理机制，每季度对主刀医师的手术并发症发生率、非计划再手术率进行排名，对连续两个季度排名靠前的医师降低手术授权等级，同时要求科室对每例非计划再手术病例形成专项整改报告，明确整改措施并落实到具体责任人。住院患者跌倒坠床发生率指标方面，本年度全院住院患者跌倒坠床共47例，发生率为0.032‰，低于国家中位值0.08‰，对应分值6分，自评得分6分。所有跌倒坠床病例均上报至不良事件监测系统，其中91%为轻度擦伤，无跌倒坠床导致的死亡或永久性功能伤害病例。目前老年医学科、康复科的跌倒坠床发生率分别为0.12‰、0.09‰，高于全院平均水平，主要与科室收治65岁以上老年患者占比达89%、部分患者存在认知障碍、行动不便等高危因素有关，下一步将在这两个科室试点智能跌倒监测设备，对高危患者佩戴可穿戴跌倒预警手环，同时完善家属告知签字制度，要求护理人员每2小时对高危患者进行一次床边巡查，新增卫生间、走廊等高危区域的防滑扶手和警示标识，进一步降低跌倒坠床风险。住院患者压疮发生率指标方面，本年度全院住院患者新发压疮共21例，发生率为0.014‰，低于国家中位值0.05‰，对应分值6分，自评得分6分。目前ICU、肿瘤内科的压疮发生率分别为0.07‰、0.06‰，高于全院平均水平，主要与科室收治长期卧床、恶性肿瘤晚期、营养状况极差的患者占比较高有关，下一步将完善压疮风险评估机制，对压疮风险等级为极高危的患者，要求护理团队每日进行皮肤状况评估，配置减压床垫、减压敷料等防护物资，同时联合营养科制定个性化营养支持方案，降低压疮发生概率。给药错误发生率指标方面，本年度全院上报给药错误不良事件共13例，发生率为0.008‰，低于国家中位值0.02‰，对应分值6分，自评得分6分。所有给药错误事件均未造成患者严重伤害，其中7例为医嘱录入错误，4例为摆药核对错误，2例为给药执行错误，下一步将完善智能医嘱审核系统的预警功能，对超剂量、超适应症、存在禁忌症的医嘱实行强制拦截，同时在住院药房试点全自动摆药机，减少人工摆药的错误率，组织护理人员每季度开展给药规范专项培训，严格落实三查七对制度，杜绝给药错误事件发生。输血反应发生率指标方面，本年度全院共开展临床输血17243人次，发生输血反应共34例，发生率为0.197%，低于国家中位值0.3%，对应分值5分，自评得分5分。所有输血反应均为轻度过敏反应、发热反应，无溶血反应、输血传播疾病等严重输血不良反应病例，目前部分临床科室存在输血前评估不规范、输血后疗效评价记录不完整的情况，下一步将完善输血全过程管理机制，输血科对每例输血申请进行严格审核，对不符合输血指征的申请予以退回，同时每季度对临床科室的输血规范执行情况进行专项检查，检查结果与科室绩效挂钩。抗菌药物使用强度（DDDs）指标方面，本年度全院抗菌药物使用强度为38.2DDDs，低于国家要求的不超过40DDDs的管控目标，对应分值10分，自评得分10分。所有抗菌药物使用数据均提取自合理用药监测系统，统计范围包括住院患者抗菌药物的全身使用剂型，排除外用、局部使用的抗菌药物，统计口径符合国家要求。目前呼吸内科、ICU的抗菌药物使用强度分别为62.7DDDs、71.3DDDs，高于全院平均水平，主要与科室收治肺部感染、脓毒症等感染性疾病患者占比较高有关，下一步将完善抗菌药物分级管理机制，对特殊使用级抗菌药物的申请必须经过感染科、临床药师会诊同意后方可开具，同时每季度对临床医师的抗菌药物使用情况进行排名，对不合理使用抗菌药物的医师进行约谈、通报批评，甚至取消抗菌药物处方权。住院患者基本药物使用率指标方面，本年度全院住院患者基本药物使用率为62.7%，高于国家要求的不低于60%的管控目标，对应分值8分，自评得分8分。目前部分外科科室的基本药物使用率分别为54.2%、56.8%，低于国家要求，主要与外科手术患者使用的止血药、镇痛药中基本药物品种占比较低有关，下一步将完善基本药物优先使用机制，在药品采购环节优先采购基本药物，在医嘱系统中对基本药物标注优先使用标识，对非基本药物的使用实行审批制度，同时将基本药物使用率纳入科室绩效考核指标，逐步提升基本药物使用占比。国家组织药品集中采购中选药品使用比例指标方面，本年度全院国家集采中选药品使用量占同通用名药品使用总量的比例为78.3%，高于国家要求的不低于70%的管控目标，对应分值8分，自评得分8分。