新生儿重症监护室目标性超声心动图和床旁心脏超声指南解读2026

新生儿重症监护室目标性超声心动图和床旁心脏超声指南解读2026新生儿目标性超声心动图（targetedneonatalechocardiography，TNE）是利用综合超声心动图评估新生儿心血管生理学和血流动力学的技术

［

1

］

。通过TNE，临床医生可以在新生儿重症监护室中对患儿心脏结构和功能进行详细的检查，协助诊断心血管问题并指导治疗，提高新生儿重症监护室的诊断和治疗精度。TNE最常见的适应证包括对有血流动力学意义的动脉导管未闭（hemodynamicallysignificantpatentductusarteriosus，hsPDA）的判定，急性和慢性肺动脉高压（pulmonaryarterialhypertension，PH）的评估，心室收缩和（或）舒张功能的测定，以及对心包积液和（或）中心静脉导管移位的筛查

［

2

,

3

,

4

］

。新生儿床旁心脏超声（cardiacpoint-of-careultrasound，cPOCUS）是在患儿床旁或急诊情况下进行的简短的即时心脏超声检查技术

［

5

］

。其使用便携式超声设备，由临床医生以临床问题为导向，直接在患儿床旁进行检查，指导临床诊断、治疗及操作。但cPOCUS在新生儿科的定义尚未明确，并且与TNE有明显的重叠

［

6

］

。cPOCUS评估主要包括导管尖端定位，心包积液的识别，对血流动力学不稳定新生儿进行低血容量或心肌收缩力不足的鉴别

［

7

］

。自2011年美国超声心动图学会（AmericanSocietyofEchocardiography，ASE）发布上一版TNE指南以来，随着新生儿血流动力学团队的正式成立、临床培训项目的开展、以提高临床治疗水平为目的的学科知识的拓展，该领域已经发展成熟。因此，2024年ASE重新召集专家小组更新和修订指南

［

8

］

，并整合学科进展，使其更贴近当代新生儿的实践应用，对cPOCUS提出一系列建议。为了推动国内TNE和cPOCUS的应用与国际接轨，促进国内新生儿重症医学相关人员对TNE和cPOCUS的标准化实施及观念更新，本文对该指南和建议中关于标准TNE和cPOCUS的评估步骤，以及临床指征这部分内容进行总结和解读。一、TNE的临床实践应用（一）标准TNE的测量内容该指南和建议对TNE的具体测量指标和内容给出了详细的说明。1.左室收缩功能评估：指南和建议推荐左室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）应使用面积-长度法/横断椭球法或辛普森双平面法。目前常用3种方法测量LVEF，主要基于左心室不同的几何形态假设，分别为横断椭球法

［

9

］

、辛普森双平面法，以及用M型超声心动图测量。其中用M型超声心动图测量临床操作最便捷，但该方法为二维线性测量，假设不够准确，无法全面捕捉心脏的三维运动情况，目前已不推荐，尤其是存在局部室壁运动异常的患儿

［

10

］

。另外，对于过渡期新生儿，右心室压力升高，导致室间隔位置改变，此时这些基于左心室几何形态假设的测量方法不适用，临床可使用左心输出量（leftventricularoutput，LVO）、二尖瓣环收缩期位移（mitralannularplanesystolicexcursion，MAPSE）、心肌做功指数（Teiindex）等参数替代。正常LVEF范围是55%~70%

［

11

,

12

］

。2.左室舒张功能和左房负荷：指南和建议推荐标准测量应包括二尖瓣血流［E/A比值，等容舒张时间（isovolumetricrelaxationtime，IVRT）］和左心房大小的测量，可以考虑测量肺静脉流速。脉冲波多普勒测量可以提供左心房和左心室之间相对压差及左心充盈情况的信息。二尖瓣血流速度E峰是由心房心室间压力梯度决定的。IVRT也由房室间压力梯度决定，其表示舒张期左心房内压升高、左心室内压下降，心房内压大于心室内压，从而打开二尖瓣并启动心室充盈所需的相对时间。当二尖瓣E峰速度明显升高或二尖瓣E/A>1时，需考虑左心房容量负荷或者压力负荷增加，例如存在hsPDA

［

5

］

。左心房大小可以反映左心房的容量负荷以及压力负荷，当存在hsPDA、容量负荷增加或舒张功能障碍时，左心室舒张末压增高所致压力负荷增加，均可引起左心房增大。当PH和低肺血容量时，肺静脉的S峰值速度可能较低，当存在hsPDA时可能出现明显的舒张波（即肺静脉D峰）