目前部分心血管内科、内分泌科的医师对集采药品的认知存在偏差，存在优先开具原研药的情况，下一步将组织临床医师开展集采药品政策和疗效的专项培训，在医嘱系统中对集采药品标注提示标识，对同通用名药品优先推荐集采中选品种，同时将集采药品使用比例纳入医师个人绩效考核，确保完成集采药品使用任务。住院患者静脉输液使用率指标方面，本年度全院住院患者静脉输液使用率为82.4%，低于国家同类三级综合医院中位值85.7%，对应分值7分，自评得分7分。目前儿科、呼吸内科的静脉输液使用率分别为94.2%、91.7%，高于全院平均水平，主要与科室收治上呼吸道感染、肺炎等疾病的患者较多、患者及家属对静脉输液的认知存在误区有关，下一步将加强对患者的健康宣教，引导患者合理选择给药途径，同时完善静脉输液处方审核机制，对不符合输液指征的处方予以退回，逐步降低静脉输液使用率。质子泵抑制剂（PPI）使用强度指标方面，本年度全院PPI使用强度为128.6DDDs，低于国家同类三级综合医院中位值142.3DDDs，对应分值6分，自评得分6分。目前外科科室的PPI预防性使用占比达68.2%，存在部分无指征预防性使用PPI的情况，下一步将完善PPI使用规范，对围手术期预防性使用PPI的指征、疗程作出明确规定，临床药师对PPI处方进行专项审核，对不合理使用PPI的处方进行点评、通报，逐步降低PPI不合理使用比例。重点监控合理用药药品使用占比指标方面，本年度全院重点监控合理用药药品使用金额占药品总使用金额的比例为3.2%，低于国家要求的不超过5%的管控目标，对应分值6分，自评得分6分。目前部分神经内科、骨科的医师存在开具辅助用药的不合理情况，下一步将完善重点监控药品的使用审批机制，对重点监控药品的使用必须经过相应专科会诊同意后方可开具，同时每季度对重点监控药品的使用情况进行公示，对不合理使用的医师进行约谈，确保重点监控药品使用占比持续维持在合理水平。门诊患者基本药物处方占比指标方面，本年度全院门诊患者基本药物处方占比为58.7%，高于国家同类三级综合医院中位值56.2%，对应分值5分，自评得分5分。目前部分专科门诊的基本药物处方占比低于50%，下一步将在门诊医嘱系统中优先推荐基本药物，同时加强对门诊医师的培训，引导医师优先开具基本药物处方，逐步提升门诊基本药物处方占比。住院患者医院感染发生率指标方面，本年度全院住院患者医院感染共1247例，发生率为2.14%，低于国家中位值2.6%，对应分值10分，自评得分10分。所有院感病例均通过院感监测系统实时上报，经过院感科核实确认，统计口径符合国家要求。目前ICU、新生儿科的医院感染发生率分别为7.82%、4.63%，高于全院平均水平，主要与科室收治免疫功能低下、有创操作较多的患者有关，下一步将完善院感防控常态化机制，对重点科室实行每日院感巡查，严格落实手卫生、无菌操作、消毒隔离等防控措施，同时每季度对重点科室的院感防控情况进行专项检查，检查结果与科室绩效挂钩，降低院感发生风险。手术部位感染发生率指标方面，本年度全院手术部位感染共87例，发生率为0.266%，低于国家中位值0.35%，对应分值8分，自评得分8分。目前骨科关节置换手术、普外科胃肠道手术的手术部位感染发生率分别为0.42%、0.39%，高于全院平均水平，下一步将完善围手术期预防性使用抗菌药物的管理机制，严格控制预防性抗菌药物的使用时机和疗程，同时加强手术室的消毒管理，严格落实手术器械的灭菌要求，降低手术部位感染发生率。多重耐药菌感染发生率指标方面，本年度全院多重耐药菌感染共213例，发生率为0.366%，低于国家中位值0.45%，对应分值7分，自评得分7分。目前ICU的多重耐药菌感染发生率为3.27%，明显高于全院平均水平，下一步将对多重耐药菌感染患者实行严格的接触隔离措施，完善多重耐药菌的监测预警机制，一旦发现多重耐药菌感染病例，立即启动防控预案，同时加强抗菌药物的合理使用管理，减少多重耐药菌的产生。手卫生依从率指标方面，本年度全院手卫生依从率为96.2%，高于国家要求的不低于95%的管控目标，对应分值5分，自评得分5分。目前部分临床科室的后勤人员、实习医师的手卫生依从率较低，下一步将加强对所有工作人员的手卫生培训，完善手卫生设施配置，在每间病房、治疗室、护士站等区域均配置速干手消毒剂，同时每季度对各科室的手卫生依从率进行抽查，抽查结果与科室绩效挂钩，持续提升手卫生依从率。本次自评同步覆盖运营效率维度第一类资源效率类5项指标，所有数据均提取自医院运营管理系统、财务系统、医保结算系统原始数据，统计口径完全符合国家要求。床位使用率指标方面，本年度全院床位使用率为92.7%，处于国家要求的85%-93%的合理区间，对应分值10分，自评得分10分。目前内科系统的床位使用率达97.3%，超出合理区间，部分科室存在患者住院等待时间较长的情况，而外科系统的床位使用率为87.2%，存在部分床位闲置的情况，下一步将完善床位动态调配机制，建立全院统一的床位调度平台，对闲置床位及时进行跨科室调配，同时推行日间手术、加速康复外科等模式，缩短患者平均住院日，提升床位使用效率。平均住院日指标方面，本年度全院平均住院日为8.2天，低于国家同类三级综合医院中位值8.7天，对应分值9分，自评得分9分。目前神经内科、老年医学科的平均住院日分别为11.3天、12.7天，高于全院平均水平，主要与科室收治脑卒中、老年慢性病患者占比较高有关，下一步将完善慢性病患者双向转诊机制，与基层医疗机构建立稳定的转诊合作关系，对病情稳定的慢性病患者及时转至基层医疗机构进行康复治疗，同时推行临床路径管理，规范诊疗流程，缩短患者平均住院日。术前平均住院日指标方面，本年度全院术前平均住院日为2.1天，低于国家同类三级综合医院中位值2.5天，对应分值8分，自评得分8分。目前部分四级手术患者的术前平均住院日达3.7天，主要与术前检查等待时间较长有关，下一步将完善术前检查集中预约机制，建立术前检查绿色通道，对住院患者的术前检查实行优先预约、优先检查、优先出具报告，缩短术前等待时间，降低术前平均住院日。门诊患者平均预约诊疗率指标方面，本年度全院门诊患者平均预约诊疗率为68.4%，高于国家要求的不低于60%的管控目标，对应分值8分，自评得分8分。目前专家门诊的预约诊疗率为52.7%，低于全院平均水平，主要与部分老年患者不会使用线上预约渠道有关，下一步将完善预约诊疗服务机制，在门诊大厅设置人工预约服务窗口，引导老年患者通过电话、现场等方式进行预约，同时优化线上预约平台的功能，增加分时段预约的精准度，逐步提升预约诊疗率。门诊患者次均费用增幅指标方面，本年度全院门诊患者次均费用为327元，增幅为2.1%，低于国家要求的不超过5%的管控目标，对应分值7分，自评得分7分。目前部分专科门诊的次均费用增幅达4.8%，接近管控上限，主要与检查检验、药品费用占比较高有关，下一步将完善门诊费用管控机制，严格落实检查检验结果互认制度，减少不必要的重复检查，同时优先使用基本药物、集采药品，降低门诊患者次均费用增幅。运营效率维度第二类收支结构类6项指标自评结果如下：医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例指标方面，本年度全院医疗服务收入占比为35.2%，高于国家同类三级综合医院中位值33.7%，对应分值10分，自评得分10分。目前医疗服务收入中手术收入、护理收入的占比仍然较低，下一步将优化收入结构，逐步提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，同时规范诊疗行为，减少不合理的药品、耗材、检查检验使用，持续提升医疗服务收入占比。人员支出占业务支出比例指标方面，本年度全院人员支出占业务支出比例为41.3%，高于国家同类三级综合医院中位值39.8%，对应分值9分，自评得分9分。目前一线临床医务人员的薪酬水平仍然偏低，薪酬分配中体现多劳多得、优绩优酬的力度不够，下一步将完善薪酬分配制度，建立以岗位价值、工作业绩、贡献大小为核心的薪酬分配机制，薪酬分配向一线临床科室、高风险岗位、关键岗位倾斜，逐步提升人员支出占比，保障医务人员的合理薪酬待遇。百元医疗收入（不含药品收入）消耗的卫生材料指标方面，本年度全院百元医疗收入消耗卫生材料为18.7元，低于国家同类三级综合医院中位值20.2元，对应分值8分，自评得分8分。目前外科科室的百元医疗收入消耗卫生材料为27.4元，高于全院平均水平，主要与高值耗材的使用量较大有关，下一步将完善高值耗材的管理机制，优先采购集采中选的高值耗材，严格落实高值耗材的使用审批制度，对不合理使用高值耗材的行为进行处罚，降低卫生材料消耗。资产负债率指标方面，本年度全院资产负债率为42.6%，处于国家要求的30%-50%的