［

13

,

14

］

。肺静脉的A峰峰流速及持续时间受左心室舒张末压的影响。肺静脉逆向A峰可能是一种正常现象，但当存在左心室舒张功能障碍时，左心室顺应性下降导致左房收缩时血液回流至肺静脉，导致肺静脉逆向A峰的幅度增加及持续时间延长。临床可以应用舒张期左心房内径/主动脉根部内径比（leftatrial/aortaratio，LA/Ao）评估左心房的大小，也可直接测量左心房体积进行量化比较。3.体循环血流：指南和建议推荐应常规测量LVO。当导管分流有临床意义时，应确定中心动脉（降主动脉）和周围动脉（腹腔干、肠系膜上动脉、大脑中动脉）的舒张期血流方向。在没有分流的情况下，LVO可作为体循环血流量（systemicbloodflow，SBF）的估计值。而存在hsPDA的情况下，LVO不再是SBF的可靠估计值，可能需要替代测量，例如右心室输出量（rightventricularoutput，RVO）可以在没有明显心房间或心室间分流的情况下，即使存在hsPDA也能正确评估SBF

［

15

,

16

］

。降主动脉舒张期逆向血流是hsPDA的最佳预测指标，而传统标志物动脉导管直径与LA/Ao相对逊色

［

17

］

。其次，腹腔干、肠系膜上动脉、大脑中动脉的舒张期逆向血流也与hsPDA有关。LVO的正常值为150~300ml/（kg·min）。4.右心室收缩功能：指南和建议推荐客观测量右心室收缩功能，包括三尖瓣环收缩期位移（tricuspidannularplanesystolicexcursion，TAPSE）、右心室面积变化率（fractionalareachange，FAC）和RVO。应用目测法主观定性评估右心收缩功能虽然常用，但对于轻度和中度异常，敏感性有限，因此不推荐

［

18

］

。由于右心室形态不规则，二维超声无法测量心室体积，因此使用TAPSE、FAC替代评估右室射血分数。其中TAPSE是一种反映右心室纵向收缩功能的测量指标，足月儿正常值>8mm

［

6

］

，早产儿随着胎龄增加而增加，胎龄26周约为4.4mm

［

19

］

。TAPSE也能预测PH、新生儿缺氧缺血性脑病等疾病的不良预后

［

20

,

21

］

。FAC可以聚焦右心室的心尖四腔或三腔心切面测量，正常值≥0.35

［

22

,

23

］

。测量RVO时需要常规测量肺动脉分支，分辨是否存在肺动脉分支狭窄等影响因素。RVO的正常值为150~300ml/（kg·min）。5.肺循环血流动力学：指南和建议推荐测量包括三尖瓣反流（tricuspidregurgitation，TR）和（或）肺动脉瓣反流（pulmonaryregurgitation，PR）的连续多普勒频谱波及收缩期偏心指数（eccentricityindex，EI），并通过测量肺动脉多普勒波形计算肺血管阻力（pulmonaryvascularresistance，PVR）指数评估切迹。肺动脉压力半定量测量可以基于修正的伯努利方程，利用TR或PR的峰流速进行估计。然而并不是没有TR或PR就提示肺动脉压力正常，因为仅有约70%的足月新生儿有一些可识别的TR，且只有20%~30%是可测量的

［

24

］

。此外，右心收缩功能障碍时，根据TR预估的右心室收缩压是偏低的。EI可以半定量预估右心室的压力负荷。由于正常左心室横截面假设为圆形，因此EI等于1，其正常值≤1.3。相对于目测主观评估，EI可以更为客观的进行评估，特别是对于轻度或中度异常的患儿

［

18

］

。PVR指数评估可能是确定肺动脉压力升高是否与肺血管疾病有关的辅助手段

［

7

］

。而肺动脉加速时间（pulmonaryarteryaccelerationtime，PAAT）与右心室射血时间（rightventricularejectiontime，RVET）是间接反映肺血管阻力的参数，RVET/PAAT>4提示肺血管阻力增高

［

25

］

。6.心内/心外分流（主要针对动脉导管水平和心房水平）：指南和建议推荐应包括是否有血液分流及分流方向的评估，对PDA的评估应包括左房容量负荷和SBF的测量。测量动脉导管直径一般选择胸骨上/胸骨旁高位切面，将肺动脉端最狭窄处作为导管直径。新生儿接受机械通气时胸骨旁高位切面可能无法提供最佳质量的图像，可以选择低位胸骨旁切面。频谱测量动脉导管右向左分流时间≥60%时考虑肺动脉压力高于体循环压力

［

26

］

。肺动脉分支舒张期流速也能间接反映动脉导管分流

［

17

］

，一般首选左肺动脉，因其更容易与取样线对齐。肺动脉分支舒张流速正常值<0.3m/s。心房分流在新生儿期很常见，评估其大小与分流一般选择在剑突下切面获取图像。心房间分流主要反映心房与心室的顺应性，一般不单独用于评估肺动脉压力与体循环压力的关系

［

27

］

。7.其他要点：指南和建议推荐标准的TNE评估应包括对中心导管位置的评估，及时发现和识别心包积液、血栓和（或）赘生物。TNE对中心导管的评估包括脐静脉置管（umbilicalvenouscatheter，UVC）和经外周中心静脉置管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）。其中，TNE对上肢PICC定位序惯评估的流程包括：（1）评估心内放置：从多个平面扫查右心室和右心房，如果未发现导管，则进入下一步；（2）评估上腔静脉（superiorvenacava，SVC）放置：从改良胸骨旁长轴切面，扫查SVC内是否存在导管，如果未发现导管，则进入下一步；（3）从胸骨旁高位切面，扫查锁骨下静脉和无名静脉是否有导管存在。在扫查定位过程中，注射少量生理盐水（并从导管尖端处显示生理盐水）是确定导管尖端位置的最可靠方法。另外，在临床日常维护中，需对导管相关并发症保持警惕

［

28

］

，因为血栓和心包填塞可能导致病情突然恶化，出现心源性休克或肺栓塞等威胁患儿生命的情况。心室收缩期右心房塌陷提示心房充盈减少，是超声心动图心包填塞的最早指标

［

29

］

。（二）cPOCUS评估指南和建议推荐新生儿科医生进行的cPOCUS评估包括评估中心导管尖端位置，识别心包或胸腔积液，目测法评价下腔静脉塌陷情况作为低血容量的参考，以及对心肌收缩性能进行主观评价。如果cPOCUS评估是该患儿的首次心脏评估，需要及时进行TNE评估或完整的专科心脏超声评估。2007年Kluckow等

［

30

］

首次提出“功能性超声心动图”这一概念，用于描述新生儿医生实施的cPOCUS检查，以区别于传统床旁超声。近十余年间，多个类似概念被用于描述此超声技术。2011年ASE提出TNE概念

［

1

］

，并于2022年发布儿童cPOUCS指南

［

31

］

，定义cPOCUS为非心脏科临床医生应用超声技术评估心脏结构大小、收缩功能和（或）生理状况的超声检查，是基于临床特定问题的简短、有限的心血管影像学评估。新生儿重症监护室进行cPOCUS检查的主要指征包括：（1）中心导管尖端定位。（2）体内异常积液的鉴别：①突然起病的休克；②协助处理出生时水肿的新生儿。（3）疑似低血容量状态。（4）疑似灌注不足：①低血压；②乳酸酸中毒；③代谢性酸中毒。指南和建议对cPOCUS评估范围进行了明确限定，提出不推荐将PDA的血流动力学评估、急性或慢性PH评估，以及心功能的定量评估作为cPOCUS的指征，并认为标准的床旁超声评估需要涉及多个器官系统，且对心脏的评估相对有限，因此对心脏检查的培训要求较标准TNE相对简单。另外，近年多个国际组织制订了有关床旁超声的指南，其中2020年欧洲儿科和新生儿危重病医学会床旁超声协作组制订的危重患儿床旁超声指南

［

6

］

，以及2022年美国儿科学会发布的关于新生儿使用床旁超声的技术指导报告

［

32

］

，也均包含了cPOCUS相关内容。因此，本文就最近欧洲儿科和新生儿危重病医学会、美国儿科学会及ASE

［

8

］

分别制订的指南的cPOCUS与TNE评估内容进行比较，见

表1

。

二、TNE影像学的应用（一）基于疾病的筛查1.早产儿PDA：指南和建议推荐，对所有临床怀疑PDA或胎龄<28周的新生儿，首次TNE应充分全面地描述PDA的血流动力学意义，并排除严重先天性心脏病（congenitalheartdisease，CHD），尤其是导管依赖性CHD。TNE随访主要用于评估PDA自发性闭合或治疗效果。怀疑有其他心血管畸形的患儿应及时进行专科心脏评估，必要时及时转诊。该指南和建议中，对于所有临床表现为肺循环过载（氧合或通气障碍）和（或）全身灌注不足（导管后低血压、代谢性酸中毒）特征的早产儿均应及时进行超声心动图评估是否存在hsPDA。此外，由于临床症状不典型，对于胎龄<28周的超早产儿应在出生后72h内早期进行超声心动图筛查。确定PDA是否存在血流动力学异常主要基于超声心动图多参数联合评估

［

33

］

，包括导管直径、导管血流模式、肺循环过载（包括肺静脉舒张波Vmax、LA/Ao、LVO或LVO/RVO、E/A、IVRT、LVEDD）和全身灌注不足（包括降主动脉、腹腔动脉和大脑中动脉舒张期血流中断、逆向）。2.BPD相关性PH：指南和建议推荐对需要持续呼吸支持和（或）长期需氧的早产儿进行TNE评估，检查是否有PH并排除CHD。胎龄<29周早产儿应在生后8周或校正胎龄36周（以先到时间为准）进行TNE筛查，判断是否存在BPD相关性PH。TNE可以评估治疗对肺动脉压力、右室功能、心房水平和PDA分流方向的影响，并除外肺静脉狭窄。BPD相关性PH与早产儿死亡率增加相关

［

34

］

，因此对BPD相关性PH的及时识别和诊断对于早产儿的管理至关重要

［

35

］

。该指南和建议中，对于所有呼吸机支持超过1周的早产儿以及胎龄<29周的早产儿在生后8周或校正胎龄36周时均应考虑进行BPD相关性PH的筛查。TNE可用于指导治疗的启动，评估治疗效果，并最终指导治疗的停止。PAAT和PVR指数是经过验证并可重复测量的PH指标，可用于判断是否存在PH。主观目测评估右心室功能非常不可靠，应尽量避免。3.缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalo-pathy，HIE）患儿：指南和建议推荐对于HIE合并血流动力学不稳定和（或）氧合衰竭的患儿应尽快进行TNE检查，以评估肺动脉压力、心肌功能和心输出量。血流动力学稳定的中重度HIE患儿会从亚临床损伤的评估中获益，有助于判断预后。生后前3~4d内脑血流紊乱可能与神经系统不良预后有关

［

20

，

36

,

37

］

。HIE患儿的心血管系统损伤除一部分缺氧缺血所致的原发性损伤外，左心室也可能因前负荷受损、心室间相互依赖（由于共享肌纤维引起的二次影响），或通过心室间相互作用（右心室压力负荷及容量负荷对左心室顺应性、充盈和大小的影响）而受到损害。亚低温治疗导致外周血管收缩，可能会掩盖微循环灌注不足。传统全身灌注标志物（如乳酸升高、尿量减少）的可靠性差，而TNE能全面地评估患儿血流动力学状态，并对不稳定患儿进行反复评估，指导治疗和评价治疗效果。4.胎胎输血综合征（twin-to-twintransfusionsyndrome，TTTS）：指南和建议推荐，患有TTTS的患儿，无论产前是否接受激光冷凝治疗，生后均应接受标准的TNE评估，以确定肺循环和体循环的血流动力学状态，评估负荷状态和心肌功能。10%~15%的单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠可能会发生TTTS

［

38

］

。双胎因病理生理改变不同而出现不同的临床表现，供血者因长期低血容量、生长受限、肾低灌注导致全身动脉血管重构，血管顺应性下降

［

39

］

；而受血者因长期液体过载、水肿、后负荷增加导致房室瓣关闭不全、舒张功能障碍和肺动脉狭窄/闭锁等

［

40

］

。TTTS所致的心肌、瓣膜、血管等重构或结构改变是持续进展的，即使宫内进行干预治疗，生后仍可能进一步恶化。因此，建议生后对TTTS患儿心脏进行详细的结构、功能和形态学评估，同时将结果与临床病程、指导治疗和监测治疗相关联，并进行长期随访。该指南和建议指出，对于TTTS患儿，特别是受血者，应密切关注心脏大小、形态及瓣膜，尤其关注右心室及肺动脉瓣。（二）基于临床表现的筛查1.新生儿低血压：指南和建议推荐TNE检查能为病因推断提供信息，并为低血压或疑似低心排状态的新生儿提供指导。对于所有出现脓毒症样症状的新生儿，均应考虑使用TNE，特别是在母亲产前疑诊病毒感染的情况下。这些患儿应连续监测心肌病变、心律失常和潜在的循环衰竭。以往常使用平均血压评估是否存在低血压状态，这也是评估末梢循环的临床指标之一。然而，血压与血流灌注状态有时是不对等的，存在一定的局限性。因此临床中对于任何出现低血压和低心排血量状态的新生儿（特别是过渡期早产儿），均应考虑进行标准的TNE筛查，了解潜在的生理特征并识别形态结构异常。该指南和建议中，TNE筛查需包括左右心室收缩功能、前负荷和后负荷、心内/心外分流、左右心室形态的评估，除外CHD，并强调对于危重新生儿需要测量LVO，以利于对血压的解释。另外，hsPDA也可以引起过渡性全身低血压，因此筛查时也需要着重扫查PDA血流动力学特征

［

41

］

。2.